UMB检查在眼外伤诊治中的应用-林教授

超声生物显微镜在眼外伤诊治中的应用林晓峰王忠浩中山大学中山眼科中心2011年4月(一)UBM的超声特性UBM的超声特性“超声活体显微镜(UltrasoundBiomicroscopy,UBM)”,1990年由PavlinCJ,首次应用于眼科临床。UBM的分辨力达20-70um,超过人类裸眼的极限分辨力,达到光学显微镜的分辨能力，可用于体表以下组织的无损显微成像,是所有已应用于临床的影像学诊断技术中除光学仪器外唯一能够达到这一水平的检查技术。PavlinCJ,SherarMD,FosterFS.Subsurfaceultrasoundmicroscopicimagingoftheintacteye.Ophthalmology,1990,97:244.

人能够听见20Hz到20000Hz的声音，把频率高于20000赫的声音称为超声波，低于20Hz的称为次声波。由于高频超声的波长比一般声波要短，具有较好的方向性，而且能透过不透明物质，被广泛应用在医学上。医用超声的频率一般在2MHz-100MHz。UBM的频率特性超声技术分辨能力频率探测深度扫描方式应用常规超声(2-10MHz)200-1000um3.5-5MHz15-20cm脉冲回波法腹部检查7-10MHz4-5cm脉冲回波法眼眶、眼后段检查高频超声(10-100MHz)UltrasoundBiomicroscopy,UBM20-200um10-40MHz小于25mm脉冲回波法皮肤超声、血管内超声、胃肠道超声；20-70um40-100MHz2-8mm脉冲回波法眼前段检查,

