亚低温的治疗进展

亚低温的治疗进展2021/4/261低温治疗的概念通过用人工干预的方法，使病人的体温降低，从而达到治疗的目的。人工干预方法的分类：全身降温和局部降温2021/4/262发展历史30年代，人们已经认识到低温可保护脑神经功能；50-60年代国内外临床医生曾将冬眠疗法用于治疗重型颅脑损伤病人，并把体温降至27～28℃以下进行心血管手术，以保护脑和其它重要器官；80年代，国内外学者进行了大量实验研究发现28℃～35℃低温能降低颅脑损伤的死亡率，保护血脑屏障，防止继发神经元的损伤；2021/4/263发展历史

90年代初，国内学者江基尧提出把28～35℃的低温称为“亚低温的概念”，同时率先在国内把亚低温用于临床，由于疗效显著，短短几年亚低温治疗就在我国部分大城市有条件的医院展开；

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1993年日本大学Hayashi报道，GCS6分以下重型颅脑损伤患者予以32℃～33℃亚低温治疗。结果表明，经亚低温治疗的患者恢复良好率为52.2%，而对照组（体温为35～37.3℃）仅为36.4%，表明亚低温对重型颅脑损伤有显著疗效。他们还发现经低温治疗的颅脑损伤患者伤后癫痫发生率为0/24，明显低于对照组（5/22)（P<0.01）。32℃～33℃亚低温治疗未发生任何严重并发症。2021/4/265

1997年美国匹斯堡大学医学院进行了前瞻性对比研究，结果表明32℃～33℃低温治疗能有效降低颅内压，提高重型颅脑损伤患者疗效。伤后一年随访结果表明。亚低温治疗组颅脑损伤患者恢复良好率64%，正常体温组恢复良好率38.0%（P<0.05)。而且经亚低温治疗患者未发生严重并发症。2021/4/266

2000年日本大学医学院Hayashi采用1-2周长时程32℃～34℃亚低温治疗重型颅脑损伤脑疝（GCS≤6）患者，结果表明亚低温治疗组明显优于常温对照组。2001年美国德克萨斯大学休斯顿医学中心clifton领导的392例多中心前瞻性临床应用研究，结果表明24～48h亚低温仅对伤后6h以内行亚低温治疗有效，其余病人都无效。2021/4/2672002年，2篇标志性文章的结论：亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害。1.BernardSA,MorleyPT,HoekTL,etal:Treatentofcomatosesurvivorsfromout-ofhospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:557–5632.TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup:Mildhypothermiatoimprovetheneurologicaloutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:549–5562021/4/268低温的分类33～

35℃28～

32℃17～

27℃16℃以下轻度低温中度低温深度低温超深低温2021/4/269亚低温治疗适应症重型（GCS6～8分）和特重型颅脑创伤患者（GCS3～5分）、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压原发性和继发性脑干伤各种原因所致的心跳骤停，如电击伤、溺水、一氧化碳中毒所致的急性脑缺血、缺氧性脑损伤等患者重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性高热2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:09PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3亚低温治疗禁忌症无绝对的禁忌症。相对禁忌症：年老体弱、生命体征不稳定2021/4/2612

亚低温对脑损伤保护作用的机理12保护血脑屏障，减轻脑水肿3抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积2021/4/2613亚低温对脑损伤保护作用的机理4减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用5减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复6减轻弥漫性轴索损伤2021/4/2614亚低温治疗时间窗

亚低温治疗有严格的时间限制。临床实践表明，亚低温治疗时间越早越好，在6h内应用效果最佳；实验研究表明，亚低温治疗于8小时内开始可减少脑组织含水量，8小时后效果不佳,部分学者的研究表明,24小时以内开展亚低温治疗仍然有效。2021/4/2615亚低温治疗时程我国主张治疗时程取决于患者的脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度。长时间亚低温不但不能保护脑组织，反而会加重脑组织损害，降低机体免疫力，影响血小板的凝血功能，从而可能导致心肺疾病、出血倾向和继发性感染等并发症。2021/4/2616亚低温治疗时程

欧美学者主张短时程，通常2～5天,日本学者主张长时程,亦有学者提出根据伤情及颅内压情况维持2～14天不等。

2021/4/2617常用的几种亚低温方法体外血液冷却法静脉输注低温液体冷水浸泡或淋浴医用冰毯降温法冰袋降温法2021/4/2618

方法

①全身冰毯降温，温度控制在33～35℃；

②行气管切开和呼吸机辅助呼吸，机械通气模式辅助呼吸；

③静脉持续滴注冬眠肌松合剂，生理盐水500ｍｌ加冬眠灵100㎎加卡肌宁200～400㎎加非那根100㎎混合后静脉滴注，并根据T、HR、BP、肌张力调节冬眠合剂用量。

