临床执业助理医师实践技能应试指南第一站培训讲义

简介周钦临床专业硏究生毕业，副主任医师，现任钦州市第二人民医院神经内科主任，钦州市医学会内科分会副主任委员，中国中西医结合学会广西分会神经科学会常务委员。1999年从广州市增城人民医院调入，曾多次到广州陆军总医院、第一军医大学（广州）附属南方医院、卫生部北京中日友好医院进修学习，对神经内科危重、疑难疾病、心理疾病及急慢性中毒诊治有较高造诣。发表论文30多篇，其中核心期刋6篇，有2项科研获市级成果奖，现主持开展急性脑梗死溶栓治疗、微创穿剌清除术治疗高血压脑出血、脑血管病介入治疗、卒中单元、脑利钠肽在蛛网膜下腔出血的研究等临床、科研工作，并获区级、市级立项。

TEL：2815678（0）1331767138813907870788E-mail:zq0788126QQ:6549328522021/4/261第一篇简介2021/4/262分为病历采集和病例分析。总分35分（病历采集15分，病例分析20分）。时间21分钟（病历采集10分钟，病例分析11分钟）。考试方法：笔试。考试设备：试题卡。注意事项（1）分清题组号和试题号。（2）带上身份证、准考证，放在右上角。（3）注意抓紧时间。2021/4/263

第二篇病史采集2021/4/264一、病史采集知识回顾2021/4/265

问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊能详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康情况等过程，从中获取诊断依据。2021/4/266问诊内容1、一般项目

2、主诉

3、现病史

4、既往史

5、个人史

6、婚姻史

7、月经史

8、生育史

9、家族史2021/4/267□一般项目（generaldata）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2021/4/268□主诉（chiefcomplaints）是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因，能提供对某系统疾患的诊断线索。“主要症状或体征+持续时间”。

主诉应用一二句话加以概括，注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热3天”，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽4天”。记述主诉要简明，有意向性，用病人的言词，而不是医生的诊断用语。2021/4/269□现病史(historyofpresentillness)

是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展及演变。

1.起病情况与患病的时间

2.主要症状的特点

3.病因与诱因

4.病情的发展与演变

2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:55PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

5.伴随症状

6.诊治经过

7.病程中的一般情况：在病史最后记述病人病后精神、体力、食欲食量的改变，睡眠与二便的情况等。2021/4/2612□既往史（pasthistory）既往史包括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对肝肿大的病人应了解过去是否有过黄疸等。2021/4/2613既往史之系统回顾（systemsreview）按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如为现病史以外的本系统疾病也应记述。

2021/4/2614□婚姻史（marritalhistory）记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

2021/4/2615□月经史（menstrualhistory）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。2021/4/2616

□生育史（childbearinghistory）妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。

2021/4/2617家族史（familyhistory）询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形细胞增多症、遗传性出血性毛细血管护张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。2021/4/2618二、病史采集考试大纲2021/4/2619测试项目20项。1、发热：2、疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛：3、水肿：4、呼吸困难：5、咳嗽与咳痰：6、咯血：7、皮肤黏膜出血：8、恶心与呕吐：9、呕血与便血：10、便秘与腹泻：2021/4/262011、黄疸：12、消瘦：13、肿块：14、心悸：15、惊厥：16、意识障碍：17、眩晕与晕厥：18、少尿、多尿、血尿：19、尿频、尿痛、尿急：20、休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。

2021/4/2621

三、病史采集及评分标准

2021/4/2622试题编号：001（练习）

简要病史：男性，60岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色1小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上时间：10分钟2021/4/2623初步诊断（仅供考官参考，不记分）：一氧化碳中毒评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）

