胰岛素的分类及使用技巧2

胰岛素的分类及使用技巧2021/5/71主要内容糖尿病的病理生理特点胰岛素的分类胰岛素的使用技巧

——胰岛素的起始治疗

——胰岛素的强化治疗

——低血糖的预防与处理2021/5/72胰岛素分泌与血糖的关系

3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250BasalinsulinBasalglucoseInsulin(µU/mL)Glucose(mg/dL)TimeofDay2021/5/73餐后高血糖加速细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS2021/5/742型糖尿病发病机理：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素敏感性胰岛素分泌大血管病变

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损

正常糖代谢

2型糖尿病的发生（经瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：LeslieRDG等，于1997年编著的《糖尿病发病的分子机制》一书的第22章，131~156页。）2021/5/752型糖尿病高血糖的治疗流程HbA1cOADs+基础胰岛素治疗或预混胰岛素OAD联合治疗OAD+上调胰岛素剂量OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗7%生活方式干预单种OAD治疗HbA1c达标.胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗2021/5/76胰岛素治疗的适应症经生活方式干预和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者2型糖尿病合并急性并发症、严重的慢性并发症对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗2021/5/77种类起效时间达峰时间持续时间餐时胰岛素短效0.5-1h2-3h6-8h超短效15-30min30-90min4-6h基础胰岛素中效(NPH)2-4h6-10h14-18h

长效(来得时)2－4h

无峰值24h胰岛素的分类

2021/5/78人胰岛素通用名商品名类别成份公司普通胰岛素诺和灵R短效正规胰岛素诺和优泌林R礼来甘舒霖R通化东宝中性鱼精蛋白锌胰岛素（或：低精蛋白锌胰岛素；NPH）诺和灵N中效NPH诺和优泌林N礼来甘舒霖N通化东宝中性可溶性人胰岛素－低精蛋白锌人胰岛素诺和灵30R诺和灵50R预混70%NPH+30%正规胰岛素50%NPH+50%正规胰岛素诺和优泌林70/3070%NPH+30%正规胰岛素礼来甘舒霖30R甘舒霖50R70%NPH+30%正规胰岛素50%NPH+50%正规胰岛素通化东宝胰岛素的分类2021/5/79人胰岛素类似物通用名商品名类别成份公司赖脯胰岛素优泌乐速效赖脯胰岛素礼来门冬胰岛素诺和锐门冬胰岛素诺和甘精胰岛素来得时长效甘精胰岛素赛诺菲长秀霖甘李双时相门冬胰岛素诺和锐30预混70%精蛋白门冬胰岛素+30%可溶性门冬胰岛素诺和精蛋白锌重组赖脯胰岛素混和注射液优泌乐75/25优泌乐50/5075%精蛋白锌赖脯胰岛素+25%赖脯胰岛素50%精蛋白锌赖脯胰岛素+50%赖脯胰岛素礼来胰岛素的分类

2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:34PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711人胰岛素和人胰岛素类似物的区别临床试验证明：胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素。2021/5/712胰岛素的使用技巧---胰岛素的起始治疗2021/5/713胰岛素的起始治疗适用人群T1DM患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需要终生胰岛素替代治疗维持生命。与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，把胰岛素作为一线治疗药物。T2DM患者经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍>7.0%时，就可考虑启动胰岛素治疗。在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无明显诱因的体重下降是，应该尽早使用胰岛素治疗。2021/5/714胰岛素起始治疗-基础胰岛素

BL S

HS B

NPH

夜间MEALS口服药早中晚2021/5/715胰岛素起始治疗-基础胰岛素夜间

BL S HS B

MEALS甘精胰岛素口服药早中晚2021/5/716胰岛素起始治疗-基础胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素★一般睡前注射中效或长效胰岛素，起始剂量为0.2U/kg体重。根据患者FPG调整胰岛素用量，通常3-5天调整一次，每次调1-4个单位直至FPG达标。★FPG↓满意后，联合口服降糖药，改善餐后血糖。★仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂。2021/5/717空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性

空腹血糖可以预测餐后血糖的升幅 降低空腹高血糖－有效降低整体24小时血糖谱

A1C越高，空腹血糖占整体血糖的比重越大

空腹血糖是推动治疗达标A1C<7%的核心

空腹血糖正常化是个体化治疗的先决条件2021/5/718RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.GallowayJAetal,HormMetabRes.1994,26(12):591-8PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.SkylerJSetal.Mosby1998:108-116时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖(mg/dL)2型糖尿病患者（未治疗）正常进餐进餐进餐20151050血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”2型糖尿病患者（来得时治疗后）降低空腹血糖－有效降低24小时整体血糖即使餐后血糖相对于基础血糖的升高值不变，但其绝对值随着基础血糖的下降而下降。来得时降低空腹血糖,进而降餐后血糖空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性2021/5/719黎明现象和苏木杰现象空腹高血糖的原因2021/5/720降低空腹血糖的措施避免低血糖反应，增加夜间药物的作用，