小动物表浅组织检查扫描声学显微镜(Scanacousticmicroscope,SAM)数个um100MHz以上极浅，无法用于活体检查透射法检查离体组织薄片各种医用超声技术的特点超声检查的穿透性和分辨力超声的频率决定超声检查的穿透性和分辨力，频率越高，组织穿透性越差，分辨力越强。超声传感器机械扫描成像的示意图A型超声B型超声声波发射器声波发射器声波探测器声波探测器乒乓球超声检查的声波反射组织界面两侧的声阻抗差异导致声波的反射,组织界面与声束的夹角影响反射声波的强度,声束与反射面垂直时,回声强度最大。如何获取清晰UBM图像充分的眼杯水浴操作,减少声波衰减恰当的调整增益和时滞,适当增强回声信号和合适的扫描距离。引导病人转动眼位(天花板视标固视法或眼手跟踪法),使扫描组织的界面与探头垂直操作手柄与眼球的距离,使拟检查的组织位于探头声束的聚焦区(景深区)左图眼前段线性扫描图与声束垂直的平面成像清晰（角膜中央、虹膜、晶状体前囊膜），与声束方向倾斜的界面回声弱（角膜中周、房角、晶状体后囊）检查时通过调整患者眼位及手柄角度，尽量将要检的结构与声束垂直，可使图像层次清晰。正常眼前段UBM图像特点国内外应用UBM检查眼球挫伤眼前节损害情况的比较MPCOzdal,MMansour.Ultrasoundbiomicroscopicevaluationofthetraumatizedeyes.Eye2003(17),467–472.组织损伤UBM查出比例前房积血52.3%睫状体脱离34.9%睫状体分离29.1%晶状体脱位17.4%悬韧带离断17.4%房角后退8.1%周边房角粘连7.0%膜前粘连4.7%球内异物2.3%孔冬,姜清丽超声生物显微镜在闭合性眼外伤眼前节损害的临床应用医学影像学杂志2009年第19卷第9期国内外研究的差异由人群中眼外伤发生的性质和UBM检查的普及情况所致，均表明UBM可对眼前段损伤精确定位及定性。(二)UBM在角膜损伤诊治中的应用正常角膜的UBM图像在UBM检查中,角膜的上皮细胞层、前弹力层、实质层均可明确分辨,后弹力层和内皮细胞层共同表现为一条强回声光带角膜上皮损伤的检查角膜上皮片状剥脱回声,前弹力层回声可辨,提示复发性角膜上皮糜烂.治疗：无感染及不合并眼部用药者抗菌素眼膏绷带加压包眼。有感染可能、需眼部用药、监测眼压者，治疗性角膜接触镜。碱化学伤后角膜基质水肿,上皮回声光滑连续,后弹力层波浪样回声,提示后弹力层皱褶.角膜化学伤的UBM表现治疗：上皮完整可进一步局部激素抗炎治疗，观察角膜内皮及角膜缘功能恢复情况。角膜的检查外伤术后角膜内皮失代偿，角膜上皮回声欠光滑，角膜缘伤口内口未闭合，眼内机化组织伤口嵌顿，切口附近后弹力层脱离。预防措施：术中尽量减少手术器械进出眼内的次数角巩膜伤口缝合深度应达2/3~3/4以上,保证水密。大泡性角膜病变的UBM表现超声乳化白内障手术后角膜内皮失代偿上皮下积液，大泡形成。前段玻璃体腔可见人工晶状体袢回声。大泡性角膜病变治疗：UBM明确是否存在持续损伤角膜内皮的因素(人工晶状体接触内皮、房角活动性异物)局部抗炎控制眼压高渗眼水眼膏脱水治疗角膜内皮移植术粘连性角膜白斑陈旧性角膜穿通伤,角膜局部回声增厚,上皮层与后弹力层回声欠清,虹膜局部前粘连,提示粘连性角膜白斑形成.治疗仍有视功能者，穿透性角膜移植术无视功能者，美容性角膜接触镜或角膜染色术角膜后弹力层脱离后弹力层脱离，水肿。后弹力层脱离，卷曲治疗：前房注气复位术(三)UBM在房角损伤诊治中的应用正常房角UBM图像正确的分辨巩膜突的结构是定性和定量检查房角结构的关键。巩膜突：巩膜组织与睫状体组织分界线与角膜背延长线的交点。房角关闭虹膜与巩膜突前小梁网组织接触，房角关闭。房角后退房角后退房角后退的主要原因为眼球钝挫伤,其房角镜特征为睫状体带增宽,UBM特征为睫状体纵形肌和环形肌之间发生分离。小梁网撕裂巩膜突前500um范围包含了全部的小梁网结构。眼挫伤后小梁网组织撕裂,房角外侧壁切迹形成。小梁网的损伤是房角后退继发青光眼的重要机原因。房角襞裂后退巩膜突后睫状体带增宽(与对侧眼相对比),房角隐窝欠光滑,为房角襞裂后退表现。房角严重襞裂后退,致部分睫状体撕裂。房角襞裂后退房角襞裂后退,睫状体部分撕裂.襞裂的房角部分粘连房角襞裂后退合并前房积血眼内积血虹膜及睫状体的裂伤，致前房及玻璃体腔积血,表现为散在点状回声，点状回声密度的不均匀由红细胞沉降和UBM狭窄的探测景深所致。房角襞裂后退继发青光眼的处理UBM检查明确有无合并晶状体脱位、房角粘连、晶状体膨胀及小梁网损伤范围。积极抗炎治、局部降眼压药物治疗需积极抗青光眼药物治疗2-3个月，眼压不降或出现进行性青光眼神功能损害者行抗青光眼手术。(四)UBM在虹膜损伤诊治中的应用虹膜根部离断房角襞裂后退伴有虹膜根部离断。隐匿的虹膜根部离断，裂隙灯检查时容易忽略。虹膜新生血管(虹膜红变)陈旧性眼外伤,虹膜回声变薄,瞳孔缘纺锤样形态消失,房角关闭.虹膜红变,新生血管形成.虹膜萎缩虹膜变薄，房角关闭，虹膜缘与晶状体分离，常常提示有虹膜新生血管膜晚期，虹膜括约肌萎缩弹性丧失和机化膜收缩牵拉所致。外伤性虹膜离断、虹膜萎缩和瞳孔散大致眩光、单眼复视的处理瞳孔染色的角膜接触镜虹膜离断修补术带虹膜隔人工晶状体植入术虹膜植入性囊肿眼球穿通伤术后,前房内植入性虹膜囊肿形成,UBM可以术前确定囊肿的范围及其与房角的关系。处理：根据UBM确定的囊肿范围及虹膜粘连情况,晶状体悬韧带情况设计角巩膜缘切口的位置。术前评估角膜内皮细胞密度.术中尽量完整切除囊肿的囊壁，以防止防发(五)UBM在睫状体损伤诊治中的应用睫状体脱离睫状体脱离(CiliaryBodyDetachment)是指睫状体与巩膜之间分离,睫状肌纵形纤维仍附着于巩膜突上，睫状体上腔与前房并无交通,这是与睫状体分离的鉴别要点。箭头示巩膜突睫状体损伤睫状体分离(Cyclodialysis)是指睫状肌纵形纤维止点从巩膜突分离，睫状体与巩膜突及巩膜之间出现裂隙,睫状体上腔与前房贯通。左眼2点方位睫状体纵行肌与巩膜突分离,前房与脉络膜上腔沟通，静态房角镜下容易发现分离口。右眼10点方位睫状体纵行肌与巩膜突间仍肌束连接。睫状体分离的临床特征持续性低眼压：眼压常低于4～8mmHg,睫状体分离后低眼压的原因为房水通过睫状体巩膜裂隙进入睫状体上腔而排出，睫状体分离后睫状突功能减退,房水产生减少.近视：睫状体分离后悬韧带松弛,晶状体凸度增加,屈光力增高;前房变浅：与晶状体前移,房水减少有关.虹膜睫状体炎,晶状体混浊.黄斑水肿:

