医疗事故与医疗损害责任课件

医疗事故与医疗损害责任

学

习

与

理

解2021/5/71Ⅰ.医疗事故处理条例2021/5/72一、医疗事故处理条例的立法宗旨

1、正确处理医疗事故；2、保护双方合法权益；3、维护医疗秩序，保障医疗安全；4、促进医学科学的发展。依法行医，规范行医2021/5/73

要点：

1.医疗事故重在预防（防范、预案、减害、报告）；2.扩大医疗事故内容；3.将行政处理与专业技术鉴定严格区分开来；4.明确医疗事故赔偿民事责任争议的三种解决途径；5.按民法精神确定赔偿具体事宜；

6.加大医疗机构及医务人员的责任；7.赋予患者更多的权利。2021/5/74二、医疗事故的基本概念及其分类（一）医疗事故的概念及构成要件

医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。2021/5/75

医疗事故的构成要件1、主体：医务人员、医疗机构，且发生在规定的诊疗护理等医疗过程中；2、行为有违法性；

3、主观上必须有过失

(过错)；4、有法定的不良后果，造成患者人身损害；

5、违法过失行为与法定不良后果之间有因果关系。2021/5/76医疗过失

医疗过失是医疗机构及医务人员未尽必要诊疗注意义务的疏忽和懈怠。（未尽诊疗义务是违法，就是过错）①疏忽大意过失：指医护人员应当预见而且可以预见到自己的行为可能造成对病人的危害结果，因为疏忽大意而未能预见；或应当能做到有效防范而疏忽大意未能做到，致使危害发生。应当预见是指医护人员按其职称和岗位要求有责任预见、能够预见。2021/5/77

②

过于自信过失：指医护人员已经预见到自己的行为可能给病人带来危害结果，但轻信借助于自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致判断上和行为上的失误，致使对病人造成损害后果发生。

③

医疗技术过失：是根据医护人员的职称和从业经历、限于能力和经验不及、未能预见或避免损害后果的发生而导致的失误。

2021/5/78（二）医疗事故的分级

《条例》在此做了两个大的调整。

一是取消了医疗责任事故与医疗技术事故的分类（问题）。二是在分级上从三级分为四级，医疗事故的范围扩大，内涵增加。

医疗事故的分级主要是为了解决病人因人身等侵害的经济赔偿和作为事故责任人应承担的责任大小的依据。

2021/5/79

一级医疗事故：（甲等、乙等）指造成患者死亡、重度残疾；二级医疗事故：（甲、乙、丙、丁等）指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；三级医疗事故：（甲、乙、丙、丁、戊等）指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍；四级医疗事故：造成患者明显人身伤害的其他后果的医疗事故。

（医疗事故的一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。）2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:53:14PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

《医疗事故处理条例》配套文件：

1.

医疗事故分级标准；2.医疗事故技术鉴定暂行办法；3.医疗机构病历管理规定；4.重大医疗过失行为和事故的上报程序；

5.病历的书写规范；

2021/5/712三、医疗事故的预防与处置

1、强化法律与道德的教育、培训等。2、设置医疗服务质量监控部门或配备

专职人员。3、重点抓好医疗文书及相关资料的规

范化管理。4、医疗事故发生后的控制预防

2021/5/713

医疗文书的规范化管理

a.规范书写病历（12字原则）。病历书写资格。b.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。c.重急危患者的病历须在抢救结束后

6小时内据实补记，并加以注明。d.病人有权索取、复印复制病历资料。e.应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，但应避免对患者的不利后果。客观、真实、准确全面、及时、规范2021/5/714

关于病历的涂改：

涂改指医疗机构、医务人员或病人在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性、违背客观事实所进行的涂沫、修改，目的是为逃避责任或谋取不正当利益。

