咳嗽2教学课件

咳嗽2021/7/91概述定义：由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以咳嗽、咯痰为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。明.张三锡《医学六要》“百病为咳嗽难医”2021/7/92源流1、《内经》论述咳嗽的病因病理---五脏六腑皆令人.咳,非独肺也。2、《景岳全书》明确分为外感内伤两类。3、《杂病源流犀浊》“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”2021/7/93范围外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎内伤咳嗽痰热郁肺----肺炎，支扩并感染痰湿郁肺----慢支肺气肿肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺阴亏耗----支气管扩张举例而已2021/7/94证候特征一、肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。二、嗽、咯痰是本病的主要症状。三、外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。2021/7/95病因病机肺失宣肃----气逆而咳肺失布津----津聚为痰邪壅气道邪束卫表----寒热身痛----外感表证肺卫六淫外邪口鼻皮毛外感咳嗽饮食劳倦伤脾----脾失健运----湿聚为痰情志刺激----肝郁化火----灼津为痰伤咳嗽痰阻气逆内（邪实）脏腑功能失调产生痰瘀等内生之邪:肺及他脏2021/7/96久病劳损禀赋不足肺肾两虚阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气----肃降无权痰阻气逆内伤咳嗽（正虚）他脏及肺2021/7/97预后：外感咳嗽与内伤咳嗽互相影响由单一脏腑向多脏腑发展邪实：外邪日久风寒－风热－化燥炼液成痰伤正－正虚正虚：肺－肾－肾不纳气－喘2021/7/98诊断依据临床表现：咳嗽、咯痰。病史：应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。

2021/7/99鉴别诊断1、喘证：呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。2、哮病：喉中哮鸣有声为特征。3、肺胀：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠绵，经久难愈。4、肺痨：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦5、肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。2021/7/9109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:38:01PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911辨证论治一、辨外感、内伤外感咳嗽内伤咳嗽起病急慢病程短长证候特点咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证虚实实虚实夹杂治法疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散内外合邪！！！2021/7/912二、辨寒热虚实寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。2021/7/913辨虚实:

病程、咳声、脏腑虚损兼证实：病势急，病程短，咳声洪亮有力虚：病势缓，病程长，咳声低弱气怯2021/7/914抓主症咳嗽特点的鉴别：时间、节律、性质、声音以及加重的因素。咳而急剧，声重——风寒、风热咽庠——风声重，病势急——实证病势缓，病程长——虚证2021/7/915诊查要点午后、黄昏、夜间咳嗽加重——肺阴虚夜间咳嗽——阴邪（痰湿，食积）或阴虚半夜咳嗽——胆经之火（小柴胡汤证）夜卧咳嗽较剧，持续不已，病程长，少气或伴气喘——虚寒证。早晨咳嗽阵发性加剧，咳嗽连声重浊——痰湿饮食肥甘，生冷加重——痰湿，食积劳累，受凉加重——痰湿、虚寒证情志郁怒，加重——气郁化火证抓主症2021/7/916咯痰特点的鉴别：注意痰的色、质、量、味。色：色灰—痰浊；白—风寒；黄—痰热；血痰—肺热兼有瘀血；色清如泡沫—虚寒；粉红色血性泡沫痰—心肺阳虚、气不主血（充血性心力衰竭）。质：稀薄—风寒；稠厚—痰湿、痰热；粘—阴虚燥热、痰热。量：少—虚；多—实。味：热腥—热；腥臭—痰热瘀阻；味甜—痰湿；味咸—肾虚。抓主症2021/7/917诊查要点风痰、寒痰、热痰之辨风痰：风性轻扬易动，痰为阴邪，同激痰间，痰无以聚，故清稀不稠，且多泡沫。无热内灼，故色白也不粘，常伴咽痒声哑，喉间稀薄，粘液缠绵不断，移时可止，稍后再咳。寒咳：其痰色白清冷，质稀似饮，量多，或有咸味，落地即化为水，常伴有脊背冷凉，或头身疼痛，或面目浮肿。热痰：其痰黄粘稠，有如脓涕状，量多，一般较易咯出，或有腥臭之味，落地着水有形，不易融化。

