呼吸系统急症2

呼吸系统急症2021/5/71学习要求一、掌握：1.重症支气管哮喘的定义；临床表现；诊断和鉴别诊断；抢救与治疗措施。2.肺性脑病的定义；临床表现；诊断和鉴别诊断；抢救与治疗措施。3.急性肺栓塞的临床表现；诊断和鉴别诊断；抢救与治疗措施。二、熟悉：1.重症支气管哮喘的病因；发病机制；实验室检查。2.急性肺栓塞的病因；病理生理；发病机制；实验室检查。三、了解：肺性脑病的病因；发病机制；实验室检查。2021/5/72呼吸系统急症1.气胸。2.哮喘。3.肺栓塞。4.咯血。5.ARDS.6.气道异物，呼吸道梗阻。7.肺性脑病。2021/5/73呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难

上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物

支气管及肺部疾病支气管及肺部肿瘤

感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核

过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症

阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病

肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞

胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症2021/5/74

临床

表现呼吸困难类型①吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难④潮式呼吸和间停呼吸体位改变

①端坐呼吸②平卧呼吸③端坐或前倾位症状减轻

起病方式

伴随症状

临床特点2021/5/75呼吸，困难了！

2021/5/76诊断要点

既往病史

发病诱因

临床表现

1COPD肺结核哮喘心脏病高血压过敏史等3呼吸频率、深浅、节奏有无意识障碍、紫绀、三凹征肺部听诊有无干湿罗音或呼吸音异常有无心律失常及血压变化等2接触过敏原呼吸道感染活动中情绪激动异物窒息等2021/5/77重症支气管哮喘2021/5/78贝多芬1770-1827由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳歌后邓丽君42岁时哮喘发作死亡2021/5/79

是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。哮喘定义2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:36PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711支气管哮喘分级2021/5/712重症支气管哮喘2021/5/713一、定义

指哮喘的严重发作，或暴发

经常规治疗无效

短时间内进入危重状态

易出现呼衰及并发症

分类—

缓发持续型：

突发急进型：

暴发

严重气道阻塞

迅速昏迷、呼衰、甚至窒息2021/5/714

哮喘持续状态的概念：

哮喘的严重发作

哮喘发作持续24小时以上

一般平喘治疗不能缓解

症状：喘鸣、呼气性

端坐呼吸

紫绀，甚或昏迷

可因心肺功能衰竭致死

2021/5/715常见病因1.外源性过敏原的持续侵袭2.呼吸道的感染3.如哮喘治疗药物剂量不足或中断4.精神过度紧张。5.服用药物所致2021/5/7161.变态反应：速发型哮喘反应或迟发型哮喘反应。

2.气道炎症：是哮喘的本质。是所有类型哮喘的共同病理基础；

存在于哮喘的所有时段；是临床症状和气道高反应性的基础

发病机制2021/5/717病理学变化

纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖，支气管分泌物增加等2021/5/718哮喘正常

纤毛上皮细胞脱落2021/5/719临床表现1.症状：伴有哮鸣音或呼吸困难2.体征：心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发绀等2021/5/720辅助检查实验室检查：1、通气/血流比例失衡，肺泡-动脉血氧分压差增大，严重发作时可有缺氧，PaO2降低等2、X线检查：条索状浸润，双肺过度充气

3、心电图、窦性心动过速或室上性心动过速2021/5/721心源性哮喘：常见于左心衰，多有高血压、冠状动脉粥样硬化、二尖瓣狭窄等病史。稍咳可伴血性泡沫痰、脉搏细弱频数、左心界扩大，可有杂音、奔马律、心律不齐或其他左心衰症状诊断鉴别：2021/5/722[诊断]

二、急性重症哮喘

1、重症哮喘重症哮喘标志：⑴因呼吸困难致语言中断；⑵呼吸≥25次/分；（＞30次/分）⑶心率≥100次/分；（＞120次/分）⑷PEF低于预计值或患者最佳状态的50%。2021/5/723鉴别诊断慢性支气管炎急性加重：多见于老年人，好发于秋冬季，症状咳嗽，咳痰等2021/5/724并发症气胸纵膈气肿肺不张等2021/5/725治疗评估：A-B-C稳定维持生命体征---重点在呼吸。解除气道痉挛、去除诱因。对症支持治疗---化痰、补液、酸碱平衡抗感染。2021/5/726治疗原则：脱离过敏原或去除诱发因素：避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。2021/5/727吸氧吸氧浓度30%——40%2021/5/728解除气道痉挛糖皮质激素：用药原则早期，静脉，足量，短程甲强龙肾上腺素能药物：肾上腺素，β2