病历涂改部分往往是医疗事故处理和技术鉴定中医患双方争论的焦点，对责任判断意义重大。涂改的病历往往失去证据的证明作用。

要与正常的病历修改严格区分。事故发生后不得修改病历。病历修改要求2021/5/715

病历完成时限：门诊病历即时完成；住院病历24小时内完

成；首次病程录和术后首次病程录要及时记录；急救病历。

急救病人要重点记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历。这是判断责任的重要依据。

病历复制：①客观性病历资料，患者可以复印；②主观性病历资料不复印（？）。两者均是医疗事故鉴定和处理的重要证据。

2021/5/716

病历复印的资格条件：

资格：1.患者本人或其代理人；2.死亡患者近亲属或代理人；3.保险机构。

证明材料：①申请人及各关系人的有效身份证；②申请人及各代理关系的法定证明；③患者死亡证明；④各保险合同复印件、本人或者其代理人同意

的法定证明文件。2021/5/717

医疗事故的报告与控制a.严格及时的报告制度。

重大医疗过失：①导

致患者死亡或可能为二级医疗事故：②导致三人以上

人身损害的。12小时内上报。b.努力减轻和避免对患者的身体健康的伤害，防

止损害的扩大。c.发生医疗事故时，医患双方对相关资料、实物

的封存、启封。

d.对不能确定死亡原因或对死因有异议的，要在

死后48小时内尸检。说明告知的义务；非口头。

拒绝、拖延一方要承担责任。2021/5/718四、医疗事故的技术鉴定

（医疗鉴定）

1、鉴定机构及受理组织A、由医学会负责组织鉴定。B、从三级鉴定制改为两次鉴定制。首次鉴定由市级医学会负责组织；再次鉴定是由省级医学会组织。取消了县级鉴定和省级终极鉴定的概念。

如疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的可由中华医学会组织技术鉴定工作。C、医学会受理。2021/5/719

2、鉴定专家与专家库A、相应专业技术高级职称职务3年以上。B、法医被明确进入专家库。C、专家库及成员的聘任不受行政区域的限制。D、医患双方对等随机抽取。E、专家鉴定组成员至少由3人组成；主要学科的专家不少于鉴定成员的二分之一。实行合议制。F、回避制度。G、成员不得接受双方当事人的财物和利益。2021/5/720

2010年9月，浙江省高级人民法院公布实施的《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》明确：患者因医疗行为遭受损害提起侵权之诉，将统一定为“医疗损害赔偿纠纷”，统一适用《侵权责任法》确定损害赔偿责任。今后，将统一进行“医疗损害”鉴定，而不再进行“医疗事故”鉴定。浙江取消医疗事故鉴定

统一进行医疗损害鉴定2021/5/7213.医疗过失行为责任程度分为

①完全责任：指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成。②主要责任：指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成。其他因素起次要作用。③次要责任：指医疗事故损害后果主要由其他因素造成。医疗过失行为起次要作用。④

轻微责任：指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成。医疗过失行为起轻微作用。2021/5/722

4、不属于医疗事故的情况

a.抢救重危患者而采取紧急医学措施造成不良后果；b.病情异常或特殊体质而发生医疗意外的；c.现有医技下无法预料、不能防范的不良后果的；d.无过错输血感染造成不良后果的；e.患方原因延误诊疗导致不良后果的；f.因不可抗力造成的不良后果的；g.非法行医造成不良后果的。

2021/5/723五、医疗事故的赔偿

1、医疗事故争议的解决途径

（1）医患双方可以协商解决；

（2）卫生行政调解或裁决；

（3）直接向人民法院提起民事诉讼。2021/5/7242、医疗事故赔偿的参照因素①医疗事故等级；②医疗事故在损害后果中的责任程度

；

③损害后果与患者原有疾病状况的关系。2021/5/725

3、医疗事故赔偿项目和标准

包括：医疗费、院工费、住院伙食补助费；陪所费；残疾生活补助费；残疾用具费；丧葬费；被扶养人生活费；交通费；住宿费；精神损害抚慰金。

精神损害指精神性的人格损害（姓名权、名誉权、隐私权、尊严）；还指由于医疗事故损害（肉体、经济等）造成的精神痛苦。

因医疗事故致死的精神损害赔偿对象应是受害死者的亲属；因医疗事故致残，导致功能障碍的案件，赔偿对象既包括受害患者，也应包括受害者亲属。

2021/5/726

最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》于2004年5月1日起正式实施。￭以医疗侵权为诉因，可按《解释》赔偿；