①病因：发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物性质及气味等），有无同时发病者2分

2021/4/2624

②昏迷起病方式，昏迷发生前精神情况，昏迷伴随症状（如发热、呕吐、肌颤、流涎）

3分

③昏迷程度2分

④有无大小便失禁和外伤1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过，作过哪些检查？1分

②治疗情况如何？1分2021/4/2625（二）其他有关病史（3分）

1、是否有药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病，糖尿病、高血压病等病史，外伤史，生活状况。

2分2021/4/2626二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分2021/4/2627试题编号：002简要病史：男性，64岁，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟

2021/4/2628初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢支肺部感染，肺性脑病评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）

①发病诱因：呼吸道感染、使用镇静剂、利尿剂等1分

②意识障碍的程度、出现的时间、发生的急缓，有无四肢抽搐、大小便失禁3分

2021/4/2629③咳嗽的性质、咳痰的性状、量，是否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫

1.5分

④伴随症状:发病前有无头痛、呕吐、下肢水肿1.5分

⑤发病以来饮食、睡眠、二便情况1分

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分

②治疗用药情况？1分

2021/4/2630

（二）有关病史（3分）

1、是否有药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺、肝、肾疾病史，有无高血压病史、糖尿病史，个人职业、吸烟史2分2021/4/2631二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分2021/4/2632试题编号：003

简要病史：

男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病历要求，

围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及

相关病史的内容写在答题卡上。

时间：10分钟2021/4/2633初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右下肢丹毒评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等1分（2）发热情况、具体体温、有无寒战？2分（3）下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有否影响2分（4）伴随症状：有无全身中毒症状2分（5）二便、饮食、睡眠1分

2021/4/26342、诊疗经过（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？

1分（2）治疗用药情况？1分2021/4/2635

（二）相关病史（3分）

1、有否药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病2分2021/4/2636二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点0.5分

（二）没有围绕病情询问0.5分

（三）问诊语言不恰当0.5分

（四）暗示性问诊0.5分

2021/4/2637第三篇病例分析2021/4/2638一、病例分析知识回顾2021/4/2639（一）内容1、诊断及诊断依据（8分）

（1）诊断（4分）（2）诊断依据（4分）2、鉴别诊断（4分）3、进一步检查（5分）4、治疗原则(3分)

2021/4/2640（二）诊断病名的完整性（4分）

1.主要疾病的诊断

（1）、病因诊断：指出致病病因，如风湿性心脏病、乙型病毒性肝炎等。

（2）、病理解剖诊断（病理形态诊断）：是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断。大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、心肌梗死等。

（3）、病理生理诊断：是指诊断要反映出疾病时病变器官或机体的功能状态。如心功能不全、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等。2021/4/26412.并发或伴发症的诊断

注意不能遗漏如失血性贫血、上呼道感染等诊断。2021/4/2642

一个完整的疾病诊断应力求明确上述的诊断，如对风湿性心脏病的诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心房纤颤心功能Ⅳ级肺部感染2021/4/2643（三）、病例特点（诊断依据）组成（4分）

与疾病有关的一般情况及起病、病程、病情发展情况(老年男性，突然起病，病情进行性加重。)主要症状的特点（意识障碍，失语，右侧肢体活动瘫痪）主要体征的特点（有定位体征，脑膜剌激征阳性。）相关病史的特点（既往有高血压病史）特殊的辅助检查（头颅CT示左侧基底节区高密度）2021/4/2644（四）鉴别诊断（4分）

1.主要疾病的鉴别（本系统、其它系统）

2.其它疾病的鉴别（尤其是诊断不清的）

3.症状的鉴别（如癫痫）（提示：分清哪一个系统的疾病，想出本系统常见疾病）2021/4/2645（五）进一步检查（5分）

1.诊断方面的检查（1）有鉴别意义的常规检查（2）特殊的有确诊参考的检查

2.指导治疗的检查（如溶栓前的凝血功能，药物敏感试验）2021/4/2646（六）治疗原则(3分)1.病因治疗（内科、手术..）2.症状治疗3.并（伴）发症治疗4.其它治疗（中医、免疫..）

