肝郁与抑郁-希德讲课

抑郁与肝郁海军总医院中医科李秀玉2015-7-152正常状态下——阳光、色彩……3抑郁状态下……懒忧（忧愁）、虑（多虑）、变（变化）、呆（被动）、懒（懒惰）34

世卫组织：就疾病的负担而言，抑郁症目前已经成为世界第四大疾患，预计到2020年抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾患。预计到2030年:抑郁症仍可能成为仅次于心脏病的第二大疾患5一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病患病率不同人群抑郁症的患病率WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.6在高医疗资源利用者中*：40.0%——抑郁障碍患者21.8%——广泛性焦虑障碍患者12.0%——惊恐障碍患者特点：症状多多，频繁就诊，反复检查，疗效欠佳*吴文源,孙学礼,施慎逊,等.焦虑障碍防治指南.人民卫生出版社.2010.6(1):3（前言）.共计73.8%7一级10家二级7家三级6家7448例筛查工具一般健康问卷（GHQ-12）分层随机确定每家医院抽取样本数门诊内科中医科沈阳23家综合医院门诊抑郁障碍现患率内科：11.01%中医：16.22%结论：中医科高于内科秦晓霞,李岳玲,艾丽,等.综合医院内科与中医科门诊抑郁障碍患病率比较.中国心理卫生杂志.2007,21(6):395-399.2]78内科48.3%（29/60）中医科阳性率75.0%（42/56）调查工具：HADSAS、SDS中医：56例内科：60例中医科住院患者自贡2家三甲医院中医科住院患者焦虑抑郁障碍发生率高于内科童建明,杨正春,龙赟,等.临床心身疾病杂志.2007,13(6):490-492;49989

其次可以出现神经内分泌异常：下丘脑——垂体——肾上腺轴功能亢进下丘脑——垂体——甲状腺轴功能不足抑郁症的主要发病机制及病理改变主要病理改变[1]：

主要矛盾中枢单胺类神经递质特别是5-羟色胺(T-HT)去甲肾上腺素(NE)多巴胺（DA）

神经影像学：脑颞叶皮层特别是海马部位密度下降神经元的树突减少和神经元的坏死[1]周东丰.抑郁症是一种可以治疗的疾病.中华医学信息导报，2003，18（13）：19.功能减退神经递质：是在神经细胞间传递信息的化学物质传递速度快、作用强、选择性高10正常状态抑郁症

很多生理功能通过神经递质调节

抑郁症患者神经递质传递下降突触后膜发生适应性改变抑郁症抑郁症发病的生物基础11美国标准——DSM-V：《美国精神疾病诊断与统计手册第五版修订版》A:连续2周，表现出下列9个症状中的5个以上，且包括症状（１）或（２）3.显著的体重下降或增加；

4.失眠或嗜睡；

5.精神躁动或迟滞；

6.疲劳或精力不足；

7.感觉没有价值或过度自责；

8.思考能力减弱；

9.反复想到死亡。B.这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损；C.这些症状并非由于某种物质或由于一般躯体性疾病所导致（直接）生理效应；D:排除标准……E:排除标准……1.每天大多数时间存在心境抑郁；2.明显的丧失兴趣或乐趣；美国历时14年2013.5.18出版12国际标准—ICD-10：国际疾病分类第10版——精神与行为障碍分类

ICD-10规定的抑郁发作一般标准有3条：抑郁发作须持续至少2周。在病人既往生活中，不存在轻躁狂或躁狂发作。需除外精神活性物质使用及器质性精神障碍所致。抑郁发作的症状分为两大类，即核心症状和附加症状。附加症状有7条：1.自信心丧失和自卑；2.无理由的自责或过分和不适当的罪恶感；3,反复出现死或自杀想法，或任何一种自杀行为；4.主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低，例如犹豫不决或踌躇；5.精神运动性活动改变，表现为激越或迟滞（主观感受或客观评价）6.任何类型的睡眠障碍；7.食欲改变（减少或增加），伴有相应的体重变化。

核心症状3条：1.抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；2.对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；3.精力不足或过度疲劳；13中国标准——CCMD-3：中国精神障碍分类与诊断标准

心理学上的抑郁，是以心境低落为主与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状某些病例的焦虑与运动性激越很显著以心境低落为主，并至少有下列9项中的