￭赔偿范围扩大，明确“残疾、死亡赔偿金”；￭赔偿期满，赔偿权利人有再起诉的权利；￭侵权损害赔偿金额大幅度增加：①赔偿年限由10年提高到20年；②以平均生活费而不是最低生活保障费作为被抚养人的生活费标准；③以人均可支配收入而不是平均生活费作为死亡赔偿金。2021/5/727

六、其他

1、举证责任分配

病人的举证责任：

受害人应当就自己受到损害的事实和接受过医疗过程的事实承担举证责任。损害包括病员①生命健康损害；②本人和家属财产损害；③精神损害。接受医疗的事实主要由挂费、交费等诊疗手续来证明。

2021/5/728

医疗机构的举证责任

第一、病员的损害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系。

第二、医疗机构不存在医疗过错（义务）

（1）损害结果属医疗意外。医疗机构无法预料的原因造成的损害后果或无法避免的医疗损害后果。

（2）出现难以预料和避免的并发症

（3）病员和家属不配合治疗。2021/5/7292、与病家协议的签订

医疗机构以事先（后）与病人或病员家属订立的协议书作为免除侵权责任的证据，依法不具有法律效力。

（奉天医院、东方医院）3、调解与和解中的自认

在诉讼中，当事人为达到调解或者和解目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对另一方不利的证据。（如翻悔后重新起诉）

调解或和解中的自认不具有证据效力。2021/5/7304、法律禁止性规定的证据

以侵害他人合法权益或违反法律禁止性规定方法取得的证据，不能作为认定案件事实的依据。①故意违反社会公共利益和社会公德侵他人隐私而侵害他人合法权益。②以窃听等违反法律禁止性规定的方法取得证据。

2021/5/731Ⅱ.医

疗

损

害

责

任

——《侵权责任法》2010年7月1日实施2021/5/732

一、背景与意义

第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

医疗损害责任的归责原则确定为：过错责任原则

(推定过错为补充原则)

。医疗机构有过错才需承担赔偿责任，无过错就无需承担赔偿责任。《侵权责任法》实施后，将成为解决医疗损害责任的统一的法律依据。体现法律的统一和权威。2021/5/733医疗损害责任制度的二元化一是医疗损害责任诉因的双轨制；——医疗事故责任与医疗过错责任二是医疗损害赔偿标准的双轨制；——医疗事故—《条例》—数额低——医疗过错—人身损害—数额高三是医疗损害责任鉴定的双轨制；——医学会—事故鉴定；——司法机构—医疗过错责任鉴定2021/5/734二元化医疗损害责任制度的弊端1、分割完整的医疗损害责任制度，造成受害一方相互之间的矛盾。2、加重医疗机构举证责任，形成防御性医疗，损害全体患者的利益。3、造成审判秩序混乱，损害司法权威。2021/5/735重构我国医疗损害责任制度1、统一医疗损害责任概念2、确定医疗损害责任的基本类型和归责原则3、确定医疗过失的一般标准—违反注意义务。4、确定医疗损害举证责任规则。5、适用统一人身损害赔偿标准。

（上海12/50）6、医疗损害责任鉴定的性质为司法鉴定。2021/5/736二、医疗损害责任类型与举证

医疗技术损害责任

医疗伦理损害责任

医疗产品损害责任（略）

医疗技术损害责任：指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗技术上的高度注意义务，具有违背当时医疗水平的医疗过失，造成患者人身损害的医疗损害责任。2021/5/737医疗技术损害责任

(特征)

以医疗过失为前提;

过失是医疗技术的过失;

过失的认定方式主要是原告证明;