抓主症2021/7/918治疗原则1、外感：宣肺散邪内伤：祛邪扶正2、治肺、整体治疗3、初期：忌敛涩留邪，当因势利导后期：祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾治上：肺（温宣、清肃）

治中：脾、肝（健脾、清肝）治下：肾（补肾）2021/7/919辨证论治2021/7/920四、分型论治1、风寒袭肺症状：痰稀薄白，咽痒+风寒表证舌：淡苔薄白脉：浮紧治则：疏风散寒，宣肺止咳方药：三拗汤合止嗽散2021/7/9212、风热袭肺症状：痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴+风热表证（恶风，发热，流黄涕）舌尖红，苔薄黄脉浮数治则：疏风清热，宣肺化痰方药：桑菊饮2021/7/922加减：痰难咯：+竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤壳咽痛：+岗梅根、板兰根、土牛膝扁桃腺肥大：+公英、玄参、土贝母喉燥：+玄参、沙参、花粉音哑：蝉衣，加金果榄、木蝴蝶、诃子2021/7/9233、风燥伤肺症状：干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒热表证舌红苔薄黄而干脉浮数治则：疏风清肺，润燥止咳方药：桑杏汤----燥热证杏苏散----凉燥证2021/7/924入里化热：清燥救肺汤热灼津伤痰多豁痰丸：桔梗、甘草、白前、射干、茯苓、当归、杏仁、枳壳、知母、花粉、瓜蒌、麦冬、石斛，竹沥2021/7/9254、痰湿蕴肺症状：反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏力。舌苔白腻，脉濡滑治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈汤，三子养亲汤

2021/7/926重点要考虑痰来自何脏肺：苓甘五味姜辛夏杏汤脾：二陈合平胃散、补中益气汤、参苓白术散肾：精亏—金水六君煎阳虚---金匮肾气丸、济生肾气丸、苏子降气汤兼水饮凌心：参麦散、真武汤合葶苈大枣泻肺汤合参苏饮2021/7/9275、痰热郁肺症状：咳声频剧，痰多黄稠，难咯出伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮舌：红苔黄腻，脉：滑数治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清气（金）化痰汤、千金苇茎汤加减：痰稠难咯：+瓜蒌、贝母、竹黄、海蛤壳，海浮石伴喘促：+葶苈子、莱菔子橘红，杏仁，炒枳实，黄芩，瓜蒌仁，茯苓，胆南星，制半夏2021/7/9286、肝火犯肺症状：气逆久咳,痰少难咯，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。舌：红苔薄黄，脉弦数治法：清肝泻火，化痰止咳方药：黄芩泻白散合黛蛤散；咯血方加减：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、梨干、花粉青黛、瓜蒌仁、山栀、诃子、海蛤粉

