机动车辆保险理赔实务规程PPT

机动车辆保险理赔实务规程人保财险河源市分公司理赔客户中心2009年09月2/3/202311.车险是产险公司经营成败的关键在产险公司，车险总是大头，所以车险是公司经营的关键2.理赔是车险经营的关键在车险中，业务拓展和业务承保也很重要，但是理赔却是车险的关键3.查勘定损是理赔的关键查勘定损能直接影响到理赔质量，同时最能体现理赔服务水平

1.查勘定损工作的重要性

2/3/202321.真实性：查勘定损工作的首要任务是真实地反映事故的情况性质，真实地反映损失情况，这样才能客观公正的进行理赔。2.专业性：要求查勘定损人员具有相当的专业知识背景，熟悉汽车构造和维修，熟悉与交通事故有关的法律法规以及相关的保险知识。3.时效性：事故发生后，要求查勘定损人员能够尽快到达现场处理，否则有可能影响到证据的收集，查勘定损工作的拖延，影响到修复工作，往往会造成损失的扩大，或给被保险人带来间接损失。2.查勘工作特点2/3/202331.良好的职业道德2.娴熟的专业技术3.丰富的实践经验4.灵活的处理能力5.广泛的社会关系3.对查勘定损人员的要求2/3/202341.现场查勘到达时限：接95518调度后，查勘人员应随时无条件服从95518的查勘调度。并应按以下要求到达事故现场：距离公司所在地10公里以内30分钟，10公里以上每增加10公里相应增加15分钟。2.非第一现场查勘：在本市辖区内应在接到报案后一个工作日内完成对出险现场的复查工作，超出本市辖区的案件，二个工作日内完成查勘工作。3.查勘系统录入：现场查勘（复查）完毕后，查勘人员应在一个工作日内缮制查勘资料，同时完成系统查勘任务的录入，出险后5天内未做查勘录入的案件，系统将无法自动立案。4.查勘工作时限要求

2/3/20235接到查勘调度后，查勘人员应做好以下工作：1、准备查勘工具：查勘时应带齐数码相机、手电筒、卷尺、记录本、印油、拓印纸等查勘工具。2、带齐相关单证：包括《索赔资料袋》、《机动车辆保险报案记录》、《索赔申请书》、《现场查勘记录》、《索赔指引表》、《现场查勘草图》、《现场查勘询问笔录及附页》、《报案记录代抄件》等相关单证。3、查勘人员接调度后10分钟内必须与报案人联系，确认事故地点和损失情况，告知查勘人员到达的具体时间和相关事项等。4、查勘人员必须衣着整洁（穿司服），佩带工作胸卡。5.查勘前准备

2/3/202361.核实事故原因，详细的问明出险车辆的出险情况，较对出险车辆承保情况，包括：车号、发动机号、车架号、保险期限、各险种承保情况、使用性质、业务归属，同时核对出险时间、地点、原因、报案人姓名、联系电话和是否属事故第一现场。２.查勘损失情况是否与现场相吻合，有没有扩大损失的现象存在。3.查勘人员到达事故现场时，应积极协助客户做好施救工作，热情周到的为客户解决现场施救的困难，向客户发放并指导填写索赔资料。并告知办理索赔的相关规定和注意事项。查勘结束后应将相关材料交由客户签名确认，同时发放定损通知书。6.到达现场后查勘应做工作：

2/3/20237涉及车损险、第三者车损和车上货物损失的查勘:（1）根据报案信息或保单信息，验明是否属保险标的（校对发动机或车架号码）。分析碰撞部位与保户的报案情况是否吻合，了解第三者车辆的具体车型、初登日期、承保的情况。（2）如保险标的尚处于危险中，应立即协助客户采取保护措施，并积极组织施救。（3）查勘员应按规定拍摄事故现场和受损标的照片，并绘制现场草图。（4）查勘员（或与现场有关部门人员协商）应分析并初步确定出险原因和责任划分，损失情况。对车险案件能够适用小额赔案快速处理的，按小额赔案处理；符合交强险互碰自赔条件的可控“互碰自赔”处理。（5）调查询问当事人和见证人，并根据查勘情况，如实详细填写《现场查勘记录》。7.查勘时应重点注意事项