损害事实只包括人身损害事实。医疗技术损害归责原则为过错责任原则。医疗技术损害责任的分担形态是替代责任。2021/5/738医疗伦理损害责任

医疗伦理损害责任：指医疗机构和医务人员违背医疗良知和医疗伦理要求，如违背告知或者保密义务等，具有医疗伦理过失，造成患者人身损害以及其他合法权益损害的医疗损害责任。2021/5/739医疗伦理损害责任的法律特征1、以过失为前提；2、过失是伦理过失；3、医疗伦理过失认定方式是过错推定；4、人身损害以及其他民事权益损害。

类型：违反信息告知、违反患者同意、违反保密义务、违反管理规范的损害责任。2021/5/740关于过失

过失是医疗机构及医务人员未尽必要诊疗注意义务的疏忽和懈怠。

医疗技术过失就是合理的医师未尽诊疗义务。认定以当时医疗水平为准，即国家标准加差别。

医疗伦理过失就是未善尽告知、保密等法定义务，构成医疗过失。2021/5/741三、说明告知义务与知情同意第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

向谁告知？告知什么？2021/5/742告知（说明）义务的标准

患者行使知情同意权所必须掌握的信息是否足以使其作出正当合理的判断为标准。

因此，决定是否向患者说明某一特定医疗风险信息的标准是其对患者决策是否具有实质性影响，即所有潜在影响患者决策的风险都必须披露。

（反复沟通）2021/5/743明确了未尽到说明义务就是过错。患者本人行知情同意优先的原则。可能出现认识的争议。(如阑尾炎手术、放弃权)确定对患者造成了损害。（书面证据，无须鉴定）医生告知的内容和形式明确。

（替代医疗方案、书面告知）2021/5/744四、紧急情况下告知义务的例外

第五十六条

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

（重要）2021/5/745

一般情况下医务人员不能替代患者作出是否采取诊疗措施的决定，而只能建议并说明。

在患者生命垂危的紧急情况下，不能得到患者或近亲的知情同意，或患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益时，医疗机构可以对患者实施相应的救治措施。

（体现生命第一、生命至上的原则。）

但医务人员必须尽到相应的注意义务，采取的措施应该符合基本的紧急救治规范的规定。2021/5/746紧急救治义务的特征

1、法定性：医疗机构不能以没有约定而不立即实施相应的医疗措施的义务。患者的紧急救治权优于其他任何医疗合同权利。2、紧急性：病情危重、严重威胁生命时才享有。3、补充性：是对知情同意权的补充；4、免责性：基本符合紧急医疗规范的情况下即使造成不良后果，医疗机构不应承担责任，这是法律规定允许的风险，应由患者承担。2021/5/747理解的关键点

首先，在一般的诊疗过程中必须首先尊重患者的自主决定权。医务人员不能仅仅基于自己的专业判断而擅自对患者进行诊疗。

其次，医方紧急决策权的行使必须同时符合两个条件：第一，患者已经处于生命垂危的危急状态，需要进行抢救；第二，不能取得患者或其近亲属的意见。2021/5/748紧急决策权应用程序

1、立即征询患者意见；2、患者无法表达时征询在场近亲属意见并取得书面同意；3、当患者没有近亲；或近亲难以联系到；或能联系但却不愿作出判断；或患者近亲属的意见重大且明显地损害患者利益的情况下，医疗机构需行使紧急决策权，以自身的专业判断作出决定。

4、如患者或近亲明确表示拒绝治疗措施的实施，那么由此引起的后果则由其自身承担？

（被死亡？）2021/5/749五、诊疗义务

（医疗注意义务）

第五十七条

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2021/5/750

诊疗义务

诊疗义务是医疗过程中的一种法定义务。是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务是法律考量的重要内容，是医疗机构承担赔偿责任与否的充分条件。

未尽到相应诊疗义务的就是过错。

2021/5/751

诊疗义务：还指在具体的医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。尤其对于患者在诊疗中所引起生命健康上的危险性，应具有预见和防止的义务，也即高度危险注意的义务。2021/5/752诊疗义务的判定标准

