海事调查官培训201408

2014年海事调查官培训（一）

新港海事局通航处二零一四年七月目录海事调查概念海事调查目的2驾驶台资源管理5事故后续处理6海事调查程序3典型案例分析41711

水上交通事故的概念源自于“海事”的概念。

广义的“海事”——与海上有关的事务。狭义的“海事”——属于安全范畴，专指船舶、海上设施在航行、停泊和作业中发生的海损事故，即海上事故或海上意外事故。航海界将海事作为海上事故、海损事故、海难事故的简称。水上交通事故：包括发生在海上的和内陆水域的交通事故。因此，水上交通事故是指发生在海洋、沿海水域和内河通航水域发生的交通事故。

海事调查概念海事调查目的

海事调查目的

其实就是为什么要进行海事调查，《中华人民共和国海上交通安全法》第四十三条规定“船舶、设施发生的交通事故，由主管机关查明原因，判明责任。”海事调查目的韩国“岁月”号韩国“岁月”号发生后的海警局沉船施救现场经济因素

群体性事件是社会冲突的一种。美国社会学家克林顿芬克认为，社会冲突是由任何两个或者两个以上的统一体，有至少一种对抗心理关系形成或至少一种对抗性互动关系形成并连接起来的社会情况或社会过程。

上世纪50年代后期至70年代：“少数群众闹事”；80—90年代：“突发事件”、“治安突发事件”、“突发性治安事件”“群体性治安事件”；2004年11月中央办公厅、国务院办公厅转发的《关于积极预防和妥善处理群体性事件的工作意见》首次使用了“群体性事件”的概念；

经济因素

群体性事件是指由某些社会矛盾引发，特定群体或不特定多数人聚合临时形成的偶合群体，以人民内部矛盾的形式，通过规模性聚集活动、发生多数人语言行为或肢体行为上的冲突等群体行为的方式，或表达诉求和主张，或直接争取和维护自身利益，或发泄不满、制造影响，往往会对社会秩序和社会稳定造成负面影响的各种事件。

多表现为集体上访、游行示威、静坐请愿、聚众闹事、围堵冲击等。据分析调查，现阶段的群体性事件除表现为包围、冲击党政机关，阻塞交通，罢工、罢课、罢市，打砸抢烧，聚众械斗等传统形式外，还表现为散步、购物、集体喝茶、集体休息等现代形式。

群体性事件的性质

群体性事件是利益主体对自身利益的救济行为。群体性事件是在没有借助公权力或公力救济渠道不畅的情况下进行的救济行为。群体性事件的特点（1）突发性（2）组织对抗性、危害性（3）择机性（4）复杂性（5）反复性（6）利益性（7）频发性（8）盲目性、仿效性。海上运输行业的特征资金密集风险密集货币供应量一般根据货币流动性的差距分层次统计。我国的货币供应量按流动性由强到弱，分为M0、M1、M2三个层次：M0——流通中的现金，即央行历年货币发行总额；M1——M0+活期存款，亦称为“狭义货币供应量”；M2——M1+定期存款+货币市场共同帐户++其他存款（财政存款除外），亦称为“广义货币使应量”。

我国有货币存量统计数据的资料始于1952年，当年的货币存量（M2）101.3亿元，请大家记住这个数字。89年底M2存量不过1.2万亿，2014年1月M2是:112.35万亿改革开放以来我们的经济平均增长速度为10%，而货币存量平均增长速度是31.5%，个别年份的甚至超过40%！也就是说，我国改革开放以来货币贬值速度在20%以上！一部新中国经济发展史，实际上就是一部隐蔽的通货膨胀史。经济因素

劫贫济富海事调查程序依据法律法规：《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》IMO《海上事故或海上事件安全调查国际标准和建议做法规则》《交通运输部关于海事管理机构向交通公安机关移送涉嫌犯罪案件的规定》事故报告结构事故调查报告责任认定原因分析事故概况船舶概况安全管理建议事故经过1.5调查框架调查方法......询问笔录证据搜集VHF,AIS,VDR

现场勘验检测专家论证撰写报告处理意见WHAT?WHYANDHOW?辖区全貌辖区全貌调查难点：询问笔录，要求在证人和当事人无压力情况下完成。证据收集，由于技术调查存在滞后性，证据很容易被有意无意销毁。(鑫洋688轮电子海图)，由于调查分工不合理或技术水平有限，无法对关键证据进行识别。处理意见，处罚意见和调查报告的关系，由于我国现有法律和法规的不健全，如船员计分制度和处罚制度，行政处罚往往引起较大争议，需要我们执法人员花费大量精力甄别处理。典型案例分析（碰撞）碰撞事故“海盛”以约70度的角度碰“世纪之光”轮第8货舱（右舷）、第9货舱和机舱右舷。局面认定碰撞前20分钟，两船相距约7海里，船舶处于谨慎驾驶阶段。DCPA约1300米；碰撞前10分钟，两船相距约3海里.“世纪之光”左转向，导致两船陷入紧迫局面。DCPA约100米；

