糖尿病的胰岛素治疗规范2023版

糖尿病的胰岛素治疗规范2023版一：概述：1型糖尿病必须用胰岛素控制血糖维持生命。2型糖尿病口服药不佳时需胰岛素治疗、病程较长者甚至是必需降糖措施。据来源及结构不同分为动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。据作用特点分为超短效胰岛素类似物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素、预混胰岛素类似物、双胰岛素类似物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控糖效能相似，因能模拟人体胰岛素生理分泌故减少低血糖发生优于人胰岛素。德谷胰岛素和甘精胰岛素U300（300U/ml）是两种新长效胰岛素类似物。德谷胰岛素半衰期为25h，作用时间42h。甘精胰岛素U300半衰期19h，作用时间36h，比甘精U100（100U/ml）作用持续更长。甘精胰岛素U300和德谷胰岛素在HbA1c降幅和低血糖风险方面相似。二：胰岛素起始应用时机：①新诊断的糖尿病分型与1型糖尿病难以鉴别时可首选胰岛素，待血糖得到良好控制/症状显著改善，确定分型后再制定方案。②1型糖尿病起病时就需用且终身使用。③2型糖尿病新诊断时如有明显高血糖、酮症或DKA，首选胰岛素，待血糖控制和症状显著改善再确定后续治疗。④2型糖尿病饮食运动和足量口服降糖药基础上治疗3月后HbA1c仍≥7.0%时，即可开始口服和胰岛素联合治疗。⑤病程中出现无明显诱因体重显著下降时（说明体内胰岛素缺乏致脂肪蛋白分解代谢明显）应尽早用胰岛素。三：起始胰岛素应用：基础胰岛素、预混胰岛素、双胰岛素类似物。1：基础胰岛素：当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原口服药物，不必停促泌剂。药物包括中效胰岛素和长效胰岛素类似物。使用方法：继续口服降糖药，联合中效胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量0.1~0.2U/kg/d。HbA1c>8.0%者，可考虑0.2~0.3U/kg/d起始；BMI≥25kg/m2者可考虑0.3U·kg⁻¹·d⁻¹起始。据空腹血糖水平调整胰岛素用量，每3~5天调整1次/每次调整1~4U至空腹血糖达标。最大剂量可为0.5~0.6U/kg/d。如空腹血糖控制理想但3月后HbA1c不达标，或空腹血糖未达标而基础胰岛素已达最大量；应调整胰岛素方案。2：预混胰岛素：据空腹和餐后血糖水平选择1~2次/日注射方案，HbA1c比较高时用2次/日注射方案，药物包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，①每日1次预混：起始胰岛素剂量为0.2U·kg⁻¹·d⁻¹，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。②每日2次预混∶起始胰岛素量为0.2~0.4U·kg⁻¹·d⁻¹，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的用量，每3~5天调整1次，据血糖水平每次调整1~4U，直到血糖达标。③对于1型糖尿病：预混胰岛素不宜用于1型糖尿病长期血糖控制。如处于蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2~3次。3：双胰岛素类似物：目前上市双胰岛素类似物只有德谷门冬双胰岛素，该药一般从0.1~0.2U·kg⁻¹·d⁻¹开始主餐前注射，根据空腹血糖水平调整剂量直至达标。肥胖或HbA1c>8.0%者可更高剂量起始。德谷门冬双胰岛素每天1次治疗剂量达到0.5U·kg-1·d-1或30~40U餐后血糖仍控制不佳，或患者每天有两次主餐时，可考虑改为每天注射2次。四：胰岛素强化治疗（①多次皮下注射、②持续皮下胰岛素输注CSII）1型糖尿病一般需长期胰岛素强化。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L伴明显高血糖症状新诊断