是睫状体分离后视力下降的重要原因.睫状体损伤左眼9点方位睫状体纵行肌与巩膜突分离,睫状体向后移位，虹膜与巩膜突错位接触，静态房角镜下不易发现分离口。右眼7点方位睫状体纵行肌与巩膜突分离,巩膜突清晰可见，睫状体向前移位，虹膜与巩膜突错位。箭头示巩膜突睫状体的损伤左眼10点方位睫状体纵行肌与巩膜突间仍有肌束连接,该钟点为睫状体脱离。睫状体的损伤睫状体复位术后，可见术野内球结膜仍水肿，巩膜板层间低回声，前部睫状体已部分复位，但脉络膜上腔积液未完全吸收。提示：睫状体缝合的圆周跨度过小，未完全包含睫状体分离的钟点范围。睫状体复位术后，可见巩膜板层间低回声，及缝线的强回声，睫状体已全部复位，脉络膜上腔积液完全吸收。睫状体脱离及分离的治部原则全身及局部抗炎，减少渗出及水肿，减少黄斑水肿的可能。睫状体麻麻痹剂，松驰睫状肌。药物治疗炎症控制稳定的睫状体脱离，UBM仍提示陈旧性脉络膜上腔积液者,可行前部巩膜穿刺放液术.睫状体分离手术复位者，手术缝合范围的两端应超过UBM提示分离范围的0.5-1个钟点。睫状体复位的体征：眼压升高、前房加深、视力改善、瞳孔缩小对光反应改善。(六)UBM在眼内异物的诊治中的应用眼内异物的检查睫状体异物矢状扫描冠状扫描眼内异物的检查房角异物眼内异物的UBM特征眼前段组织中巩膜回声最强,不论何种物质(无论是金属异物还是非金属异物)均表现为较巩膜更强的回声反射。异物回声形态不规则、内回声均匀、与周围组织界限清晰。降低增益至最低点时强回声光斑不消失。较大的异物有“慧尾征”超声伪影术后测量异物的实际尺寸常较UBM术前测量的数值大,因UBM图像仅是二维图像,只能显示异物一个断面。辅助的A型超声表现为饱和的单高波罗益文蔡小于超声生物显微镜在眼铁质沉着症检查中的应用眼科学报2006年第22卷第3期134-137高于巩膜回声的点状、斑片状、线状及不规则形多发性散在高强回声声影,边界清晰。形态与铁锈沉着的组织有关:晶状体铁质沉着症为点状、斑片状及线状高强回声声影;晶状体悬韧带,玻璃体基底部铁质沉着症为点状、斑片状、不规则形高强回声声影;睫状体扁平部铁质沉着症为与睫状体上皮形态一致的、线状高强回声声影。无超声伪影。患者在UBM、CT、X线、B超等影像学检查中,仅UBM检查为阳性时,要注意异物和铁锈斑影像的区别。眼内铁质沉着症的UBM特征晶状体异物晶状体异物A超模式下可见异物回声波峰高于巩膜回声,波形饱和，内回声较少。角膜深层异物角膜深层细小异物前房内团状渗出物包裹异物，与虹膜粘连，异物回声波峰高于巩膜回声。玻璃体腔异物基底部玻璃体腔异物异物周围渗出回声，异物回声为高于巩膜回声的高耸波形。前房角异物前房角较大异物可见“慧尾征”超声伪影，异物回声波峰高于巩膜,波形饱和，内回声较少。角膜缘异物角膜缘深层异物异物后虹膜组织回声明显衰减，易形成虹膜根部离断的假象，异物回声波形饱和，内回声较少。眼部异物取出的原则球周的惰性细小异物（金属、玻璃、陶瓷）可不取，植物性异物应尽量完整取出。在眼底镜、B超\UBM检查下,进行磁吸试验,确定异物是否为磁性异物.异物取出前后均应加强预防或抗感染治疗.根据异物大小、磁性、位置、合并的眼内损伤情况、屈光间质情况、是否合并眼内感染确定手术的方案五种眼内异物检查方法的比较检查方法优点扫描方式异物定位异物性质局限性X光平片眼内异物影像学检查的基本方法正侧位片无骨位和薄骨位片眼球表面放置金属标记物定位（角膜缘金属环）非金属异物有局限性小的金属异物氧化后密度降低；骨板影干扰异物显影。CT分辨率是X线的10~20倍，可以显示眼球壁（眼环）断层扫描和三维重建可是确异物与眼球壁的关系非金属异物及金属异物木质和植物型异物密度低,周围被出血、炎症渗出包绕时,难以诊断;金属异物呈高密度影伴有放射状伪影,影响异物大小测量及定位的准确性;扫描层厚度大于异物直径时，有遗漏的可能。B超眼部屈光介质浑浊时的必备诊断工具B型切面扫描可确眼后段异物与眼球壁的关系非金属异物及金属异物超声近场区分辨率较低,对眼前段异物显示较差,