冬眠合剂：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg，加用合适剂量的仙林。2021/4/26192021/4/26202021/4/26212021/4/2622亚低温的温度监测（1）中心温度（2）口腔温度（3）鼓膜温度（4）直肠温度（比脑温低0.33～1.5℃）（5）膀胱温度（该部位温度与脑温接近）（6）颞肌温度（较好地间接反映脑温）

2021/4/2623具体操作将冬眠合剂加入生理盐水中稀释到50ml，用微量泵先以5ml／h速度静脉泵人；将亚低温治疗仪的降温毯垫于患者身下，头戴冰帽，调整降温毯的温度，将肛温控制在33～35℃。2021/4/2624具体操作

每30min测1次肛温，保持在33～35℃。降温速度不宜过快，以每小时降1℃为宜。当肛温稳定在33～35℃，生命体征正常，应调节药物泵人速度，以0.5～2.0ml／h为宜，否则出现心律失常等严重并发症，药物应静滴维持3～5d。2021/4/2625复温方法

自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢复温。复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。以平均4小时升高1℃的速度，在12小时以上使其体温恢复至37～38℃为宜（不同文献有着不同的经验）。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症。2021/4/2626复温方法

目前，大多数学者认为，复温应在ICP降至正常后在维持24小时后开始。复温速度每小时不超过0.1℃。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35℃～36℃时需稳定2～3日，只有当冰毯水温在25℃以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。

2021/4/2627并发症肺部感染褥疮泌尿系感染凝血功能障碍低血压心律失常电解质紊乱2021/4/2628降温期护理

(1)生命体征的监测：采用多参数监护仪对病人进行心率、呼吸、血压及血氧饱和度的24h动态监测。同时密切观察病人的意识、瞳孔、呼吸节律，频率、频律和幔度的改变，定时监测动脉血气分析等。2021/4/2629降温期护理

(2)颅内压的监护：颅脑损伤常引起颅内压(ICP)增高。持续ICP监护能准确反映ICP的动态变化。避免单纯依靠临床体征，间接估计颅内压的不确定性及其对诊治的误导，并可指导降温、脱水等一系列治疗措施。2021/4/2630降温期护理

(3)温度监测：在整个亚低温治疗期间，利用体温传感器对病人的肛温进行持续动态的监测。将肛温维持在预置的33～35℃之间，随时观察记录降温的时间、速度等，注意病人有无寒战，根据降温效果随时调节预置温度。冬眠合剂应用量和速度应以保持病人的生命体征稳定，消除寒战症状为原则进行调节。如体温持续下降，难以维持，往往提示病人的病情危重，预后差。2021/4/2631降温期护理

(4)呼吸管理：亚低温时气管内分泌物黏稠或应用肌松剂使痰不易排出，应加强呼吸道管理，促进痰液排出。雾化吸入2～4次／d，以防止气道干燥和痰痂形成；(5)水、电解质管理：降温后易发生低血钾，从而诱发严重心律失常。因而要定期监测电解质变化，并给予相应处置。2021/4/2632降温期护理

(6)凝血系统。低温下易发生血小板减少，引起凝血障碍。应观察创面和导管插入部位是否渗血和出血，以及全身皮肤情况，有无出血点；在进行肌肉注射或静脉注射时，观察有无凝血障碍情况。2021/4/2633降温期护理

(7)体位护理：冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管、降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻身或搬动，否则易出现循环不稳，体位性低血压。2021/4/2634复温期护理

病情未改善不宜复温。亚低温治疗持续时间2～14d，当颅内压恢复正常后48h停止降温，并以每4～6小时1℃的速度复温，在12～24h使直肠温度达到36～37℃（最好的方法是每小时不超过0.1℃）。如复温过程中出现ICP明显升高则停止复温，并在现温度状态下进行处理。如颅内压(ICP)进一步升高则重新开始亚低温治疗。

2021/4/2635基础护理

预防各种并发症室内保持空气流通，紫外线照射消毒3次／d，消毒液拖地3次／d。严格无菌操作规程，口腔护理2次／d，建立翻身卡制度，翻身叩背1次／2h，并注意观察皮肤情况，特别是使用降温毯要注意冻伤。翻身时以及翻身后要注意使患者颈部处于中线位，以维持静脉回流，降低ICP。保持留置导尿管通畅，膀胱冲洗，2次／d，5％碘伏液消毒尿道口，2次／d。

2021/4/2636展望

大部分学者的实验和临床研究表明，亚低温治疗效果肯定，方法简单、安全、无无严重并发症，但应清楚认识到它只是保护脑功能，防止神经元坏死的众多方法中的一种，只有加强基础护理并和其它方法很好地结合起来，才能提高重型颅脑损伤等疾患的疗效。

2021/4/2637展望

亚低温治疗的机制尚未完全阐明，亚低温治疗复温时心肺等并发症发生的可能性增加。随着亚低温实验研究的进一步深入，标准化的大样本、多中心、随机、双盲、前瞻性的亚低温疗效的临床研究的进一步开展，亚低温疗法将会对人类作出更大的贡献。

2021/4/2638ThankYou!2021/4/26399、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:50:09PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、