2/3/20238涉及车损险、第三者车损和车上货物损失的查勘:（6）未保留第一现场报案的案件，应及时复查现场做好询问笔录,并到交管部门调查取证。（7）向报案人（客户）发放实务中规定的相关单证和索赔指引表，告知所需索赔手续和应提供的单证，并指导客户填写。（8）车上货物损失的，要核实货物重量是否超载，货物运输的起始目的地，随货同行的发票和损失清单。对于需及时转运的物品，应现场清点损失情况，由双方签名确认，减少损失。（9）对出险时间接近保险（增保）起始日期的，要认真核对是否验车承保（接期续保除外）。（10）查勘结束后，10分钟内将查勘的信息反馈给“95518”专线信息员。7.查勘时应重点注意事项

2/3/20239涉及第三者人员或车上人员伤亡的查勘:除了上述工作外,应重点做如下工作:（1）调查核实伤亡人员属本车上人员还是第三者人员。（2）调查核实伤亡人员的基本情况（伤者姓名、性别、年龄、户口、伤情、所住医院及联系方式等，必要时通知医疗审核人员介入，参照《医疗审核工作流程》），并记录在《现场查勘记录》上；涉及人员死亡的，了解死者的户口、年龄、供养情况。7.查勘时应重点注意事项

2/3/202310涉及盗抢险的查勘:（1）了解该车是否属按期续保车辆，如属新保、脱保、增保的车辆，应查验该车是否验车承保，如无验车承保，将作为疑难案件处理。（2）落实车辆停放的地点，重点核实车辆是否停放在营业性场所、停车场，停车场是否收费，要求车主提供车辆的停放凭证，同时做好保安员或其他人员的询问笔录，。（3）调查了解当事人报警情况，到出险地公安机关了解报案情况，公安机关立案侦查情况。（4）根据车主的报案情况，向当事人做针对性询问笔录。（5）调查落实出险时新车的购置价。7.查勘时应重点注意事项

2/3/202311根据查勘人员的通知,定损人员应按下列时限完成定损工作:（一）车辆受损项目现场确认的工作时限。1、各经营单位权限内的定损案件，一个工作日内完成。2、分公司权限内的定损案件，二个工作日内完成。3、超分公司权限的定损案件，二个工作日内上报省公司。（二）车辆受损项目确认后，录入理赔系统定核损工作时限。1、各经营单位权限内的定损案件，一个工作日内完成。2、超过各经营单位权限内的定损,如果属于在分公司权限内的定损案件，经营单位在二个工作日以内完成定核损工作并提交分公司核损,分公司在二个工作日内完成核损工作.3、超过分公司权限的案件,分公司理赔部门在三个工作日以内提交省公司核损。4、对于损失车辆属省公司报价车型的,各经营单位必须在项目确认后一个工作日内向分公司报价岗进行询报价,分公司报价岗应在一个工作日以内向省公司报价中心进行询报价。8.定损时限要求

2/3/2023129.定损工作流程

（一）坚持以“修复为主”的定损原则，认真查验受损标的，确定受损部位、损失项目、损失程度。损失严重的应将车辆解体后再确认。（二）对更换的配件应首先确认该配件是正品件还是付厂件，然后再确定是否按正厂件定损。对受损须喷漆应按事故造成实际损失部分估损，不得不论大小按幅估损。（三）与客户协商确定修理方案，包括换件项目、修复项目、检修项目；要分析是否属本次事故造成的损失或扩大损失，防止假骗项目的发生。（四）对于非第一现场查勘的单方事故受损车辆，在本市出险的，要求复查事故现场，查验碰撞痕迹并拍照，把复查的情况和相片附入定损案卷并扫描上传。（五）确定损失金额，将换件项目、修复项目、检修项目的有关内容输入“新车险理赔系统”，打印损失确认书，并请客户签字认可。2/3/20231310.损失项目确定