2021/7/9297、肺阴亏耗症状：咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘，痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热，消瘦乏力。舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润燥，化痰止咳方药：沙参麦冬汤、麦门冬汤（要点）加减：痰中带血：+丹皮、白芨、白茅根、仙鹤草、紫珠草久咳兼喘：参蚧散+五味子，冬花2021/7/930辨脏腑：肺：肾肺：麦味地黄丸肺肾：百合固金汤2021/7/931预防调理1、注意气候变化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----饮食清淡阴虚----清热生津：玉竹、沙参、罗汉果3、加强体育锻炼，空气清新。2021/7/932病例分析：王X，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。诊断，证型，治法，方药2021/7/933诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉2021/7/934临证体会（一）治咳当重宣肃肺气（前胡，桔梗，紫菀）（二）治痰须分清寒热燥湿；（三）咳嗽为一种防御性反射活动，有利清除呼吸道分泌物，轻度咳嗽不需要进行镇咳治疗；（四）病久酌配活血化瘀：（桃仁，威灵仙）；（路路通，又名九孔子）2021/7/935临证体会（七）审病因中西医并重：感冒后咳嗽咳嗽变异性哮喘嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流性咳嗽ACEI诱发的咳嗽（血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利），喉源性\咽源性咳嗽鼻源性咳嗽（鼻后滴流综合征）2021/7/936临证体会（八）止咳中成药的选用痰液黄稠不易咯出，口干、咽喉疼痛可选用鲜竹沥、川贝枇杷露、蛇胆川贝液、罗汉果止咳冲剂、止咳化痰颗粒等；咳嗽咯白色粘稠痰或白色粘沫痰，可选用半夏露、消咳喘胶囊、枇杷止咳胶囊、桂龙咳喘丸等；合并感冒症状（鼻塞、流涕等）可分别加用三九感冒灵、银翘感冒片等2021/7/937临证体会（九）饮食疗法：痰多色白的可以多食橘子、柚子、芦柑等；痰少干咳者可吃梨子、百合；久咳可吃胡桃肉、山药等；2021/7/938咳嗽——解毒金银花，连翘，土牛膝毛冬青，锦灯笼僵蚕猫爪草玄参临证体会2021/7/939咳嗽——通二便莱菔子虎杖车前子临证体会2021/7/940咳嗽——利咽玄参射干马勃牛蒡子临证体会2021/7/941【治疗禁忌】1、注意审证求因，切勿见咳止咳：须审证求因，针对病因病机而治，除以治肺（清肺、宣肺、降肺、温肺、敛肺、补肺、润肺）为主外，应注意调治脾胃、清肝疏肝、补肾纳气等整体疗法的应用。

2021/7/9422、外感咳嗽用药宜轻扬，不宜过早使用苦寒、滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽—忌宣肺散邪，以防宣散伤正，耗伤阴液，伤及肺气，正气愈虚。须注意调护正气。即使虚实夹杂，也当标本兼顾。3、忌食辛辣香燥、炙烧肥腻或过于寒凉之品。2021/7/943附录2021/7/944名家经验胡希恕——半夏厚朴汤+前胡，桔梗，甘草，杏仁，枇杷叶风热咳嗽方：桑叶10枇杷叶（包煎）10杏仁10桔梗10前胡10浙贝10甘草3牛蒡子10薄荷（后下）6，毛冬青10；发热加连翘，石膏；鼻塞加辛夷花；咽痒加风栗壳。2021/7/945寒包火证

1、证候：咳嗽音哑，气急似喘，痰液黏稠，口渴，心烦，形寒

4、急性支气管炎和慢性支气管炎急性发作，多发冬春2、分析：风寒外束，肺热内郁3、方药：麻杏石甘汤加减

5、病因：一是素体内有郁热，又复感外来风寒所致

二是本由外感风寒所致，但表寒未尽而肺热已起2021/7/946治疗：散表寒、清肺热

宣

清

化

降

麻黄为首，辅以苏叶，防风，宣肺散寒黄芩为首，辅以鱼腥草和连翘，清肺解毒桔梗，法夏化痰止咳杏仁、紫苑肃肺止咳

2021/7/947

验案处方：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，半夏10g，黄芩15g，桔梗10g，苏叶10g，甘草5g，连翘10g，蝉蜕6g，知母10g，紫苑10g，苏子10g，射干10g。2剂咳喘稍减，共服6剂痊愈。陈×，男，43岁。慢性支气管炎10余年，受寒即咳喘，近日加重，痰色白而黏夹黄稠，不易咳出，恶寒发热，四肢及背冷，口干渴，舌苔薄而淡黄，脉浮滑数。证属“寒包火”证，当用表里两解法。2021/7/948

荆防败毒散、参苏饮、杏苏散。无汗三拗汤，有汗桂枝加厚朴杏子汤咽痒而咳：痰不多麻黄汤加苏叶防风痰多金沸草散常加地肤子、土槿皮咽滞而咳：白介子，灵仙、夏、朴寒湿外感:麻黄加术汤素有痰而外感:华盖散兼食滞:加三仙外寒内饮咳：小青龙汤变