4项，且持续2周以上兴趣丧失、无愉快感精力减退或疲乏感精神运动性迟滞或激越自我评价过低、自责，或有内疚感联想困难或自觉思考能力下降反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多食欲降低或体重明显减轻性欲减退14抑郁症引发的自杀自伤和药物、酒精依赖问题等的治疗／干预率则更低大多数躯体疾病伴发的抑郁症被医生忽视大多数抑郁症状未引起患者及家属的重视上海21％远低于国外水平15个不同国家或地区内科医生55.6％抑郁症识别率低《中国抑郁障碍防治指南）（WHO的多中心合作研究显示）江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.平均每诊治5个病人，就有一个是抑郁或焦虑症我们有无漏诊、误诊过呢？15综合医院门诊患者抑郁症的患病率第八次全国精神会议论文集（2009-11月）：北京三大综合医院门诊调查抑郁障碍13.4%焦虑障碍7.6%总计21%事实上：80％～90%的抑郁症患者往往没有意识到自己患上抑郁症，首先就诊于综合医院，故综合医院应重视。16病人：哪儿虚？肾虚气虚血虚脾胃虚弱中医科抑郁症常见主诉——1：疲乏中医辨证：脾气亏虚阳气亏虚气血双亏肾气亏虚中医术语：倦怠乏力少气懒言腰膝酸软不耐烦劳17中医科抑郁症常见主诉——1：疲乏据统计，在西方，疲劳是人们前往医院就诊的五大原因之一。疲劳常见原因：甲状腺机能减退症：伴健忘、畏寒、体重增加、便秘等；甲状腺机能亢进症：伴怕热、多汗、体重下降、腹泻等；糖尿病：常主诉疲乏，伴多饮、多尿、消瘦等；慢性肝病：如肝炎、肝硬化等，常伴肝功异常；恶性肿瘤：可能以疲乏为主诉就诊；脑垂体瘤：疲倦、怕冷等精力不足或过度疲劳每天感到疲劳，精力不足精力减退或疲乏感ICD-10DSM-VCCMD-3没有生物学化验检查指标容易漏诊1718中国……张虹等[1]主诉%胸闷58.1心慌54.8乏力45.4头昏38.7尿频38.7头痛35.5胸痛32.3中国香港……Cheung[2]主诉%疲乏90.0疼痛89.0胃肠道/心血管症状87.0[1]张虹,季建林.躯体化主诉抑郁症的比较研究[J].上海精神医学,2000,12(2):78～80.[2]CheungFM.PsychologicaesymptomsamongChineseinurbanHongKong[J].SocialScienceandMedicine,2000,16:415-422.中医科抑郁症常见主诉——1：疲乏1919病人：翻来覆去睡不着醒得早，难再睡睡眠浅，时睡时醒恶梦或乱梦纷纭中医辨证：肝郁化火，热扰心神痰热内扰，心神不安阴虚火旺，心肾不交心脾两虚，血不养心中医科抑郁症常见主诉——2：失眠20DialoguesClinNeurosci.2006;8(2):217-26.我到底怎么了？抑郁症？失眠？睡眠障碍危险因素主要症状抑郁症中医科抑郁症常见主诉——2：失眠2190%的抑郁症病人主诉失眠[1]典型症状入睡困难夜间觉醒次数增多早醒睡眠浅，多梦，夜尿多61.8%的抑郁症患者首发症状为睡眠障碍[2][1]贾永蕊,胡然,库宝善.几种常见精神疾患的睡眠障碍.国外医学精神病学分册.2003,30(2):111-113.[2]亢明,郑咏泉,卢月兰.34例抑郁症患者睡眠障碍临床分析.临床精神医学杂志,1998,8(4):213-214.

中医科抑郁症常见主诉——2：失眠22病人：肝郁肝火大心烦，烦死了脾气坏，不开心中医辨证：肝气郁滞肝郁化火气郁痰凝痰热扰心中医科抑郁症常见主诉—3：急躁易怒1.人际关系敏感；2.敌对；3.偏执中医辨证：肝胃不和肝脾不和脾胃气滞脾胃虚弱胃失和降脾肾两亏23病人：胃不舒服，积年累月不愈吃一点就饱胀，或多吃一口就不消化不知道饿不敢吃饭大便不调，或干或稀中医科抑郁症常见主诉—4：脾胃不和胃肠功能紊乱、功能性消化不良24抑郁症常见临床症状情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊、内疚记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁身体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕各种疼痛胃肠不适性功能障碍月经紊乱江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.情感症状躯体症状2425四个简单问题，提示有无抑郁26汉密尔顿抑郁量表（HAMD）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）90项症状量表（SCL-90)综合医院焦虑/抑郁(HAD)情绪测定表迄今尚无公认的特异性的生物学指标