损失项目确定：是指把本次事故造成损坏的车辆恢复至事故前的功能所需要修复的项目1）能用肉眼直接观察到与本次事故有因果关系的损坏总成的配件，应作为本次修复项目，对非本次事故引起的损失总成和配件不应作为本次事故修复项目2）对不能肉眼直接观察到损坏部位和损坏程度的与本次事故有因果关系的隐损项目，应进行拆解检验加以确定。3）修理方式定损：在不影响修复后行驶安全情况下，应以修复为主，更换为辅原则，损坏部件选取修理方式（修理后零部件的使用寿命应能达到新件使用寿命的80％以上，且应能与整车使用寿命相配）2/3/2023144）更换方式定损：更换配件要遵守保证安全原则核遵循质量对等原则

修复后可能影响车辆行驶安全的技术上不能修复的（如玻璃）易损，一次性使用的（如气袋）生产厂家明文禁止分解的总成和零配件一般零配件修复价格超过重置价格50％以上的，总成修复价格超过重置价格80％以上的。基准面严重损坏，整形后无法准确调校或者严重影响外观的10.损失项目确定

2/3/20231511.确定零部件换与修时应考虑的问题

1）当地修理能力和实际情况，绝大多数汽修厂没有氩弧焊设备，不掌握铝合金焊接技术，缸盖，壳体等本应能修的部件只好更换。2）对影响安全行车的部件，从质量和安全角度考虑，可适当放宽换件的条件标准3）对行政机关，大保户单位用车，考虑到社会影响问题和扩展业务需要，对外观部位可适当放宽换件标准。4）对老旧车型，凡市场上已很难购到的配件，且尚可修理的，即使修理费高一些也应该修复，或更换拆车件（旧件）或配套厂件。2/3/20231612.各类受损零部件的换与修

1）仪表类：因仪表不易检测，所以有明显碰伤，破损的都需要更换，单个仪表损坏的有些车型可以单独更换2）电器元件①各种传感器，继电器有明显碰伤破损的应更换②分电器：若损坏盖子单独换盖子，如壳体破裂才更换总成③ECU（发动机电子控制单元）一般振动不易损坏，如怀疑有问题，可在同类完好的车上将ECU换用作比较，以确定事故车的ECU是否损坏需要更换3）

音响大事故中，音响都会要有不同程度的损伤，但一般损坏不大，只碰破面板，旋钮等，汽车音响在各地都有修理部，应发外加工商定修理价格，音响维修价格一般不会超过原机价值的30％2/3/20231712.各类受损零部件的换与修

4）电镀饰品该类零件碰伤，破损后失去装饰作用，应予更换

5）橡胶制品软管，油封，防尘套，缓冲垫等属于低值易耗品，破损后应更换

6）塑料类①损伤严重，或已残损，应更换②属车身装饰塑料件，考虑到车容美观，一般采取更换原则，在保证不影响车容前提下，对于轻微擦伤或撕裂的塑料件，一般可采取塑焊后表面处理③灯具底座塑料（固定支架）损坏也可考虑塑焊处理④老化的橡胶件更新不属保险责任范围2/3/20231812.各类受损零部件的换与修

7）玻璃钢制品某些车的车身，保险杠，前胎是玻璃钢的，这些部件都可修复，且质量可靠，一般发外给玻璃钢专业修理单位进行维修，其修理费为原总成件价格的30％左右8）铝合金制品在汽车修理厂很少有能焊接铝合金的，保险公司应在本地发现铝合金焊接人才，对于铝合金零件轻微变形断裂的，可进行焊接修理（如发电机支架根部断裂）9）玻璃制品属于不可修复件应更换10）一些主要机件缸体，缸盖，后桥壳等在汽车修理标准中都属于可修复件，但现在汽车修理厂一般却无能力修复，因此如发生变形应予更换2/3/20231913.配件换件标准及损伤程度指引

