神经肌肉接头疾病与肌肉疾病

神经-肌肉接头疾病与肌肉疾病2021/5/71第一节概述神经肌肉疾病包括：

神经肌肉接头传递障碍前膜：类重症肌无力间隙：有机磷中毒后膜：重症肌无力

肌源性疾病周期性瘫痪线粒体肌病肌营养不良

2021/5/72神经－肌肉接头（NMJ）疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病。支配骨骼肌运动的电冲动由中枢到达运动神经末梢，必须通过NMJ或突触间的化学传递才能引起骨骼肌有效收缩而完成自主运动。肌肉疾病是指骨骼肌本身病变引起的疾病。2021/5/73突触结构⑴突触前膜（神经末梢）：前膜内的囊泡含有乙酰胆碱（Ach)。

⑵突触间隙：含乙酰胆碱酯酶⑶突触后膜（肌膜）：乙酰胆碱受体。2021/5/74第二节重症肌无力

(myastheniagravis,MG)重症肌无力(MG):是由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与、体液介导的自身免疫性疾病，病变主要累及神经、肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体。临床特征：为受累骨骼肌病态疲劳，并具有在活动后加重，休息和服用抗胆碱酯酶药物后症状减轻和缓解及晨轻暮重等特点。2021/5/75【病因及发病机制】本病发生的原因多数认为与胸腺的慢性病毒感染有关。遗传为内因，感染可能为主要的外因。MG患者血清中检到抗体AchR-ab。MG患者中，胸腺几乎都有异常，10％－20％合并胸腺瘤。胸腺的B细胞产生抗体。在胸腺中发现由于长期慢病毒感染可使其上皮细胞变成具有新的抗原决定簇的“肌样细胞”，与骨骼肌上的AchR有交叉抗原性。2021/5/76【病理】肌纤维凝固、坏死、肿胀，肌纤维和小血管周围淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”.神经—肌肉接头处的病理改变明显，突触后膜皱褶丧失或减少，突触间隙加宽.在残余的突触皱摺中，用免疫化学方法可证实有抗体和免疫复合物存在.10－20％合并胸腺瘤，70％胸腺肥大.2021/5/77【临床表现】1、发病年龄性别：女性多于男性，约为

3:2，14岁以前发病占20％，成人发病有两个高峰：20－40岁以女性多见，40－60岁以男性多见，多伴有胸腺瘤。2、诱因：感染、手术、精神创伤、全身性疾病、过度疲劳、妊娠、分娩等，可诱发重症肌无力危象。2021/5/783、主要表现：骨骼肌的病态疲劳，症状的波动性，休息后减轻，活动后加重，晨轻暮重。整个病程常常也有波动。疾病早期常可自发缓解，晚期的运动障碍比较严重，休息后也不能完全恢复。2021/5/794、最常受累的肌群为眼外肌，表现为眼睑下垂、复视、眼球活动障碍。

面肌受累出现表情障碍、皱纹减少、闭眼示齿均无力。

咀嚼肌及咽喉肌受累，表现咀嚼和吞咽困难、进食呛咳、言语含糊不清、声音嘶哑或带鼻音。

四肢肌群尤其近端肌群受累明显，表现抬臂、梳头、上楼困难，腱反射、感觉正常。

颈肌受累出现屈颈抬头无力。2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:37PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7115、重症肌无力危象:患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能称为危象。危象是MG死亡的常见原因。肺部感染或手术可诱发危象。

肌无力危象分为三类：胆碱能危象反拗性危象2021/5/7121）肌无力危象（myastheniccrisis)占95%，为疾病发展的表现。静脉注射腾喜龙2mg或新斯的明0.5－1mg肌无力症状有短暂和明显的好转。2）胆碱能危象(cholinergiccrisis)占4%，为抗胆碱酯酶药物过量，使终板膜电位发生长期去极化，阻断神经－肌肉传导。除表现肌无力症状外，尚有胆碱能中毒症状，表现为瞳孔缩小、出汗、唾液增多、肌束颤动等。腾喜龙或新斯的明试验无改变或加重。2021/5/7133)反拗危象(brittlecrisis)：占1%，在服用抗胆碱酯酶药物期间由于胸腺手术后、感染、电解质紊乱或其它不明原因所引起，药物剂量未变，但突然失效。检查无胆碱能副作用征象，腾喜龙或新斯的明试验无变化。可能与AchR的敏感性降低有关。2021/5/714【临床分型】按改良Osserman氏分型法分为：Ⅰ型（眼肌型）：单纯眼外肌受累。预后好。ⅡA（轻度全身型）：常有眼外肌受累、逐渐波及四肢肌肉，无咀嚼、吞咽及讲话困难，生活能自理。预后一般较好，对药物治疗有效。ⅡB（中度全身型）：四肢肌群中度受累，眼外肌受累，有咀嚼，吞咽及构音困难，生活自理有一定的困难，对药物治疗欠佳。2021/5/715Ⅲ型（急性重症型）：急性起病，进展快，多于起病数周内出现球麻痹、呼吸麻痹和肌无力危象，死亡率高。Ⅳ型（迟发重症型）：多在起病半年至两年内逐渐由ⅡA、ⅡB型发展到球麻痹和呼吸麻痹。症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，预后差。Ⅴ型（肌萎缩型）：指重症肌无力病人于起病后半年，出现肌萎缩。