受体激动剂沙丁胺醇茶碱类药物：氨茶碱2021/5/729控制感染和促进排痰控制呼吸道和肺部感染加强排痰保持气道通畅2021/5/730静脉滴注和纠正水电解质紊乱及酸碱失衡一般每日输液2000~3000ml补液原则：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾2021/5/7312021/5/732三、急性肺栓塞(高超)2021/5/733

急性肺栓塞（APE）是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。基本概念：2021/5/734通气血流比例失调2021/5/735病因：血栓其他栓子静脉血栓形成条件1、气血淤滞：血液浓稠、制动

2、静脉血管壁损伤

3、高凝状态2021/5/7361、慢性心肺疾病

2、制动过度

3、其他：骨折

诱因：常见疾病：2021/5/7372021/5/738临床表现症状：

呼吸困难（82%-90%）

剧烈胸痛（49%-88%）

咯血（7%-30%）

休克或晕厥（5%）体征：

发热发绀呼吸困难急促等心动过速2021/5/739辅助检查D-二聚体测定血气分析心电图胸部X线检查心脏超声检查核素肺通气、

灌注显像CTPA肺动脉造影（金标准）2021/5/7402021/5/741治疗原则评估，维持生命体征平稳（呼吸、血压）。迅速做急救处理（吸氧、监护体征）防治合并症与并发症解除病因降低死亡率2021/5/742治疗：1、急救处理(发病后2-3天内最危险，应收监护病房。)2、抗凝治疗(肝素，口服抗凝药（华法林））3、溶栓治疗(有出血疾病，严重高血压，糖尿病视网膜病变，消化道溃疡，近期做过大手术以及过敏性素质者，禁用血栓疗法）4、手术治疗5、病因治疗(气栓，脂肪栓时应取头低脚高位，以减少栓子入肺。

）2021/5/743肺性脑病2021/5/744肺性脑病2021/5/745肺性脑病

肺性脑病是由于慢性肺功能不全所致低氧血症（PaO2<8.0kPa）和高碳酸血症（PaCO2>6.7kPa）而引起的脑弥漫性损害，为一种代谢性脑病。

2021/5/746病因

原发疾病：慢性肺部疾病：最常见的为慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺源性心脏病。其他如胸廓畸形、重症结核、肺纤维化、肺癌等病也可成为其病因。神经系统疾病:格林-巴利综合征，脑干肿瘤、脑干炎症、颈椎损伤、进行性延髓麻痹、重症肌无力危象等病均可造成呼吸肌麻痹。2021/5/747症状和体征：肺功能异常+脑功能异常

精神和意识状态的改变精神和意识状态的变化与PaCO2分压有关，早期神志清楚，主要表现为头疼、头昏、记忆力下降、注意力不集中、神志恍惚，随着体内CO2蓄积，当PaCO2>9.31kPa时，患者可表现为嗜睡、昏睡，当PaCO2达到11.97kPa以上时，患者进入昏迷状态。

运动障碍在肺性脑病患者，各种不自主运动均可见到，如震颤、扑翼样震颤、肌阵挛。患者可有局灶性或全身性癫痫发作，亦可有单瘫或偏瘫，病理征阳性。

颅内压升高症状。2021/5/748诱发因素：急性或慢性肺感染。呼吸抑制：药物影响如异丙嗪、异戊巴比妥、苯巴比妥、哌替啶、吗啡等。另外，长时间高浓度吸氧也可触发肺性脑病的发生。水和电解质平衡紊乱。急性或慢性气道阻塞，如痰、异物等堵塞气管、支气管。2021/5/749实验室检查血常规可示红细胞增多，血红蛋白也相应增加。

血气分析示PO2下降PaCO2增高，CO2结合力增高，标准碳酸氢盐(SB)或剩余碱(BE)的含量增加，血液pH值降低。CSF检查常见压力增高，60％病例压力在200mmH2O以上，可见红细胞增多。

脑电图（EEG）绝大多数病人EEG为全脑弥漫性慢波。2021/5/750临床分型轻型神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语而无神经系统异常体征。中型半昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次、对各种反应迟钝、瞳孔对光反射迟钝、而无上消化道出血或DIC等并发症。重型昏迷或出现癫痫样抽搐，对各种刺激无反应；反射消失或出现病理性神经体征，瞳孔扩大或缩小，可合并上消化道出血、DIC或休克。2021/5/751处理加强通气功能吸氧，持续低流量氧气吸入。

保持呼吸道通畅---纠正低氧及二氧