减少晚餐中过多的脂肪摄入基础胰岛素是很好的选择。理想的基础胰岛素具有以下特点：平稳、无峰值，持续作用24h能模拟生理性基础胰岛素分泌有效控制空腹血糖，低血糖风险少2021/5/721联合胰岛素治疗--2型糖尿病治疗指南继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2units/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(个体化)2021/5/722来得时®（甘精胰岛素）的分子结构1.Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A链B链115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B链的C端加了两个精氨酸因此称为“甘精胰岛素”第一个真正的基础胰岛素2021/5/723来得时独特分子结构的意义分子结构的改变使来得时的等电点趋向中性。在微酸的环境成溶液状态－澄清溶液在Ph中性环境形成细微颗粒，颗粒缓慢溶解、释放分子结构的改变增加了胰岛素六聚体的稳定性，六聚体分解为二聚体和单体的时间延长.注射一次能真正作用24小时2021/5/724来得时缓慢释放的机制澄清溶液(pH4.0)注射入皮下皮下(pH7.4)注射后形成细微颗粒析出

细微颗粒缓慢溶解、释放六聚体缓慢逐渐分解为单体

作用时间持久达24小时ClearSolutionpH4pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M2021/5/725更好的模拟生理基础胰岛素分泌，真正作用24小时，平稳无峰的基础胰岛素类似物MauroLepore,etal.Diabetes.2000;49:2142-2148.FrancescaPorcellati,etal.DiabetesCare.2007;30:2447-2452.在20名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲交叉研究，通过24小时正葡萄糖钳夹试验，比较甘精胰岛素或NPH的PK/PD来得时®更符合指南推荐的理想基础胰岛素在24名1型糖尿病患者中进行的随机、双盲、交叉研究，患者分别接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗两周后，进行24小时正葡萄糖钳夹试验比较两者的PK/PD。2021/5/726来得时®的适应症适应症

需要胰岛素治疗的糖尿病（包括1型和2型）使用方案推荐1型糖尿病来得时®与餐时胰岛素合用2型糖尿病单用来得时®来得时®与口服药物合用来得时®与餐时胰岛素合用2021/5/727Lantus®(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.来得时®简单的起始方案原先口服降糖药原先NPHQd原先NPHBid预混胰岛素起始剂量10IU或0.2IU/kg起始剂量同原先使用NPH起始剂量为原NPH总量的70%-80%按其中NPH剂量及注射次数计算2021/5/728来得时®简单的剂量调整方案

（123方案）起始剂量3天＋2U3天3天3天3天＋2U＋2U＋2U＋2UA1C<7%首先锁定空腹血糖目标：FBG<100mg/dl（5.6mmol/L）Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001FBG到100mg/dl（5.6mmol/L）

每次增加2个单位每3天一次如果连续3天FBG>100mg/dl,剂量增加2U时间剂量(U/天)*如果连续3天FBG>180mg/dl,剂量增加4U2021/5/729胰岛素起始治疗-预混胰岛素(1)早中晚夜间

BL SHS B

MEALS30R30R30R:优泌林70/30,诺和灵30R2021/5/730胰岛素起始治疗-预混胰岛素(2)

BL

SHS B

MEALS早中晚夜间类似物混合剂型类似物混合剂型类似物混合剂型:优泌乐25,诺和锐302021/5/731020406061014182226hrs胰岛素剂量和进餐时间38U10U生理性胰岛素分泌Insulinconc.(mU/L)NPHbasalTotalpremixinsulin复杂、不符合生理模式的治疗方案！餐后高血糖两餐间低血糖预混胰岛素作用曲线‘夜间低血糖’2021/5/732胰岛素的补充治疗-预混胰岛素

使用方法

►起始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个单位，直至血糖达标。►1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射。2021/5/733胰岛素的使用技巧---胰岛素的强化治疗2021/5/734胰岛素的强化治疗多次皮下注射

基础+餐时胰岛素

每日三次预混胰岛素类似物持续皮下输注（CSII）

胰岛素泵2021/5/735胰岛素的强化治疗适用人群1.多次皮下注射：适用于在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖的患者。2.CSII：1型糖尿病；计划受孕或已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。2021/5/736胰岛素的强化治疗-每日多次（1）早中晚夜间RNPHRR

BL SHS B

MEALSR:优泌林R,诺和灵R;NPH:优泌林NPH诺和灵N2021/5/737胰岛素的强化治疗-每日多次（2）早中晚夜间超短中效超短超短

BL SHSB

MEALS中效超短:优泌乐,诺和锐；中效:优泌林NPH，诺和灵N2021/5/738胰岛素的强化治疗-每日多次（3）早中晚夜间超短甘精胰岛素超短超短

BL S HSB

MEALS超短:优泌乐,诺和锐2021/5/739胰岛素的强化治疗-CSII

持续皮下胰岛素输注基础给药PancreasDelivery餐前峰值2021/5/740胰岛素强化治疗注意点如果存在胰岛素抵抗如何处理？

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