（着重特殊的、个性化的治疗，特殊的治疗可注明药物的名称）2021/4/2647二、病例分析考试大纲2021/4/2648

包括诊断及其依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）35项。

1.支气管哮喘：

2.慢性阻塞性肺病、肺心病：

3.肺炎（包括SARS）：

4.肺癌：

5.肺结核：

6.高血压病：

7.冠心病：

8.心力衰竭：

9.消化性溃疡：

10.消化道肿瘤（食道癌、胃癌、大肠癌）：2021/4/264911、病毒性肝炎：12、肝硬化和原发性肝癌；13、急、慢性肾小球肾炎：14、泌尿系统感染；15、慢性肾功能衰竭；16、贫血；17、白血病；18、甲状腺功能亢进症；19、糖尿病20、系统性红斑狼疮；2021/4/265021、急性中毒（一氧化碳中毒、有机磷中毒）；22、细菌性痢疾；23、化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）；24、脑卒中（脑梗塞、脑出血）；25、胆囊及胆管结石、胆囊炎及胆管炎；26、急腹症（肠梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎）；27、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；28、异位妊娠；29、尿路结石；30、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）；2021/4/2651三、病例分析及评分标准

2021/4/2652试题编号：001（练习）男性，65岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。

2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，在侧肢体不动。既往高血压病史10年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。查体：T36.5℃,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可闻及II/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。

2021/4/2653评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）：（助理医师答出第1项得4分，答出后2项各得1分）

1、急性脑血管病，脑出血可能性大2.5分

2、高血压病3级，极高危险组1分

3、应激性溃疡0.5分2021/4/2654（二）诊断依据（4分）

1、老年男性、急性起病0.5分

2、意识障碍，伴有定位体征1分

3、脑膜刺激征阳性1分

4、高血压病史0.5分

5、脑血管病的同时出现上消化道出血1分二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）

1、脑梗塞1.5分

2、蛛网膜下腔出血1.5分

3、高血压脑病1分2021/4/2655三、进一步检查（5分）（助理医师答出第1项得4分,答出后4项各得1分）

1、头颅CT或MRI2.5分

2、呕吐物隐血0.5分

3、血尿便常规0.5分

4、电解质、血糖、肝功能1分

5、血脂检查0.5分2021/4/2656四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中3项得3分)1、维持患者的生命体征,必要时可进行机械通气0.5分

2、降低颅内压(静脉点滴甘露醇等)1分

3、控制血压0.5分

4、控制上消化道出血，抑酸、止血0.5分

5、必要时外科治疗0.5分2021/4/2657试题编号：002

女性,24岁,咽痛4周,水肿、尿少10天。患者4周前感到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（＋＋），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”、症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6Kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人家族史无特殊。查体：T36.5℃,P80次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴未触及,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿（＋＋）。辅助检查:血Hb140g/L,WBC7.7×109/L,血小板210×109/L,尿蛋白（＋＋）,定量3g/24小时,尿WBC~1/HP,RBC20~30/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五项(-)2021/4/2658评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）急性肾小球肾炎4分（二）诊断依据（4分）

1、咽部感染2周后发生少尿，水肿（晨起明显），血尿，血压高，蛋白尿2分

2、查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）1分

3、化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20~30/HP），化验血有氮质血质，C3低和ASO高1分2021/4/2659二、鉴别诊断（5分）（助理医师答出其中3项5分）

1、慢性肾炎急性发作1分

2、IgA肾病1分

3、急进性肾小球肾炎1分

4、肾病综合症1分

5、全身系统性疾病肾脏受累1分2021/4/2660三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项4分）

1、腹部B超2分

2、抗核抗体谱、血脂1分

3、必要时肾穿刺活检1分2021/4/2661四、治疗原则（3分）一般治疗：卧床休息，低盐饮食等

1分2.抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等1分3.中医药治疗，若进展发生急性肾衰时可透析治疗1分2021/4/2662试题编号：003病史摘要