1）钣金（铁件）损伤及更换确定原则轻度损伤：部件弹性变形和或划伤、刮伤，损伤较轻，损坏程度（面积）10％左右，不需要拆装，解体，就车通过手工或整形即可修复中度损伤：部件凹凸变形较大，有褶，或虽局部变形较小但有死褶，损坏程度（面积）30％左右，需要拆装或解体后修复，修复难度不大重度损伤：部件变形严重，有严重扭曲，断裂，凹陷，有死褶，或部件部分缺失，或超过20mm的撕裂，或部件已经失去基本形状或撞损面积达到1/3以上，折曲弯度大于30度以上，修复难度较大更换：超过重度损伤的，难以修复，已接近报废程度的，可考虑更换，但介于重度损伤或更换之间，客户要求更换的，应按一定的折扣处理，折扣处理一般在80％以下确定。按照实际工作量的大小，维修作业的难易程度等具体情况确定钣金维修工时费用：车辆上的可拆卸件（如前叶子板，保险杠，车门，发动机盖等）：原则上轻度损伤工时费可以在换件工时费标准内进行核定，中度损伤可以在换件工时费标准的300％左右核定，重度损伤可以在换件工时费标准的500％左右核定，但修复费用原则上不得超过该配件新件价格的1/3。以上确定原则只提供一般性的参考，具体案件应以实际损伤及修复情况为依据。车身焊接件（纵梁、后叶子板、车顶、底板、立柱等）：焊接件除非损伤特别严重，一般情况下应以修复为主，修复费用除了正常的钣金费用外，应计算相关部件（内饰，仪表，线束等）的拆装费用。2/3/20232013.配件换件标准及损伤程度指引

2）钣金（铝件）损伤及更换确定原则变形面积不大，通过敲击、拉伸等整形方法及铆接、粘结等工艺可以恢复外观形状的，应该修复变形面积较大，或有撕裂、断裂、死褶等情况需通过焊接工艺才能修复，或虽可通过铆接完成修复，但需铆接部位过多，严重影响其外观的，可以考虑更换。

3）塑料件、玻璃钢、复合材料等外观件损伤及更换确定原则

保险杠：规则撕裂总长度达到30cm以上、不规则撕裂总长度达到20cm以上，部分缺失面积或刺穿面积达到25cm2可以考虑更换；严重扭曲变形，变形面积超过50％可以考虑更换；50％以上保险杠固定支架（插口）完全断裂可以考虑更换，但只有少数支架完全断裂，其他支架部分没有断裂时，应进行修复。仪表大板：中度扭曲变形，变形面积超过30％以上、较难恢复原貌可以考虑更换；规则破裂长达10cm以上，不规则破裂长达8cm以上，可以考虑更换；部分缺失或刺穿面积15cm2以上，或3处以上边缘，支架完全断裂可以考虑更换，应考虑更换。

当副气囊弹开，副气囊盖板和仪表大板是属于整体式的，则仪表大板原则上可以更换。若客户坚持更换的，则应：A、核实损坏的仪表大板是原厂件，不是修复件或旧件；B、修复完毕查验车辆确实更换了新的仪表大板；若客户同意进行修复，则可以适当上调修复费用，可在不超过仪表大板价格的25％内进行核定（特殊情况可上调至30％）2/3/20232113.配件换件标准及损伤程度指引

③不锈钢有明显的扭曲变形，凹陷的，可以考虑更换，镀铬件损伤面积达1/3以上的，可以考虑更换。④灯具：灯具的支架。底座受损时应尽量修复，在下列情况下无法修复或经过修复后明显影响性能（不能紧固，无法调整到灯光标准等）时才能更换：两个支架的灯具其中一个完全断裂、或者两个支架均部分断裂、无法修复；三个支架的灯具其中有两个完全断裂，或者一个支架完全断裂、另两个支架均部分断裂，无法修复四个支架的灯具其中两个完全断裂，一个部分断裂，或其中一个支架完全断裂、其余支架均部分断裂，无法修复当其中的连接式整体支架完全断裂，或者整体支架断裂部分超过50％、其他支架亦有断裂情况时，可考虑更换。其他塑料件：如蒸发箱壳体等，参考上面的原则确定。

