急性腹痛的临床诊治思路2

患者最常见的主诉医师最头痛和纠结的症状学处理不当最易产生医疗纠纷起病急,病因繁杂（约1/3无法明确病因），病情多变，涉及学科广（绝大多数临床科室），诊治不当，常可造成恶果。从早从快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。急性腹痛早识别早诊断的意义1腹痛发生机制腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血2腹痛发生机制腹膜壁、肠系膜根部及后腹膜腹腔内脏器（牵拉等）

受脊髓后角

脊髓丘脑束

（换元）

大脑皮层感觉区丘脑（顶叶）（换元）脊髓对侧3腹痛发生机制

腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带，定位较准确。C纤维脊髓后角背角细胞放射（感应、反射及牵涉性）痛

Α-δ纤维4腹痛发生机制

内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。5腹痛发生机制

躯体性腹痛的特点①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。6腹痛发生机制

内脏性腹痛的特点：

①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。7急性腹痛临床分类

炎症性穿孔性腹部病变梗阻性内脏破裂缺血性

腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变

8急性腹痛常规的诊断流程

迅速、细致的病史采集、详细的体格检查（重视患者的血压、心率、体温以及腹部体征）必要的辅助检查（如血常规、腹部站立位X-ray以及肝胆胰、泌尿系B超等）综合全面的临床症状及资料分析动态观察病情变化，及时捕捉新的信息9急性腹痛的现病史

开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。轻-重-炎症突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻，绞窄，扭转等缓慢发生，定位不清，可自行缓解：胃肠道痉挛109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:26PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/311急性腹痛的现病史

腹痛开始的部位和以后部位的变化。腹痛起始和最明显的部位基本反应了病变的部位先局部后全腹（如穿孔）转移性腹痛（急性阑尾炎）牵涉痛

肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石上腹部-胸膜及心脏的疾病腹腔以外的疾病引起的腹痛12急性腹痛的现病史

发病诱因及相关既往史

油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后或空腹—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转

育龄女停经—宫外孕不洁饮食—胃肠炎开腹手术史—肠梗阻

儿童近期感冒史—肠系膜淋巴结炎13急性腹痛部位的鉴别诊断

腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎中上胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等各种药物或毒素引起的腹痛下腹部

右下阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等

右输尿管结石

下腹

宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病往往偏重于一侧

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等

左输尿管结石14急性腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位15急性腹痛的疼痛程度

一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异

频死样的疼痛：急性出血性坏死性胰腺炎、溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻、输尿管结石、胆绞痛腹痛类型绞痛：肾绞痛、肠梗阻、胆道蛔虫症、胆石症、阑尾粪石梗阻等钻顶痛：为胆道蛔虫症之特征刀割性烧灼痛：为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现胀痛：多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致16急性腹痛伴随的放射痛和牵涉痛

胃十二指肠溃疡穿孔：先剑突下疼痛，继而全腹痛，部分病例出现类似于阑尾炎的转移性右下腹痛阑尾炎：先脐周疼痛后转移至右下腹胆囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈带状放射痛输尿管结石痉挛痛：放射至同侧大腿内侧心绞痛：放射至左上腹闭孔疝：放射至大腿内侧肾绞痛或炎症：放射至输尿管方向或一侧肋椎角，向腹股沟、外生殖器及大腿内侧放散17急性腹痛伴随症状

发热

先发热后腹痛多为急性炎症，多无需手术治疗

先腹痛后发热，多为外科或妇产科疾病，常需手术治疗恶心、呕吐反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎,消化性溃疡穿孔，急性胃肠炎等胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻18急性腹痛伴随症状伴休克：急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，肠坏死等脓性腹水：化脓性腹膜炎19急性腹痛伴随症状腹泻或里急后重：肠炎或痢疾

腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)小儿果酱样便：肠套叠绞痛伴有尿频尿急尿痛：泌尿系感染或结石伴寒战高热：急性化脓性胆道炎\腹腔脓肿、大叶性肺炎等伴黄疸：急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等20体格检查诊断、思维的客观依据特别重视生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”21腹部体格检查

视：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆起，静脉曲张，腹股沟、外生殖器、会阴触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块

叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音

原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急时

以右下象限近脐部为准，不少于1分钟22腹部触诊-最主要的检查方法腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处肌紧张是为腹膜炎的客观指针轻度：炎症早期、出血明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔揉面感：结核性腹膜炎注意：老年人、小儿、衰弱者、经产妇、肥胖者及休克病人腹膜刺激症状较轻腹部包块胀大的肠袢：急性绞榨性肠梗阻柔软的条索状肿块：蛔虫性肠梗阻腊肠样包块：肠套叠23“肛、殖、量、穿”检查

无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助肛：即肛门指检，注意肛门松弛、直肠温度、肿物、触痛、指套分泌物及血迹殖：生殖及阴道检查

量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小

穿：腹腔穿刺及灌洗术24辅助检查-诊断思维的重要依据实验室检验血常规—红细胞、血红蛋白—出血白细胞—炎症尿常规-血尿-泌尿系结石白细胞及菌尿-泌尿系感染粪便常规-隐血阳性-消化道出血淀粉酶—血、尿—急性胰腺炎尿胆红素—阻塞性黄疸25辅助检查-诊断思维的重要依据物理检查：腹部x-ray立位片：膈下游离气体—气腹

多个液气平—肠梗阻结石影—结石症膈肌位置—腹腔压力钡剂灌肠—低位肠梗阻

Ｂ超检查—普遍常用

肝、胆、胰、脾、肾—损伤破裂

—病理改变腹腔积液—积血及积液26急性腹痛相关疾病的诊断与鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科-内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。