诊断途径临床表现量表测量诊断标准如何诊断抑郁症？国际标准（ICD-10）美国标准（DSM-V）中国标准（CCMD－3）27271.我觉得闷闷不乐，情绪低沉

2.我觉得一天之中早晨最好

3.我这一阵总是哭出来或觉得想哭

4.我晚上睡眠不好

5.我吃得跟平常一样多

6.我与异性亲密接触时和以往一样感觉愉快7.我发觉我的体重在下降

8.我有便秘的苦恼

9.我心跳比平时快

10.我无缘无故地感到疲乏

11.我的头脑跟平常一样清楚；

12.我觉得经常做的事情并没有困难

13.我觉得不安而平静不下来

14.我对将来抱有希望

15.我比平常容易生气激动

16.我觉得作出决定是容易的

17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我

18.我的生活过得很有意思

19.我认为如果我死了别人会生活的好些

20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣1.我觉得比平常容易紧张或着急

2.我无缘无故地感到害怕

3.我容易心里烦乱或觉得惊恐

4.我觉得我可能将要发疯

5.我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸

6.我手脚发抖打颤

7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

8.我感觉容易衰弱和疲乏

9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着

10.我觉得心跳得很快

11.我因为一阵阵头晕而苦恼

12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的

13.我吸气呼气都感到很容易

14.我的手脚麻木和刺痛

15.我因为胃痛和消化不良而苦恼

16.我常常要小便

17.我的手脚常常是干燥温暖的

18.我脸红发热

19.我容易入睡并且一夜睡得很好

20.我做恶梦抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）抑郁自评量表10.我无缘无故地感到疲乏11.我的头脑没有平常清楚焦虑自评量表3.我容易心里烦乱或觉得惊恐7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间1234粗分：最少20分，最多80分上限为41分，≥42分说明你有抑郁/焦虑症状分值越高，抑郁症状/焦虑症状越严重心理科：计算机多项测量诊断系统（科间会诊-检查）举例说明：2829我感到紧张(或痛苦)(A)我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事要发生(A)我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D)

我的心中充满烦恼(A)

我感到愉快(D)我能够安因而轻松地坐着(A)我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣(D)我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)

我对一切都是乐观地向前看(D)我突然发现恐慌感(A)我好象感到情绪在渐渐低落(D)我感到有点害怕，好象某个内脏器官变坏了(A)

我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D)

医院焦虑/抑郁量表（HAD）0—7（-）8—10（±）11—21（+）根本没有0有时1大多数时候2几乎所有时候3301975年编制90个项目1.躯体化

2.强迫症状3.人际关系敏感4.抑郁5.焦虑6.敌对7.恐怖8.偏执9.精神病性10.其他包括感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等多方面的情况没有很轻中度偏重严重12345总分阳性项目数因子分90个项目评分之和，能反映其病情严重程度90题中，单项分≥2的项目数各因子的平均分，共10个因子，每一因子反映某一方面的情况筛查阳性标准：总分≥160分阳性项目数≥43任一因子分≥2分症状自评量表（Self-reportingInventory)-90项症状清单（SCL-90)抑郁症是可以治疗的疾病；及早治疗可以提高治愈率；药物治疗是抑郁症的主要治疗手段；药物加心理治疗可以提高疗效；足程（全程）治疗对预防复发有着积极的作用。抑郁症是否需要治疗？3132目

标治疗目的A.最大限度减少病残率和自杀率B.减少复发风险C.提高生存质量D.恢复社会功能E.达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失治疗轻度抑郁:

心理社会干预：支持性心理疗法，短期精神动力学心理

治疗，认知疗法和行为疗法轻度抑郁

单纯抗抑郁药中重度抑郁

抗抑郁药+心理社会干预(心理疗法包括行为认知疗法、

人际关系疗法、婚姻和家庭疗法)，必要时电休克治疗抑郁症——中国抑郁障碍防治指南33目前临床新型抗抑郁药物：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：“七朵金花？”5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRI)：文拉法辛，度洛西汀NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)：米氮平（瑞美隆）褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂：阿戈美拉汀（09年）其他：安非他酮、曲唑酮、瑞波西汀等褪黑素受体激动剂和5-HT2C受体拮抗剂抗抑郁药物发展史及目前常用抗抑郁药氟西汀帕罗西汀西酞普兰艾司西酞普兰舍曲林氟伏沙明沃替西汀沃替西汀*(vortioxetine）-商品名：Brintellix2013.9.30由FDA批准上市用于成人抑郁症(MDD)的治疗为强效5-HT再摄取抑制剂同时也是：5-HT1A受体激动剂5-HT1B受体部分激动剂5-HT1D、5-HT3

