每人只错一点点

廉洁从业讲坛

——每人只错一点点第一部分每人只错一点点——“环大西洋”号海轮沉船事件

《环球时报》上曾登载过一篇震撼人心的文章，大意是这样的：

巴西海顺远洋运输公司门前立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。那是关于责任的、让人心情沉重的真实故事。以下的就是石头上所刻的文字：

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这片海况极好的海域到底发生了什么，从而导致这条世界上最先进的海船沉没。

这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来。”但没有干涉。三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里能有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这里都安全吧？”二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。医生莫里斯：我没有巡诊。电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。

3月23日13点，服务生斯科尼在一水理查德的房间里随手开了台灯，而后离去。14点，由于海浪引起船身的晃动，导致台灯倒在船上，灯和灯泡被打碎并且短路引燃周围物质。机电长科恩“没多想，就将阀合上”，这时燃烧的物质又把电线烧着，由于这是一条“最先进的船”，照明系统必然是电线象蜘蛛网一样密集而且遍布全船，所以燃烧的电火花立刻遍布全船的照明线路，由于电线一般都要隐藏在装修材料的里面，而且出于防火考虑，这艘船的装修材料一定具有相当的阻燃性，短时间还不可能起火，但这时全船的电线已着火了，所以许多船员“感到空气不好”。此时三管轮马辛打电话到厨房，证明没有问题，又让机舱打开了通风阀，我们知道起火点在一水理查德的房间，而理查德的房间在甲板以下，并且理查德的房间已有明火燃烧，其它房间虽电线着火，介质材料尚未见明火，由于通风管道大量空气的导入，氧气量的巨增导致理查德的房间火势更猛，而其他许多房间也呈现明火。14点起火，14点半在火势正在发展时，管事戴思蒙“召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐”，从而放弃了对各起火点的监控和及时扑救的机会。