判断医务人员诊疗义务采取客观判定标准，即“

当时的国家标准+差别

”原则。应当以医疗行为进行时我国一般医务人员注意能力作为判定标准。医务人员的个人学识、技术能力、个人研究水平、从业经验差异等，不能成为减轻其诊疗义务的理由。否则便成为学艺不精的医师推卸责任的借口。2021/5/753医务人员违反诊疗义务的情形1、是否违反医疗行为中不良结果的预见义务。2、是否违反医疗行为中不良结果的规避和防止义务。3、是否违反医疗活动中的转医义务，包括转医说明的义务和转医运送的义务。4、其他2021/5/754六、过错推定的规定

第五十八条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。

（义务）

（二）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料。

（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。2021/5/7551、违法本来就是严重的过错。2、做病历“文章”就是过错。3、法院可直接推定医疗机构有过错而不需要进行鉴定；2021/5/756

法律规定的上述三种行为对任何患者都是一个巨大的隐患和严重威胁，极有可能带来生命健康的危险，且妨碍证明，是严重不法行为，应直接推定存在过错。

即使尚未发生纠纷，只要医疗机构从事了伪造、篡改或销毁病历资料的行为，日后如果造成患者损害的，就直接认定其存在过错。

医疗机构难以反证。2021/5/757关于鉴定制度

医疗损害责任鉴定属司法鉴定。应当建立由医学会和司法鉴定行政管理部门共同参与的统一的医疗过错鉴定体制。

鉴定的组织可由医学会进行—人员由医学会推荐——资质由司法鉴定管理部门授予——司法鉴定部门建立医疗过错鉴定专家库——鉴定人员兼职执业——鉴定人员接受双重监督管理。

明确鉴定人员出庭作证义务，完善鉴定结论的质证程序。2021/5/758

第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

（医疗产品损害）2021/5/759七、医疗机构不承担责任的情形

第六十条

患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；

（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

2021/5/760

与《医疗事故处理条例》的免责理由一致（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；⑵（提醒！）（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；⑶（当时的国家标准+差别）（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；⑶（当时的国家标准+差别）（四）无过错输血感染造成不良后果的；

（产品责任等）（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；⑴（六）因不可抗力造成不良后果的。

（民法总则免责）2021/5/761

患者不能要求医务人员对于任何疾病都有治愈的义务。

在抢救生命的紧急状态下，医务人员的首要任务是抢救，而非平常状态下对患者的治疗（反复斟酌、副作用最小等），不能要求医务人员具有和平时一样的注意义务，只要按紧急救治的医疗操作规范尽到合理诊疗义务，即使造成患者的损害，其也可以免于承担责任。2021/5/762合理诊疗义务1、医务人员对生命垂危的患者诊断正确；2、当时采取的急救治疗措施是合理的；3、药品的使用合理；4、将急救可能造成的损害尽量控制在合理限度之内；5、急救前履行了告知义务，或正确行使了紧急情况下的决策权。2021/5/763判断——①醉酒者意识不清，医生无法与家属取得联系，醉酒者不听从医生的建议留院观察，医生让其离开医院，醉酒者最终因呕吐窒息而死亡在路上。②新生儿父母对病危新生儿要求医院停止抢救，医院停止抢救，最终导致新生儿死亡。③急症患者或家属由于“误解”作出“明显”有冲突、不一致的意思表示，医院遂停止对其抢救。④对可实施强制治疗的部分法定传染病、严重精神障碍者治疗遭到患者拒绝时，医院遂停止对其治疗。⑤自杀者拒绝医院的抢救，医院遂停止对其抢救。⑥患者或家属要求医生实施没有任何手术指征的创伤性手术。2021/5/764八、病历的保管与复制第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。2021/5/765

条款中“等病历资料”的“等”字，应该包括主观资料。

患者是否具有复制主观资料权利？判断医务人员是否存在医疗过错的鉴定，需要提交的病历资料包括了主观资料和客观资料。故医疗机构应当将主、客观资料公开给患者。在医疗诉讼案件中，因为医疗机构将主观病历作为证据使用时，患方可以依据证据规则复印主观病历。希望司法解释能够明确，要密切关注。2021/5/766病历中存在的主要问题

1、篡改病历；2、后补病历；3、夹杂其他患者的病历；4、