外科急腹症常先有腹痛，疼痛范围局限通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按

27内科疾病所致急性腹痛的特点腹痛可轻可重，短期内病情无恶化趋势。症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻度压痛或压痛，无反跳痛。发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。急诊腹部正立位片无阳性发现。28外科疾病所致急性腹痛的特点腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，若不及时处理，短期内病情常迅速恶化。表情痛苦，呻吟，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。常有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失。可有休克表现，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降、少尿等。发病短期内白细胞明显增高或降低，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等。急诊腹部正立位片可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。29外科急腹症与内科急腹症的鉴别外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大多是最先出现的或最重要的症状腹痛持续6个小时以上者，大多属于外科急腹症外科急腹症一般病情重、部位明确，病变处往往有压痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失先有腹痛后伴发热且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为内科急腹症30门诊遇到下列情况应该急会诊或转诊急性腹痛较局限，压痛固定，定位明确，并伴有腹膜刺激征者腹部外伤后出现的急性腹痛，疑有内出血者伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛女性患者发生急性下腹痛，伴有停经、白带异常或白带增多或阴道出血者病前健康状态相当良好而突然发生腹痛，但诊断未明，且经内科处理无好转者31急性腹痛相关的临床常见疾病1．炎症性急腹症

(1)急性阑尾炎：转移性右下腹痛，可伴有厌食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，伴或不伴发热，查体：右下腹肌紧张，麦氏点附近局限压痛及反跳痛，若出现阑尾穿孔可出现发热，整个下腹部压痛及反跳痛。血常规提示白细胞及中性粒比率升高。（2）急性胆囊炎：突发右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛），可有恶心、呕吐及畏寒、发热，查体：右上腹压痛，Murphy征(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛，有时可扪及肿大胆囊。血常规提示白细胞及中性粒比率升高。B超提示胆囊增大、胆囊壁增厚。32急性腹痛相关的临床常见疾病1．炎症性急腹症

（3）急性胰腺炎：多有胆道病、胰腺病史及暴饮暴食史，腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，可伴恶心呕吐等消化道症状，查体：上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛，可有黄疸或移动性浊音（+）。血常规提示白细胞及中性粒比率升高，生化提示血尿淀粉酶增高。B超提示胰腺肿胀及渗出等炎性改变。（4）急性梗阻性化脓性胆管炎：起病急、病情重、发展快，急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征，可出现“绞痛、寒战高热、黄疸”夏科三联征或“绞痛、寒战高热、黄疸休克、昏迷”雷诺五联症，血常规提示白细胞及中性粒比率升高。B超提示胆道阻塞部位及结石存在胆管扩张

33急性腹痛相关的临床常见疾病1．炎症性急腹症（5）急性细菌性痢疾：多有不洁饮食史，持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热、腹泻、里急后重、粘液、脓血便、左下腹压痛，肠鸣音亢进；感染中毒性休克、神志不清。血常规提示白细胞及中性粒比率升高；便常规：有脓细胞、红细胞；粪便培养—痢疾杆菌（6）急性盆腔炎（女性）：多有早产、引产、流产、手术、不洁性交史，可有恶心、呕吐及尿频、尿急、尿痛以及畏寒、发热，查体：下腹部压痛或肌紧张、反跳痛，阴道分泌物多，有烧灼感，宫颈摆痛、举痛。血常规提示白细胞及中性粒比率升高。34急性腹痛相关的临床常见疾病2.穿孔或破裂性急腹症（1）胃十二指肠溃疡穿孔：多有“胃病”史，突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内迅速扩散至全腹。查体：急性痛苦病容，腹式呼吸消失，板样腹肌强直，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失。血常规示白细胞及中性粒比率升高；腹片立位片:膈下游离气体。腹腔穿刺可有胃内容物。（2）异位妊娠破裂（女性）：停经>6周或者数月，突发性下腹剧痛，持续性，伴阴道少量流血。查体：下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)；一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。血常规提示贫血，妊娠试验（+）。35急性腹痛相关的临床常见疾病3.梗阻性急腹症（1）急性粘连性肠梗阻：多有腹部手术史，腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重，恶心、呕吐、停止排气排便。查体：腹部饱满或膨隆、可有肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，局部压痛、腹肌紧张、肠鸣音亢进、气过水声。腹片立位片:多发液气平面。（2）肠套叠：多见于小儿，一般先有反复的腹泻诱因，腹痛呈阵发性加重（阵发性哭闹），伴果酱样血便。查体：右下腹可触及腊肠样肿物。X线钡剂灌肠呈右侧腹部梗阻处肠管杯口样改变。36急性腹痛相关的临床常见疾病3.梗阻性急腹症（3）嵌顿性腹外疝（多为腹股沟斜疝或股疝）：腹痛逐渐加重、绞痛，恶心、呕吐、腹胀。查体：腹部饱满或膨隆，腹股沟区肿块不能还纳、发硬、触痛，腹肌紧张、肠鸣音亢进、气过水声。腹片立位片:多发液气平面。（4）各种原因所致的肾绞痛：多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史，突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。查体：体征少轻，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。血常规一般无异常，尿常规多提示血尿。KUB、B超、IVP，有助于诊断。37急性腹痛相关的临床常见疾病4.内脏破裂性急腹症（1）肝脾破裂：多有腹部撞击伤病史或锐器上病史，腹痛呈持续性，可伴恶心呕吐，病情发展较快，可迅速出现休克的表现。查体：贫血貌，血压低，心率快，腹部压痛，移动性浊音阳性