19点半，当有人向船长麦凯姆报告船上起火、船长知道主要着火点在一水理查德的房间时，发出第一道命令：关闭水手区的通道，以阻挡火势发展到甲板上！当几个船员赶到水手区通道门时，发现戴维斯早已用铁丝将通道门绑在船体上，浓烟卷着大火迅速通过水手区通道门而窜向甲板。当得知没能挡住大火时，船长发出第二道命令：打开水手区消防栓，就地灭火！几个船员又冲进火海，冒着刺鼻的气味和烈火的熏烤，来到水手区消防栓旁，拼尽全力也拧不动锈蚀的阀门，这几个船员坚持了几十秒钟后，只好逃出火海向船长报告。这时船长不断接到四处着火的报告，整条船上都是火，而且越来越大，于是，船长下了第三道命令：放下救生筏，弃船求生！20多个船员已经浑身是火，近距离都能闻到头发、皮肤烧焦的味道，虽然都已伤痕累累，但船长身边的几个船员还是忠实地执行着船长的命令。可是，天啊，到了放救生筏的船舷才发现，由于施放器有问题，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地绑在架子上，怎么也无法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一条火船，再到舱下去拿消防斧、钳子也来不及，而且再进船舱必将被熊熊大火活活烧死。底舱的火势越来越大，引起了柴油罐的爆炸，四溅的柴油更助长了火势，绝望的船员门在船上到处乱窜，这时船体猛的感到向右倾斜，有经验的船长意识到，这是右底舱烧漏了海水大量涌入的缘故，船长意识到此时已无回天之力，绝望地下达了第四道也是他船长生涯的最后一道命令：把救生电台和写有21种笔迹的字条抛入茫茫大海之中。不久整条船伴着浓烟大火和刺耳的爆炸嘶鸣声，带着驾驭它的21名船员沉入大西洋海底.......第二部分关于细节——沉船的再思索之一世界最先进的“环大西洋”号沉没了，痛心之余，让我们来审慎地分析一下：是什么环节出了问题从而引发了这场灭顶之灾？细节一：一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索，无异于带了一个定时炸弹上船。细节二：二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，违反了互相监督、确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括他自己。细节三：三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。细节四：二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。细节五：当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想“还有几天就到码头了，到时候再换”，他做梦也没想到，他的失职使“环大西洋”号和他自己永远也到不了码头了。细节六：最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序。起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，假如严格的按程序看了安检报告的话，假如及时排除救生筏施放器的故障，假如及时排除水手区闭门器的故障，假如及时排除水手区消防栓的故障，至少是能局部灭火。而且扩而广之，其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏于管理有直接关系。麦凯姆未看安检报告的理由是“工作繁忙”，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同“环大西洋”号一道沉入海底，这回他永远的清闲了。细节七：在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头报警，以为又是误报，就拆掉了探头，却没及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。细节八：大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。细节九：23日13点服务生斯科尼在理查德房间，完全忘记了安全条例中的人走灯灭，完全没有对电器火灾的防范意识，而是“随手开了他的台灯”，斯科尼随手打开的岂是一个台灯开关，而是打开了全船通向地狱的大门。假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头，这场灾难本可以避免。细节十一：一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。细节十二：一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会，就这样擦肩而过。细节十三：当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他“没多想，就将闸合上”，使得引起了大面积火灾。细节十四：三管轮马辛感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。细节十五：大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。细节十六：二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。细节十七：机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向着火区打开了鼓风机。细节十八：管事戴思蒙在14点半火势正在蔓延、焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。细节十九：医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。细节二十：电工荷尔因本是晚上值班的，如果他坚守岗位，坚持巡查，必然会发现电线起火，倘若及早断电，或许还能为扑救火灾赢得一些时间，然而事实上，荷尔因“值班时跑进了餐厅”。“环大西洋”号就这样沉没了！是20个细节失误的总和导致了这条海船和21名船员沉入海底。所以，我们必须赞同船长写在纸条上的话：“我们每个人都只犯了一点点错误，但酿成了船毁人亡的大错。”让我们看看以下三个简单的数学算式：0.9×0.9×0.9×0.9×.....=01×1×1×1×0=01×1×1×1×（-1）=-1这几个算式告诉我们什么呢？那就是：如果每人只错一点点，或者有那么一个人多那么一点点错的源头，那么最后结果等于0。如果其他人都完美执行，而一个人渎职，那么最后结果等于0。如果其他人都完美执行，而一个人的严重错误致使任务发生方向性的扭转，那么最后结果是负数。细节的失误往往会造成难以弥补的损失。注重细节是一种优秀的工作态度，它要求我们做好每一件责任范围内的事，它杜绝疏忽和怠慢，它需要我们有严肃的工作态度、严谨的工作方法、细致的工作思路、周密的工作部署、容忍的工作心态和务实的工作作风。这是每一个人都应该有的一种工作态度。细节十六：二厨乌苏拉也“感觉到空气不好”，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。关于制度——沉船的再思索之二俗话说，“没有规矩，不成方圆”。一个企业的平稳运行，离不开规章制度的建立和执行，规章制度是一种行为规范，是企业管理的基石；是企业为了维护正常的生产秩序，依照法律法规政策制定的具有指导性和约束力的规则，是法律、政策的具体化，是员工行动的准则和依据。然而规章制度的建立只是为企业的管理提供一个工作规范的平台，制度作用的发挥更依赖于制度能够被有效的贯彻执行。在实际工作中，各种问题的产生不是因为规章制度没有建立健全，而是执行力欠佳，有“法”不依，执“法”不严的情况时有发生。要保障规章制度执行的严肃性。制度不能仅停在纸上，挂在墙上，也就是说，有了规章制度并不等于一定能起到应有的作用和效果，而能否严格贯彻执行制度，往往更为关键。我们可以试想一下：如果这些船员都能够遵守规章制度，他们还会遭到这样的厄运吗？如果遵守制度，那么水手理查德怎么会违反规定私自买台灯？二副瑟曼又怎么可能看见台灯却不加干涉？服务生斯科尼又怎么会随手开了台灯就放心离开？.......这些行为潜伏了太多的危险！这些小错积累成了一根根导火线，只要一经点燃，就无法遏止！谁都会问：难道他们作为一名船员，不知道救生筏、消防栓、闭门器是多么重要吗？他们当然知道，但是他们早已经对自己的工作感到麻木。他们的一点点拖沓，致使所有人的安全都失去了保障！如果遵守制度，那么进行安全巡视的大副怎么会漏掉理查德和苏勒的房间？医生莫里斯怎么会不去巡诊？电工又怎么会在该值班的时候跑进了餐厅？机电长又怎么可能看见跳闸就将闸合上，根本不想查明原因？......如果遵守制度，管事戴思蒙怎么会只知道召集人到厨房帮忙做饭？船长麦凯姆怎么会不看甲板部和轮机部的安全检查报告？.........正是对规章制度的忽视和执行不力，最终造成船毁人亡的惨剧。关于责任心——沉船的再思索之三中国有句古训：“千里之堤，溃于蚁穴”。注重细节，把小事做细、做实、做好，已经越来越成为人们的共识。一个企业能否避免出现“沉船”的命运，关键在于企业从上到下每个人能否始终如一，认真负责地做好身边的小事，管好身边的小事，真正杜绝“每人只错一点点”。切实做到，凡是规章制度都不折不扣地执行；凡事都具备强烈的责任感，树立角色责任意识；凡是工作都真正实现精细化操作，自动自发，养成一种习惯，培育一种品格，以谨慎状态投入到工作当中，以“你漏我堵，你缺我补”的主人翁责任感处处盯问题，时时查隐患，认真把好每一个岗位、每一个环节的关口，确保零违规零差错。

多么难以想象啊，技术先进，海况良好，这艘大船表面上是那么的安全，但就是看似这么安全的大船沉没了。我们不得不去思考到底是什么让这么安全的大船沉没了，船员们每个人只犯了那么微乎其微的错误：带上船一盏台灯、没有巡视、等下再修理报警装置、跳闸没有查明原因、值班时去了餐厅等。单独说起来也许真的不算什么，但这就是让船沉没的真正原因，其实，归纳起来就是“责任心”。我们可以假设：假如台灯没有被买回来；假如回船后使用台灯被人制止；假如服务生不随手扭开它的开关；假如安全巡视亲自走进房间看看；假如电工在发现跳闸时检查一下电路，仔细找到跳闸的根源；假如机匠上午发现误报警后立刻安装上新的消防探头；如果发现气味不对的马辛自己走走；假如厨房仔细检查一下；假如管事注意督促人们应该时刻坚守岗位；假如