4）发动机、变速箱及其附件损伤及更换确定原则：①水箱、冷凝器：当变形的框架、散热片等通过机械加工手段可以恢复到原状时，应该进行修复，除非通过机械加工有可能导致管路断裂；当水箱、冷凝器整体变形时，应进行校正，修复处理，若管路呈面状的被撞扁、撞烂的可考虑更换当管路有破裂、泄漏情况时，可考虑更换水箱、冷凝器上面的塑料件破裂、撕裂导致部分遗失，或者有裂纹、通过修复不能保证高温高压的工作状态时，可以考虑更换。2/3/20232213.配件换件标准及损伤程度指引

5）车内饰件，线束、灯具玻璃

内饰件：弯折、划伤、1～2个支架断裂，边缘小面积撕裂等轻、中度损伤不影响外观的，应以修复为主；但有明显撕裂，缺失、若修复有明显修复痕迹，或者影响安装的稳定性，可以考虑更换。线束：电阻的改变会影响性能（安全）的线束，如发动机控制系统线束、自动变速箱控制系统线束，ABS线束，数据总线等：5条以上线路断裂，或插头损坏不能牢固可靠的安装、亦无单个插头供更换时，可考虑更换线束不涉及电脑数据传输，电阻的改变对性能影响不大的线束，如灯关线束、后部线束、电动窗线束，仪表线束、空调（手动）线束等，以修复为主，除非连两个及以上插头完全碎裂，无单个插头供更换时，可考虑更换线束若由于自燃造成线路已有损坏时，应考虑更换该线路。③灯具玻璃：灯具玻璃破碎、破裂和有裂纹的，可以更换灯具（注意：部分灯具有单独玻璃更换，应了解配件信息）。若灯具玻璃只是表面受损，受损面在20％以内、或下陷在2mm之内、经过表面处理可以大致恢复原貌，不影响使用及性能时，应进行修复处理；若受损面超过20％、或下陷超过2mm，并且经过表面处理较难恢复原貌（抛光抛不平）时，可以考虑更换2/3/20232313.配件换件标准及损伤程度指引

6）轮胎、钢圈、油箱：无内胎轮胎穿漏、鼓包（应注意区分是否本次事故造成），边缘撕裂的予以更换，但是胎面的擦伤和轻微损伤不需要更换。钢圈（包括铝合金钢圈）变形失圆、失衡、缺损（超过1cm2）的，予以更换；外观凹陷等其他损伤应尽量修复。（注：对于表面经过特殊材料处理的钢圈，由于修复后喷漆不能达到原先的效果，可灵活处理。）油箱：汽油油箱凹陷、扭曲变形通过抵压、校正等机械修复手段不能恢复原貌的，基本予以更换汽油油箱有超过2mm的深度划伤、有褶皱的，基本予以更换汽油油箱有撞穿或渗漏的，基本予以更换柴油油箱中度以下损伤、刺穿或渗漏的，应尽量修复2/3/20232413.配件换件标准及损伤程度指引

