医院科室质控记录模板

精品文档精品文档精品文档精品文档********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 年度 ******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系科室质控小组职责与工作制度质量管理小组名单**********科室住院诊疗分组管理制度及名单年度科室质控工作计划医疗质量自查记录病历自查记录（每月一次）核心制度落实自查记录（每月一个重点）诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）科室工作质量目标完成情况统计科室质量与安全会议记录科室季度医疗质量与安全教育记录年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13肾衰竭重1急性心梗手7经皮冠状动脉介入治疗心血管重2充血性心衰重15高血压病（成人）骨科

重5重16重重重9.3重7重8重重重18重4重6

消化道出血急性胰腺炎糖尿病短期并发症糖尿病长期并发症为控制血糖的糖尿病无并发症细菌性肺炎脑出血脑梗死恶性肿瘤维持性化疗颅脑外伤 手累计身体多个部位的损伤手

颅脑手术髋.膝关节置换重9.3重重重重

糖尿病下肢截肢术结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗

手术3手5手手手

胰腺切除手术腹腔镜下胆囊切除术乳腺手术胃切除术普外科

手18.1 甲状腺癌联合根治术胃远端、近端切除术，全胃切手18.5除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠直肠切除术腹腔镜结直肠癌根治手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科

重17

恶性肿瘤术后化疗

手18

乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术手4手13

食管切除术肺切除术胸腺外科

手18.3

全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术食管胃弓上弓下吻合术手9 子宫切除术妇科手18.13双侧输卵管-卵巢切除术手18.14全子宫切除术手18.14全子宫切除术产科手18.15盆腔淋巴结清除术手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1平均住院日≤12天2择期手术患者术前平均住院日≤3天3入出院诊断符合率≥95％4手术前后诊断符合率≥95％5病案首页主要诊断符合率100%6急危重症抢救成功率≥80％7清洁手术切口甲级愈合率≥97％8住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9不良事件报告率≥95％10院内急会诊到位时间≤10分钟11治愈好转率≥90％12麻醉死亡率≤10％13药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15法定传染病报告率100%16医嘱、处方合格率≥95％17急救物品完好率100%18急诊留观时间≤72小时20门诊病历书写格式合格率≥90％21抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22开展成分输血比例≥85%23用血适应证合格率100%24输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25术前准备制度落实，执行率100%26手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27不良事件报告制度的知晓率100%28员工对患者安全目标的知晓率≥90%29符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30入组完成率≥70%31上级医师对诊疗方案核准率100%32出院小结规范100%33知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34手术离体组织送检率100%3535363738符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率急诊人员设备操作与技能考核合格率术后患者诊治效果随访率病历在2个工作日内归档达≥95％，7工作日达100%≥95%100%≥90%39员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单姓名 职务 职责组长组员备注：备注：（变更）**********科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。诊疗小组确立后报医务，质管科备案，根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范，有序。3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。科室诊疗小组职责1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查房。认真执行各项法律法规、规章制度及操作规范，及时完成医生交接班、抢救记录等相关医疗文件的书写，严防医疗事故。2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病确、治疗方案是否妥当。科主任科主任姓名专业技术职务电话分管床位1组员组员23、每日查房至少2次（上午、下午各一次484、完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作和手术。5、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病录。6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历>90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方书写规范，确保处方合格率达99%。8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达80%以上；诊疗组内的上级医师做好对下制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努力降低药品比例，提高基本药物使用比例。10、服从院领导及科主任分工，参加值班、门诊、会诊、出诊。按要求做好各项保健工作和临时性任务。附表：组员组员组员（人员变动后调整）（人员变动后调整）年度科室质控工作计划一月份二月份三月份四月份五月份六月份七月份八月份九月份十月份十一月份十二月份年度质量与安全教育计划一月份 七月份二月份 八月份三月份 九月份四月份 十月份五月份 11.十一月份六月份 12.十二月份月科室病历自查记录缺陷病历记录表：病案号病案号责任医师存在问题月科室核心制度落实自查记录制度制度落实情况制度落实情况会诊制度三级查房制度疑难危重病历讨论制度死亡病历讨论制度医患沟通制度病历书写规范制度输血管理制度交接班制度手术分级管理制度术前讨论制度首诊负责制抢救上报制度改进措施：上月存在问题改进效果评价：月住院诊疗、诊疗操作常规科室自查记录检查要求：每月2-3项，一季度一个循环或每月各项均进行检查条款4.2.2.3临床技术操作规范和临床诊疗指南。4．5．1．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度。

检查方法通过检查病历督导医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。查看病历，检查病情评估执行情况及是否具备法定资质；检查病历中三级医师查房制度落实情况；治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见；检查出院病历：首次病程记录能根据患者的病病程录和医嘱能根据检查结果病人入院时的诊疗方案及其重检查病历：1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。2.动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范（2）（3）

存在问题4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。4．6．6．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。整改措施：改进效果评价：

（4）术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。查看病历：为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。根据手术治疗计划或方案进行手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（助书写，主刀签名。参加手术医师在术后即时完成月份科室相关数据统计出院病例数出院病例数危重患者例数重点病种例数手术患者例数重点手术患者例数输血患者例数非计划二次手病历讨论例数两周与一个月内再住院例数质控病历数抢