2021/5/716MG其他分型1、新生儿MG：此因患者母体的AchRab经胎盘输入婴儿所致。所生的婴儿约10％有暂时全身软弱、哭声微弱、吸吮无力、上睑下垂、严重者有呼吸困难。经救治后，皆在一周后三个月内随血液中抗体消失而痊愈。2、先天性MG：多累积男孩，有家族史。3、药源性MG：青霉胺可引起。2021/5/717【实验室检查】1、肌电图检查（1）重复神经电刺激：对四肢肌肉的支配神经应用低频或高频刺激，都能使动作电位幅度很快地降低10％以上（低频刺激）或30％以上（高频刺激）者为阳性。应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现假阴性。（2）单纤维肌电图：是用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖（Jitter)”研究神经－肌肉接头的功能。重症肌无力的病人颤抖增宽，严重时出现阻滞，是当前诊断重症肌无力最为敏感的电生理手段。检测的阳性率，全身型约为77％～100％，眼肌型为20％～67％，不仅可作为重症肌无力的诊断，也有助于疗效的判断。2021/5/7182、血液检查：血中AchRab阳性（70－80％），对诊断具有特征性意义，但也有少数病人该抗体检查为阴性。白细胞介素Ⅱ受体（IL－2R）水平明显增高，并可作为疾病活动性标志，尤以ⅡB、Ⅲ、Ⅳ型为著。T细胞增殖与疾病程度成正比。活动期病人血清中补体含量减少，且与临床肌无力的严重度相一致。2021/5/7193、免疫病理学检查：诊断有困难的病人，还可作神经－肌肉接头处活检，可见突触后膜皱折减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。4、胸腺的影像学检查：10－15％有胸腺肿瘤，70％～80％有胸腺增生，应常规作胸部正、侧位照片或加侧位断层提高检出率。纵膈CT阳性率可达90％以上。2021/5/720【诊断】根据临床上好发肌群的无力现象，同时有晨轻暮重、休息后减轻、活动后加重的特点，又没有神经系统其它阳性体征，则可考虑这个诊断。对有疑问的病例，可作下列辅助试验：2021/5/7211、疲劳试验（Jolly试验）：使可疑病变的肌肉反复地收缩，如连续作举臂、眨眼、闭目动作，则肌无力症状不断加重，休息后肌力又恢复者为阳性。2、药物试验：（1）腾喜龙（tensilon)试验：静脉注射腾喜龙2mg,如无特殊反应，则再静注8mg,1分钟内症状好转,持续10分钟后又恢复原状。（2）新斯的明试验：肌肉或皮下注射新斯的明0.5～1mg,30～60分钟内症状减轻或消失。可同时注射阿托品0.5mg以对抗新斯的明的毒蕈碱样反应.2021/5/7223、重复电刺激试验：对四肢肌肉的支配神经应用低频或高频刺激，都能使动作电位幅度降低10％或30%以上者为阳性。约80％MG患者低频刺激时出现阳性反应。应在停用新斯的明17小时以后检查，否则可出现假阴性。4、高滴度AChR-Ab支持MG的诊断。其特异性可达99％，敏感性为88％。2021/5/723【鉴别诊断】Lambert-Eaton综合征：又称肌无力综合征，为一组自身免疫性疾病。约2/3患者伴有癌肿，尤其是小细胞肺癌。其肌无力主要表现在四肢体近端，较少侵犯眼外肌和延髓所支配的肌肉，肌肉活动后也易疲劳，但如继续用力活动数秒，肌力却可获得暂时的改善。高频电刺激时，波幅明显增高。用抗胆碱酯酶药物无效，而切除肿瘤后症状可改善。是由于突触前膜钙通道异常所致。多发性肌炎：有肌痛、肌酶增高眼肌型肌营养不良：新斯的明试验阴性2021/5/724【治疗】