7）安全件：有可能涉及到行车安全的部件简称安全件，主要包括：自动系统部件（自动片、自动泵、管路及助力器等）、转向系统部件（方向机、专向柱、转向拉杆等）、底盘件（球头、悬挂臂等）等。对安全件的损伤进行确定时，应以更换为主、修复为辅：变形、有明显的碰撞痕迹，有损伤缺陷的（注意区分是否本次事故造成），基本予以更换。但在以下情况应考虑修复：损伤只发生在安全件的边缘、外观或非安全部位，修复后继续使用不会涉及安全问题非扭曲损伤，在平行平面内的偏移或单一方向的变形，通过拉伸，校正，抵压等机械修复手段可以达到技术要求、符合安装位置的。8）辅料：以下辅助材料已包含在工时费用中，不得再重复计算，烤（喷）漆所需的所有材料，洗涤用油、润滑脂、压缩机油、线卡、扣子、插销、标准螺栓、螺钉（专用螺栓螺钉除外）等。以下材料应另外计算：机油、齿轮油、转向助力器油、刹车油、防冻油、冷煤等。2/3/202325通赔工作要做到三个“及时”，即及时查勘、及时沟通、及时流转；三个“统一”，即统一时限、统一要求、统一标准。（一）及时查勘：出险地公司必须及时对全系统范围内承保的出险车辆提供接报案、救援、查勘理赔服务,无需承保地公司委托。（二）及时沟通：出险地公司应与承保地公司随时沟通，跟踪异地出险案件的处理进展；重大案件和特殊事项，两地公司应在24小时之内在系统中明确录入处理意见。（三）及时流转：通赔案件的所有电子和纸质资料做到及时流转。（四）统一时限：全系统统一执行24小时全年无休制度，提供接报案、救援、查勘理赔服务，并公开承诺理赔时效。（五）统一要求：异地出险赔案由客户选择是否在异地修车或领取赔款，承保地公司和出险地公司不得无故拒绝。（六）统一标准：出险地公司对异地出险客户应统一服务标准，同等条件下优先于自赔案件处理。14.通赔业务实务流程要求

2/3/202326查勘环节

理赔查勘人员在进行现场查勘后，首先应确定保险责任是否成立。对于明确不属于保险责任的赔案，在取证后向客户解释清楚，并向95518反馈，对报案进行注销；对于属于保险责任的和不能立即明确判断是否属于保险责任的赔案，应收集和保留有关的书面证据和实物证据，估计赔案损失，并在业务系统中的查勘录入界面录入。分公司设定查勘后自动立案的功能，但必须在报案后三日内完成查勘录入，否则系统无法生成自动立案。查勘人员每周对未进行查勘、未提交立案的案件通过理赔辅助系统进行全面核查，及时做出相应处理。15.未决赔案的流程管理

2/3/202327（一）拒赔案件处理1、常见拒赔或部分拒赔原因：（1）出险车辆不是保险车辆或出险时间不在保险期限等明显不属于保险责任范围内的事故；（2）事故是由于被保险人的故意行为或违法行为造成的；（3）被保险人对保险车辆的情况未如实申报，并因此出险；（4）保险车辆转卖、转让、赠送他人、变更用途或增加危险程度，未申请办理批改；（5）发生保险事故后，被保险人有条件而未在规定的时间内通知保险人，致使事故原因、责任划分等无法确定；（6）被保险人在出险后未积极采取合理的保护、施救措施，致使出现严重损失或损失扩大；（7）在规定的时间不索赔，或不按规定提供必要单证，或伪造单证骗取赔款；（8）在违反《道路交通管理条理》中有关车辆装载规定（在保单已明确规定为责任免除的）造成的车损。16.特殊案件处理规定

2/3/202328处理要求对于在接报案或现场查勘时，发现出险车辆不是保险车辆，或出险时间不在保险有效期内等明显不属于保险责任的，应在及时掌握足够证据的基础上向主管领导汇报，告知被保险人拒赔处理意见，出具拒赔通知书，并做好解释及记录工作。对于责任界限不清、事故原因不明的案件，应积极掌握充分的理由和证据，经过集体讨论、研究，征求公司律师的意见。拒赔前，应向被保险人解释清楚，听取反映意见，谨慎决定。对于难以掌握的疑难案件或拒赔后可能引起诉讼的案件，应报总公司车险部审批。经审批同意拒赔后，应填具《拒赔通知书》交保险人，并做好登记。16.特殊案件处理规定

2/3/202329（二）火烧车案件的处理1、常见火烧车类型（1）承担赔偿责任的有（已投保车损险、自燃损失险）：①车辆因自身电器、线路老化、过载、短路所致或由于供油、货物原因起火；