、5-HT7受体拮抗剂沃替西汀治疗MDD和预防抑郁复发疗效肯定，且与文拉法辛和度洛西汀相比不良反应明显减少，安全性和耐受性更好，如极少引起性功能障碍，且不影响体重，具有较好的临床应用前景。*范宁，杨甫德.抑郁新药沃替西汀.中国新药杂志,2014,23(16):1847-1850.3334主要新型抗抑郁药的作用机制突触间隙递质作用于突触后膜受体NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SSRIs-↑-+++SNRIs↑↑++++NaSSA米氮平↑↑++--作用及副作用抗抑郁抗抑郁抗焦虑激越不安性功能障碍恶心呕吐头痛35

商品名：希德®（Sediel®）——5-HT1A受体激动剂（agonist）主要成分：枸橼酸坦度螺酮（TandospironeCitrate）结构式：(CH2)4OHHNNNNHO—C—COOHCH2COOHCH2COOHON组成：

希德®片坦度螺酮10mg/片希德®片42片/盒包装：简明处方资料36主要新型抗抑郁药的作用机制突触间隙递质作用于突触后膜受体NE5-HTNE5-HT15-HT25-HT3SSRIs-↑-+++SNRIs↑↑++++NaSSA米氮平↑↑++--抗抑郁抗抑郁抗焦虑激越不安性功能障碍恶心呕吐头痛希德®5-HT1A受体agonist37常用新型抗抑郁药与5-HT1A受体激动剂联合应用的优势联合希德：10mg/次，2~3次/日使SSRI/SNRI尽早产生疗效减轻SSRI/SNRI的副作用

减少恶心、呕吐的发生减少性功能障碍的发生增强抗抑郁药的疗效（抗抑郁及抗焦虑）38美国抗抑郁药处方分布抑郁症≈中医“郁证”“百合病”“脏躁”“不寐”“心悸怔忡”《内经》无郁证病名，但已有相关描述

“悲”“忧”“不乐”“善太息”“烦冤”金元时代，把“郁证”作为一个独立的病证加以论述：如《丹溪心法•六郁》已将郁证列为一个专篇提出了气、血、食、火、痰、湿六郁之说创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂以后代有发展，不断完善，渐成体系中医治疗抑郁症的历史源远流长白居易烦冤寝不得夏夜长于秋39天人合一，道法自然人在结构上不可分割形神相依，相互为用中医：“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”——《素问·上古天真论》个体在身体上、精神上、社会功能上的完好状态——世界卫生组织健康中医的整体观念及健康观4041外因：外感“六淫”——“疾”（轻，浅）内因：内伤“七情”——“病”（重，深）不内外因：饮食、劳倦、金刃虫兽所伤……病因分类1.直中脏腑2.伤人于无形3.病情迁延4.随情绪波动而变化内伤七情致病特点中医特有的发病观——三因学说喜、怒、忧、思、悲、恐、惊4142“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”——元•朱丹溪“百病皆生于气也”——《黄帝内经•素问•举痛论》“杂证之中，肝病十居六七。”——清•王旭高“五脏之病，肝气居多……治病能治肝气，则思过半矣。”——清•李冠仙七情致病具有普遍性当前引起各种疾病的原因中，有70%～80%与心理因素有关——著名心理学家王极盛教授43诸葛亮三气周瑜——《史记》“孔明三气周瑜而致瑜死。”据研究唐太宗李世民是被亲生女儿气死的；人生气时说：“气死我了”！着急时会说：“急死我了”；害怕时会说：“吓死我了”；狒狒实验：50多天气出高血压，60多天气出冠心病，近90天被气死9•11事件给美国人带来“心病”—9•11后的30天里，与之前的30天相比，华盛顿、纽约及密苏里、芝加哥等地心脏病的发病率均增加了3倍七情的作用有多大呢？43气滞血瘀痰凝毒聚

气机紊乱阴阳失调气血失和脏腑失常病理上内伤七情肝失疏泄各种内伤杂症调畅气机调畅情志生理上肝主疏泄主管喜条达恶抑郁肝内伤七情致病过程44

抑郁症核心病机——肝郁肾虚肝气郁结：闷闷不乐，胸胁苦满，善太息，或时时悲伤欲哭肝郁化火：急躁易怒，头痛头晕，口苦咽干肝火扰心：心烦不安，失眠多梦，心悸怔忡肝脾不和：腹部胀满，大便稀溏，面色萎黄，或形体瘦削肝胃不和：胃脘胀满或疼痛，烧心泛酸