2型糖尿病可施短期胰岛素强化治疗2周至3个月为宜，目标为空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为目标。短期胰岛素强化：如采用多次皮下注射胰岛素，监测方案每周至少3d，每天3~4个时间点。据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平调整早、中、晚餐前的胰岛素用量，据空腹血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调1次，每次调整1~4U，直到达标。采用CSII，血糖监测每周至少3d，每天5~7个时点。直至血糖达标。短期强化达标临床缓解者，可考虑定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高即空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥10.0mmol/L者重新起始药物治疗。1.多次皮下注射：起始胰岛素治疗血糖仍未达标HbA1c≥7%或反复低血糖时需采用：餐时+基础胰岛素（2~4次/d）或每日3次预混胰岛素类似物行胰岛素强化治疗：①餐时+基础胰岛素：据中餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整三餐前胰岛素用量，据空腹血糖调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直至血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。②每日3次预混胰岛素类似物：据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标。研究显示2型糖尿病采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，二者在HbA1c降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和体重影响方面无明显差别。2：持续皮下胰岛素输注CSII（胰岛素泵）：胰岛素泵原则上适用所有需胰岛素治疗糖尿病者，最大程度模拟人生理性胰岛素分泌模式达到较多次皮下注射更好的控糖。①.1型糖尿病CSII治疗：多次皮下胰岛素治疗者如血糖控制不佳可考虑用CSII。②2型糖尿病短CSII治疗：a）短期CSII胰岛素强化治疗：包括HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者；具有一定病程已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高（HbA1c≥9.0%），或已起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）者，可实施短期胰岛素强化治疗，而对于新诊断T2DM患者，采用短期CSII强化治疗，有助于解除患者的高糖毒性，恢复其胰岛功能，达到临床缓解，有学者报道1年的临床缓解率约为50%。b）中长期CSII治疗：用于病程较长、血糖波动大、虽每日多次胰岛素皮下注射、血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖尤其夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者。③妊娠相关糖尿病者：妊娠期糖尿病GDM、糖尿病合并妊娠及糖尿病者做孕前准备时均可用CSII。围手术期糖尿病者：使用CSII治疗后相比使用胰岛素皮下注射者，不仅血糖控制更好，同时能显著降低术后感染率、促进伤口愈合、缩短住院时间。3：胰岛素泵的设定：对此前未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病初始总剂量据以下公式计算，每日总量（U）=体重（kg）×（0.2~0.4U/kg）；已接受胰岛素治疗的2型糖尿病，每日总量=用泵前每日胰岛素用量×80%，据病情增减。一般基础量占全天胰岛素的40%~60%，按需将24h分为若干个时间段分别设置不同输注速率。餐前大剂量通常按照1/3、1/3、1/3分配。带泵初期严密监测血糖调节胰岛素泵的设置，包括基础输注量和各个时间段的输注率以及餐前大剂量。胰岛素泵由4个部分构成：含微电子芯片的人工智能控制系统、电池驱动机械泵系统、储药器、与之相连的输液管和可埋入皮下的输注装置。2型糖尿病的胰岛素治疗途径五、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：①作用机制：通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝葡萄糖生成发挥降糖作用，并抑制胃排空及食欲。有效降低血糖，可降低体重，并能部分恢复胰岛β细胞功能、改善血脂谱及降低血压。GLP-1受体广泛分布于胰岛细胞、胃肠道、肺、脑、肾脏、下丘脑、心血管系统、肝脏、脂肪细胞和骨骼肌。主要不良反应为轻~中度胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。多见治疗初期，随使用延长逐渐减轻。②常用药物：我国上市GLP-1RA

据药代动力学分为短效制剂：贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽；长效制剂：利拉鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽周制剂、洛塞那肽。据分子结构特点分为：与人GLP-1氨基酸序列同源性较低，基于美洲蜥蜴唾液多肽Exendin-4结构合成的如艾塞那肽、利司那肽和洛塞那肽；与人GLP-1氨基酸序列同源性较高，基于人GLP-1结构，通过少数氨基酸残基替换、加工修饰得到的，如利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽等（贝那鲁肽为天然人GLP-1）。③应用：GLP-1RA可单独使用或与其他降糖药物联合使用。GLP-1RA联合胰岛素治疗能减少胰岛素剂量。GLP-1RA与基础胰岛素的复方制剂如甘精胰岛素利司那肽复方制剂、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在胰岛素使用剂量相同或更低情况下，降糖效果优于基础胰岛素，并减少低血糖风险，避免胰岛素带来的体重增加等不良反应。目前我国上市的GLP-1RA药代学和药效学特点见下表。国内上市的GLP-1RA介绍六、胰岛素注射装置和注射技术：主要胰岛素注射装置包括：胰岛素注