注意避免疲劳，忌用妨碍神经肌肉接头传递功能的药物（氨基糖甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因酰氨、心得安、氯丙嗪、和各种肌肉松驰剂）。1、胸腺切除：对有胸腺增生或胸腺瘤的病人均应考虑胸腺切除。胸腺放射治疗：不适于胸腺切除者2021/5/725

2、药物治疗：1）皮质类固醇：适用于各种MG,通过抑制AchR-Ab生成，抑制自身免疫反应达到治疗的目的。泼尼松60－80mg/d口服，逐渐减量甲泼尼龙冲击疗法1000mg/d静点3～5天，随后地塞米松10～20mg/d静点7～10天，泼尼松60－100mg隔日顿服。注意病情加重，甚至出现危象；注意胃溃疡性出血、库欣综合症、糖尿病、骨质疏松症、股骨头坏死等并发症，注意补钾、补钙。

2021/5/7262）免疫抑制剂：硫唑嘌呤，适用于高血压、糖尿病、消化道溃疡及对大量激素不能耐受的病人。口服每次50－100mg，每日2次.

环磷酰胺，口服每次50mg

，每日2－3次；或200mg

，每周2－3次静脉注射.

环孢素A,口服6mg/(kg﹒d)，12个月为一疗程.2021/5/7273）胆碱酯酶抑制剂：能抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的降解，使释放至突触间隙的乙酰胆碱存活时间延长而发挥作用，肌力获一过性改善。晚期由于AchR严重破坏常可出现耐药性。胆碱酯酶抑制剂有毒蕈碱样M和烟碱样N胆碱系两方面副作用。可用阿托品对抗。溴吡啶斯的明，每次口服60－120mg，每日3－4次，饭前30－40min服用.溴化新斯的明，每次口服15－30mg，每日3－4次，饭前15－30min服用.2021/5/7283、血浆置换疗法：

应用正常人血浆或血浆代用品置换MG病人的血浆，能清除血浆中抗AchR抗体及免疫复合物，起效迅速，但不持久，疗效维持1周～2个月，之后随抗体水平逐渐增高而症状复现，需重复进行。适用于危象和难治型重症肌无力。2021/5/7294、大剂量静脉注射免疫球蛋白

免疫抑制剂和血浆交换疗法的副作用为人们提出需要一种更有效和更安全的治疗。首次报告在1984年，5例均大剂量应用而出现可喜的反应。1991年Durelli等给10例连续五天0.4g/kg.d,病情迅速好转，治疗后的实验结论：外源性IgG使AchRab的结合功能发生紊乱，并非由于AchRab滴度下降。2021/5/7305、危象的急救

重症肌无力危象，是指重症肌无力患者本身病情加重或治疗不当引起吞咽和呼吸肌的进行性无力，以至不能排出分泌物和维持足够的换气功能的严重呼吸困难状态，是临床上最紧急的状态，往往需要气管切开应用人工呼吸机辅助呼吸。并根据不同的危象采取相应的措施。2021/5/731（1）肌无力危象：一旦确诊即给新斯的明1mg每隔半小时注射0.5mg,好转后逐渐改口服适当剂量。肌无力危象多因感染诱发或呼吸困难时气管分泌物潴留合并肺部感染。（2）胆碱能性危象：静脉注射阿托品1～2mg,根据病情可每小时重复一次，直至出现轻度阿托品化现象时，再根据腾喜龙试验的反应，开始给新斯的明，并谨慎地调整剂量。2021/5/732（3）反拗性危象：

应停用有关药物，给予人工呼吸和静脉补液.注意稳定生命体征，保持电解质平衡.2～3天后，重新确立抗胆碱酯酶药物用量.2021/5/733

第三节周期性瘫痪周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌驰缓性瘫痪为主要临床表现的一组遗传性疾病。按发作时血清钾的水平可将本病分为低钾型、高钾型和正常钾型周期性瘫痪三种类型。国内以散发性低钾型周期性瘫痪最常见。本节重点介绍。由甲亢、醛固酮增多症等导致的为继发性。2021/5/734【病因与发病机理】低钾型周期性瘫痪的发作与血清钾浓度有关。发作常在大量碳水化合物摄入、饮酒、过度疲劳后。此时葡萄糖进入肝脏和肌细胞合成糖原，代谢需要带入钾离子，使血钾浓度降低。发病机制：与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内、外的波动有关.在疾病发作期间，病肌对一切电刺激均不起反应，处于瘫痪状态.低钾型周期性瘫痪为常染色体显性遗传。2021/5/735【临床表现】我国以低钾散发多见。20－40岁多发，男>女，饱餐、过劳及酗酒等可作为诱因。多在晨起出现肢体无力，可伴有肌痛。无力以肢体为主