男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动4小时

4小时前患者乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺及腹部未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被活动均可，右下肢感觉正常。2021/4/2663评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）右髋关节后脱位4分（二）诊断依据（4分）

1、典型的受伤机制1分

2、大粗隆上移1分

3、典型的右下肢畸形表现1分

4、右下肢其他关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤1分2021/4/2664二、鉴别诊断（4分）股骨颈骨折和转子间骨折4分（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈内收外旋畸形）

三、进一步检查（5分）

1、右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折4分

2、血、尿常规，出凝血时间，为可能手术操作做准备1分2021/4/2665四、治疗原则(3分)

1、无骨折和只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮牵引固定2分

2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开复位与内固定1分

2021/4/2666疑难习题分析（病史采集、病例分析）2021/4/2667

（一）病史采集2021/4/2668试题编号：001简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟2021/4/2669诊断（仅供考官参考，不记分）：风湿关节炎评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛2分（2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑3分（3）发病前上呼吸道感染病史1分（4）小关节有无肿痛和晨僵1分（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况1分

2021/4/26702、诊疗经过（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？1分（2）治疗情况如何？1分（二）相关病史（3分）

1、有否药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住0.5分（二）没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分

2021/4/2671试题编号：002

简要病史：男性，70岁，昏迷5小时，高血压病史20年

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。

时间：10分钟2021/4/2672评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）

①发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒1分

②昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等）3分

③昏迷程度1分

④有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变2分

⑤伴随症状：皮肤粘膜情况、发热、呼吸情况1分2021/4/2673

2、诊疗经过（2分）

①是否到医院看过，作过哪些检查？1分

②治疗情况如何？1分（二）其他有关病史（3分）

1、是否有药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，全身出血性疾病，烟酒嗜好2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分2021/4/2674试题编号：003简要病史：男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟2021/4/2675评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）

①受伤机制：状态（静止、运动）体位（姿态）作用力的方向、受伤部位2分

②伤后情况：疼痛、神态3分

③呼吸、脉搏、活动是否受限、腹部情况2分

④二便、饮食情况1分

2、诊疗经过（2分）

①伤后现场处理0.5分

②是否到医院就诊?作过哪些检查(X线、穿刺、血常规)？0.5分

③用药情况1分2021/4/2676

（二）有关病史（3分）

1、肝病、寄生虫病史1分

2、出血倾向1分

3、药物过敏史1分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）结合病情询问1分2021/4/2677试题编号：004简要病史：男性，56岁，腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟2021/4/2678评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）

①腹痛的部位、性质，有无放射痛2分

②发病前进食情况，有无进油腻饮食和饮酒史2分

③血压下降情况，有无神志改变，排尿情况，尿量、颜色2分

④发热情况，体温特点2分

2、诊疗经过（2分）

①实验室检查情况（血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原）1分

②初步处理情况1分2021/4/2679（二）有关病史（3分）

1、有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡病1分

2、有无全身其他部位慢性感染病灶1分

3、有否药物过敏史1分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分2021/4/2680试题编号：005简要病史：女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟

2021/4/2681评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）

1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）

①发病诱因：长期卧床、手术等1分

②胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系2.5分

③咯血的量和性状1.5分

④呼吸困难的程序,加重和缓解的方式2分

⑤伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿1分2021/4/26822、诊疗经过（2分）

①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分

②治疗用药情况1分（二）有关病史（3分）

1、是否有药物过敏史1分

2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺疾病史，有无结核病史，个人职业，是否服用避孕药2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分2021/4/2683（二）病例分析2021/4/2684试题编号：001病史摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有频死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T36.80C，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，呼吸音清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示；STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T播倒置和室性早搏。要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题卡上。时间：11分钟。2021/4/2685评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：（8分）（一）诊断：（4分）冠心病急性前壁心肌梗死2.5分室性期前收缩1分心功能Ⅳ级0.5分（二）诊断依据：（4分）

