留守儿童调查问卷(9)6603

留守少儿检盘问卷留守少儿检盘问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内第一部分留守少儿生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入根源：A农业B经商C出门打工D其余二、监护人状况：1、监护类型：A、父亲母亲直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其余2、监护人文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上3、监护人主要责任：A照料平时生活B敦促指导学习C负责人身安全D进行思想道德教育E其余____________________4、对被监护人的态度：A关爱B没方法推托C冷漠D其余三、你的生活环境：1、现居住卫生状况：A比父亲母亲在家时好B与父亲母亲在家时同样C比父亲母亲在家时差2、生理卫生知识指导：A、有B极少C无3、帮监护人干家务状况：A常做B有时做一些C不做四、生活上我希望：（可多项选择）Ａ、能获取学校的关心，父亲母亲在身旁关心。Ｂ、有好多朋友，能够和大家一同分享快乐。Ｃ、希望能够吃的更好一点，穿的更好一点。Ｄ、希望自己照料自己的能力愈来愈强。Ｅ、希望自己的父亲母亲能赚好多钱，而后回家。Ｆ、希望父亲母亲在外能够安全，健康。Ｇ、希望获取自由，不被学校约束。Ｈ、挣脱难过的世界。第二部分留守少儿心理状况一、性格：A爽朗B内向C率性D烦躁E纤弱F其余二、感情交流状况：1、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学

B小学文化

C初中文化

D高中及以上3、父亲在外务工时间：A、1年之内

B、1-3年

C、3-5

年

D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年之内

B、1-3年

C、3-5

年

D、5年以上5、父亲母亲一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年

C半年至一年

D一年以上6、和出门父亲母亲联系方式：A电话B书信

C其余

____________________7、往常父亲母亲隔多久和你联系一次A一周之内B一周祥一个月

?

C不固定

D不联系或极少联系8、你多长时间没有见到父亲母亲了？A一个月B近半年

C一年多

D两年以上10、你希望父亲母亲多久和你联系一次A每日B一周之内

?

C一周祥一个月

D无所谓11、能否思念出门打工的父亲母亲？A常常思念

B有时思念

C不想或极少想12、愿意父亲母亲出去打工吗？A愿意13、你居心理话最想对谁说？A父亲B母亲

B愿意，但希望常回家C暂时监护人

D老师

C不肯意E同学

F朋友14、愿意和老师说内心话吗？A愿意15、你最希望和谁住在一同？A父亲母亲B爷爷奶奶

B说一点C兄弟姐妹

C不肯意D亲戚

E同学朋友16、父亲母亲出门打工时期，你有没有遇到过欺凌或人身损害？A常常有B有时有C没有或极罕有17、被他人欺凌或被损害的原由是（没有受过损害能够不填该题）：A父亲母亲不在，缺乏保护C他人成心寻衅18、你喜爱班集体吗？

B自己胆怯怕事D其余__________________A喜爱

B比较喜爱

C不喜爱19、你内心有压力吗？A比较大

B一般

C没有或极少20、你喜爱交朋友吗？A喜爱

B一般

C不喜爱21、你喜爱与哪一种人交往？A爱和同学交往

B与不良青少年交往

C不爱交往22、在心理上，我对一些事情的见解（可多项选择）、我感觉社会不公正，前程一片惨淡，看不到希望。B、假如政府努力帮助我们，生活会好起来的。C、我要努力学习，未来改变自己的经济现状。D、社会，他人都很关心我，我未来要回报他们。E、社会，他人都不关心我，我也不会去关心他们。F、我很有怜悯心，帮助，爱惜，保护小动物。G、我老是惧怕被身旁的人欺凌。H、我常常由于一些小事情和小朋友打斗或许发性情。三、理想：你未来最想干什么？________________________________________第三部分留守少儿学习状况一、学习成绩A优B良C一般D差二、学习态度1、你喜爱上学吗？A喜爱B一般C不喜爱2、不喜爱上学的原由是________________________________________3、父亲母亲出门打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用表此刻（选C答案才填该题）：A缺乏监察B因思念父亲母亲精力分别C其余三、学习满意度1、对自己当前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原由是：A成绩不理想B能够更好C不如他人或未达到父亲母亲的希望四、学习上的困难及求援对象1、你在学习方面碰到的最大的困难是____________________2、家里有人指导你学习吗？A有，能全面指导B有，可是只好指导一部分内容C没有人3、你对他（她）们的指导满意吗？A满意B比较满意C不满意4、父亲母亲未出门打工时，学习中碰到困难时你最希望谁帮你解决？A父亲母亲B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其余人五、在学习上我希望：（可多项选择）、希望获取更多的指点，指导。B、希望获取同学们的关系，和同学们一同学习，嬉戏C、希望自己的父亲母亲能够在身旁帮助自己学习。D、希望自己学习好，给父亲母亲争光。E、希望获取老师更多的关注，关心。F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。G、不想持续在这里学习，希望和父亲母亲一同在城市学习。H、不思念书了，想自己去赚钱。第四部分留守少儿教育状况一、家庭教育：1、你均匀每日看电视时间：A1小时之内B1到2小时C2小时以上2、有人看管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有3、家里有人敦促你的学习吗？A有B没有4、监护人看管孩子学习状况：A要求严格B有时过问C基本不论5、监护人对孩子迟到、逃课甚至逃学所持态度：A果断反对B听任自流C包含支持6、监护人参加学校家长会状况：A踊跃参加B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系状况：A常常联系B有时联系C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚9、监护人能否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B无所谓C不肯意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望获取谁帮助解决？________________________________________11、你的不良道道德为习惯主要有：A常常有讲堂违纪行为B有吸烟等不良行为C极少参加集体活动D常常说谎欺诈老师和监护人E其余不良行为_________________12、你的不良生活行为习惯主假如：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋Ｆ其余二、学校教育１、学校能否相关爱乡村留守少儿的机构？