是普通眼B超检查的盲区。MRI软组织分辨率,成像参数多、信息量大断层扫描可是确异物与眼球壁的关系,

非金属异物,MRI图像均显示为信号缺失区,不伴伪影非金属异物，与异物有关的眼内并发症（积血、网脱、渗出）铁质异物是其禁忌症；小异物因体积平均效应而显示不清；巩膜各扫描序列均为低信号,与异物的信号缺失区难以区分。UBM目前眼前段组织分辩率最高的检查B型切面扫描+A超模式可精确定位和测量异物与眼球前段组织的关系非金属异物及金属异物扫描深度浅；探头无法拆卸消毒，不能检查合并感染及开放伤口的患眼。(六)UBM在晶状体损伤诊治中的应用悬韧带异常的UBM检查特征

间接征象睫状体变平:由于晶状体悬韧带断裂,睫状体和晶状体赤道部由于失去了悬韧带的张力作用。晶状体赤道部变圆,晶状体偏位。同样由于松弛的悬韧带不能对晶状体赤道部产生足够的张力,相对应部位的晶状体赤道部也会变圆,眼钝伤后屈光状态改变、视力下降的一个原因。直接征象睫状突与晶状体赤道部之间呈现无回声区域。操作过程中保持扫描方向与晶状体悬韧带长轴方向一致且反复检查。悬韧带延长:指晶状体向某一方向发生偏位时,一侧晶状体悬韧带的长度较正常增大且呈紧张状,而相对侧晶状体悬韧带则松弛且长度变短。是眼钝伤后屈光状态改变、视力下降的一个原因。晶状体悬韧带离断虹膜根部离断，玻璃体脱入前房，对应方位晶状体悬韧带回声消失。晶状体悬韧带离断晶状体赤道部与睫状体距离拉大，睫状突变扁平，玻璃体脱入后房进入前房，虹膜被推离晶状体前囊。晶状体悬韧带离断后房内形成的玻璃体疝，提示对应悬韧带离断。晶状体悬韧带离断晶状体向一侧移位，与睫状体接触，悬韧带回声不可见，相对钟点悬韧带拉长。晶状体悬韧带离断晶状悬韧带回声消失，晶体赤道部变圆钝。晶状体全脱位晶状体全脱位瞳孔区未见晶状体回声，前段玻璃体可见部分晶状体赤道部回声。晶状体溶解晶状体溶解晶状体皮质回声欠均匀，前囊回声欠饱满，前房内大量不均的点状回声堆积在房角。人工晶状体袢位于睫状沟内，向前顶推虹膜根部，导致房角狭窄。外伤术后Ⅱ期人工晶状体植入术后的评估外伤术后Ⅱ期人工晶状体植入术后的评估外伤后Ⅱ期人工晶状体植入，虹膜萎缩，人工晶状体光学面居中，无倾斜。外伤性晶状体脱位的手术处理术前充分的控制眼部炎症全面评视功能及眼部合并损伤可采用ICCE\ECCE\Phaco+I/A\双腔管抽术式摘除晶状体\PPV+超声粉碎，不可盲目行超声乳化术。有条件植入人工晶状体者可选择晶状体囊袋张力环联合人工晶状体植入，人工晶状体缝线悬吊术、前房型人工晶体植入术、虹膜夹持型人工晶状