1、典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）1分

2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分

3、查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S41分2021/4/2686二、鉴别诊断（5分）

1、夹层动脉瘤2分

2、心绞痛2分

3、急性心包炎1分2021/4/2687三、进一步检查（4分）1、继续心电图检查，观察其动态变化1分2、化验心肌酶谱1分3、凝血功能检查，以准备溶栓抗凝治1分4、化验血脂、血糖、肾功0.5分5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、

Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入治疗0.5分2021/4/2688四、治疗原则（3分）

1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅1分

2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿斯匹林1分

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因0.5分

4.有条件和必要时行介入治疗0.5分

2021/4/2689试题编号：002病史摘要男性，46岁，乏力、心慌1个半月1个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，不挑食，大便每日1次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体重）。既往无胃病史。

查体：T36.5℃,P96/次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,肺未见异常,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部II/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,双下肢不肿.

2021/4/2690

辅助检查:Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞,1.2%,WBC8.0×109/L,分类:中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,血小板136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6ug/L,血清铁50ug/dL,总铁结合力450ug/dL。2021/4/2691评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）

1、缺铁性贫血3分

2、消化道肿瘤？1分（二）诊断依据（4分）

1、贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断2分

2、病因考虑消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，大便隐血（+），体重减轻2分2021/4/2692二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1、慢性疾病性贫血1分2、其他原因贫血1分3、铁粒幼细胞性贫血1分4、消化性溃疡或其他消化系统疾病1分三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中3项得5分）

1、骨髓检查和铁染色1.5分

2、腹部B超1分

3、血清癌胚抗原（CEA）1分

4、消化道内镜或造影检查1.5分2021/4/2693四、治疗原则(3分)1、去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术1分

2、补充铁剂1分

3、若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞1分2021/4/2694试题编号：003病史摘要女性，28岁，头晕、乏力、尿色黄1个月，加重10天。

1个半月前突然头晕，乏力，尿色发黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37℃，无咳嗽，咽痛，10天来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%。病后睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往：无关节疼痛，无口腔溃疡，无光过敏史，无药物过敏史。查体：T37.6℃,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位肋下刚及,双膝关节无红肿,双下肢不肿.

辅助检查:Hb82g/L,RBC2.70×1012/L,网织细胞7.5%,WBC8.0×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,血小板124×109/L,尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs(抗人球蛋白)试验阳性,胸片(-),抗核抗体(-).2021/4/2695评分要点：（总20分）一、诊断及诊断依据(8分)（一）诊断（4分）自身免疫性溶血性贫血4分（二）诊断依据（4分）

1、病史有贫血症状，尿色发黄；1分

2、体检巩膜可疑黄染，脾大；1分

3、化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高1分

4、Coombs试验阳性1分2021/4/2696二、鉴别诊断（4分）

1、其他溶血性贫血2分

2、急性黄疸性肝炎1分

3、系统性经斑狼疮（SLE）1分三、进一步检查（5分）

1、骨骼穿刺检查1分

2、血清结合珠蛋白1分

3、红细胞形态检查1分

4、血清免疫球蛋白，补体1分

5、肝、肾功能、腹部B超1分2021/4/2697四、治疗原则（3分）

1、首选肾上腺皮质激素1分

2、其他免疫抑制剂1分

3、对症治疗1分

2021/4/2698试题编号：004

女性，61岁，间接性头晕10余年，心慌20天。

10年前因经常头晕，检查发现血压增高，多在160~170/70~80mmHg左右，间断服用心痛定、双氢克尿噻等，血压控制不满意，未到医院就诊。20天前，患者无诱因出现阵发性心慌，自服“复方丹参片”无效。患病以来，无头痛、呕吐，睡眠可，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父、母均患高血压病。查体：T36.6℃,P88/次/分,R18次/分,BP165/80mmHg,神志清，巩膜无黄染,口唇无紫绀，双侧甲状腺不大,无杂音，双肺未闻干、湿性啰音,心界向左下扩大,心率112次/分,律不齐,心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿.