碰撞前5分钟，两船相距约1.3海里，处于紧迫碰撞危险局面。调查结论

“世纪之光”轮（造成紧迫局面）应对本次船舶碰撞事故负主要责任；弃船前，“世纪之光”轮船员未充分履行减少事故损害和防止油污外泄方面责任和义务，该过失行为是船舶燃油外泄、海洋环境污染损害扩大的原因之一。（预设潜台词）渔船碰撞案例2013年3月7日约2240时，渔船在石岛以南22海里处与商船碰撞，渔船沉没，7名船民失踪。渔民没有证书，双方责任划分？观点1：按照当事人违反《避碰规则》条款行为；观点2：参照危险驾驶罪和无证驾驶法理。无证肇事责任较大顺应平安海区的社会诉求；提高了肇事者的违法成本；有利于行政处罚客观公正；填补了责任划分一项短板。典型案例（火灾）火灾性质（IMO化学与物理）确定起火点火灾现场证据收集保护现场事故原因三要素分析不安全状态与不安全行为责任认定（以公安消防部门鉴定为基准）安全管理建议2013年12月8日"MARK1"轮火灾事故失火现场烧毁的驾驶台消防员探火明火作业未在下部拆舾装看火失火第一现场（一）事故概况2013年12月8日1505时左右，某公司所属的柬埔寨籍杂货船“M”轮，在天津港第五港埠有限公司辖区三突堤泊位靠泊进行修船作业时会议室起火，造成驾驶台上层建筑全部烧毁。直接经济损失人民币100万元，达到大事故等级，事故未造成人员伤亡和水域污染。“长江新星”轮机舱进水事故事发海底门压盖注：压盖上的透气考克。注：手动驱动器及手柄。主机舱进水主机全部淹没“长江新星”轮机舱进水事故

一、事故概况

2013年11月27日0836时，某公司所属的马绍尔群岛籍散货船“长江新星”轮在天津港第二港埠有限公司15号泊位装货期间，由于船员清洗低位海底门滤器过程中未有效关闭低位海底门进口阀，导致打开滤器压盖时海水进入机舱，并淹没主机，船尾坐底。直接经济损失423万元人民币，达到大事故等级，事故未造成人员伤亡和水域污染。公司整改情况

一.进一步完善了公司安全管理体系。

1.船舶及设备维护保养须知（OM41）中，添加了948项内容。2.通用关键性设备操作规程（OM06）中，添加了26项和27项。3.船舶预防和维护保养年度计划表（ROM41A)机舱部分中，添加了353项和354项。将船舶高低位海底门及其相关阀门操作装置标示为关键性设备，并制定了相应的操作规程，同时将该设备纳入到船舶维修计划之中。典型案例（沉船）船舶文书（船舶适航）人员资质船舶载货情况（货物适运）绑扎情况船舶是否存在内在隐患船舶稳性计算（前期搜集所有可靠证据提供船检部门）存油情况是否造成污染事故。原因分析与责任认定安全管理建议驾驶台资源管理（BRM）BRM——Bridgeresourcesmanagement起源于座舱资源管理CRM——Cockpitresourcesmanagement，后来变为Crewresourcesmanagement。是为了达到船舶安全营运的目的而运用和协调好全部驾驶台团队人员所能应用的技能、经验和其他各种资源。根据IMO最新修订的STCW公约要求,自2012年起,“驾驶台资源管理”将被列为强制培训项目。驾驶台资源管理BRM通过BRM课程的学习,船舶驾驶人员将从理论上对船舶管理有一个全新的认识和收获,并进一步认识到如何充分、正确地利用驾驶台的各种设备资源及人力资源为船舶航行及靠、离泊过程提供安全保障。可以有效预防水上事故的发生。早期的安全管理体系罗斯福总统下令建立空中桥梁–the‘Hump’(驼峰航线)航线长约800-900公里（500mile），没有航路图，喜马拉雅山峰高5000多米（threemile)天气多变，人员没有经验，缺乏保养，环境恶劣，没有物流计划。早期的安全管理体系双引擎–非抗压(C-47,C-46)飞机–重载、飞行高度高事故率极高–1943年的后六个月：

–155起事故,死亡168人早期的安全管理体系1944年9月，WilliamH.Tunner（威廉·特纳）准将接管驼峰航线特纳将军引入新的安全报告程序，并决定:1–causesofincidents/accidents（事故或事件的原因）2–airfieldswheremostaccidentstookplace（发生事故最多的机场）3–weatherinvolved（与事故有关的天气）4–modelsofaircraftmostpronetofailureindifferentconditions（不同环境情况下最多出事的机型）5–maintenancedeficiencies（保养缺陷）6–crewfatigue（人员疲劳）在新的安全管理体系下Accidentswereinvestigated（开展事故调查）Procedureswereintroduced（引入程序化管理）Topreventandcorrectsafetyviolations（防止和纠正安全违章）Therewaswidedisseminationofaccidentinvestigationfindings（事故调查发现的问题广为传播）Betterequipment(C54-4engineaircraft)wereintroduced（引进较好的设备）Fatigueandcrewrosterissueswereaddressed（解决机组人员名册和疲劳的问题）Maintenanceteamswereestablished（成立维修队）驾驶台资源管理（BRM）LookoutPilotSupervisingOOWConningMasterSupervisingStaffCapt.OverviewingTheaimistoavoidthe‘oneperson’errortypeofincidentsbyusingallavailableresourcesBridgeResourceManagement

驾驶台资源管理1977TenerifeCaptaindecidedcbyhimselftotakeoff--willnotwait.OverconfidenceWillnolistentopilotDonotbelievegroundcontrol

LACKOFTRAININGOVERCONFIDENCEOKstandby泰坦尼克号沉没

Overviewofhumanfactors------------人为因素概述

Humanerror------------人为错误

Humaninformationprocessing-----人类的信息处理Perception-------------知觉Memory------------记忆Attention------------注意Decisionmaking------------决策

Situationawareness------------情景意识Communicationandcrewresourcemanagement沟通和人力资源管理