辅助检查:心电图示：P波消失，代之以f波，R-R间期不等，Sv1+Rv5=4.0Mv,V4-6ST段下移0.05mV,T波低平.血肌酐88umol/L,BUN5mmol/L,血K+3.05mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇5.5mmol/L.2021/4/2699评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）(助理医师答出高血压病得4分)原发性高血压(单纯收缩期高血压)1.0分(1.0分)

心脏扩大0.5分心房纤颤0.5分心功能1级0.5分低钾血症0.5分2021/4/26100（二）诊断依据（4分）（助理医师答出其中3项得4分）

1、老年女性,有高血压病史家族史0.5分

2、血压以收缩升高为主,日常体力活动不受限1分

3、心界向左扩大，心音强弱不等，脉搏短绌1分

4、心电图示：房颤，左室肥大劳损1分

5、辅助检查：血K+3.05mmol/L1分2021/4/26101

二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1、甲状腺机能亢进症1分2、冠心病1分3、肾血管性高血压1分4、原发性醛固酮增多症1分2021/4/26102三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中3项得5分）

1、血T3、T4、TSH1分

2、超声心动、腹部B超1分

3、心脏X像、眼底检查1分

4、血浆肾素活性、血和尿醛固酮1分

5、进一步检查肝、肾功能1分2021/4/26103四、治疗原则(3分)1、限盐、减体重、有氧运动0.5分

2、降血压药物治疗,停用利尿剂1分

3、房颤治疗:降低心室率,抗凝治疗,转复心律1分

4、纠正电解质紊乱0.5分。2021/4/26104试题编号：005病史摘要男性，32岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤既往体健。检查：P148次/分，R40次/分，BP80/50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。右胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握雪感。左胸叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。2021/4/26105评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）

1、创伤性休克2分

2、张力性气胸1分

3、多发肋骨骨折（左4，5，6肋）1分（二）诊断依据（4分）

1、创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）2分

2、多发肋骨骨折（左4，5，6肋有骨擦音，局限性压痛）1分

3、张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸消失）1分

2021/4/26106二、鉴别诊断（4分）

1、闭合性气胸（多无紫绀，休克等）1分

2、心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）1分

3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）1分

4、多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）1分三、进一步检查（5分）

1、胸下侧位片2分

2、胸穿，胸腔测压2分

3、心电图、血压持续监测，血气分析等1分2021/4/26107四、治疗原则(3分)

1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧1分

2、胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查1分

3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉1分2021/4/26108试题编号：006病史摘要女性，38岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热6个月。患者自6个月前，无明显诱因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼突出，且易怒，失眠，视物正常。每日大便2~3次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。既往体健，无药物过敏史，月经规律，家族史无特殊。查体：T36.7℃,P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。发育良好、消瘦、皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺II度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率120次/分，心律齐，心尖部可闻及II级收缩吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。实验检查：Hb131g/L，WBC7.68×109/L,N70%,L30%.尿及便常规未见异常.2021/4/26109评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）初步诊断（4分）甲状腺功能亢进症(Graves病)4分（二）诊断依据（4分）(助理医师答出其中1项得4分)1病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律2分

2、查体发现脉压大，脉率快和眼突出征，甲状腺弥漫性II度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸舌和双手有细颤2分

二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)1、结节性甲状腺肿继发甲亢2分

2、癔病1分

3、甲状腺炎1分

2021/4/26110三、进一步检查（5分）(助理医师答出其中2项得5分)1、查血清T3、T4、TSH，甲状腺摄131I试验2分

2、甲状腺超声2分

3、自身抗体（TG，TM）1分四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中2项得3分)1、休息，加强营养和镇静1分

2、口