流行病学与循证医学南京医科大学公共卫生学院流行病学课件

流行病学与循证医学EpidemiologyandEvidence-BasedMedicineFROMSTUDINGINFETIOUSDISEASETOEBM

流行病学:从研究传染病到后现代流行病学

Startedfromstudyingcommunicablediseases起源于传染病研究的方法Studyingchronicdisease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modernepidemiology:Studyingcausesofdisease现代流行病学:病因研究Clinicalepidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)

Post-modernepidemiology后现代流行病学流行病学定义的诠释现代定义及其认识

流行病学(Epidemiology)是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施流行病学定义的诠释描述流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法流行病学定义的诠释找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施从流行病学到循证医学流行病学是一种研究方法论循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问流行病学与循证医学息息相关

流行病学发展史学科形成前期(~18世纪)学科形成期(18世纪末~20世纪初)学科发展期(20世纪40、50年代~)

（现代流行病学时期）PRE-MODERNEPIDEMIOLOGY

早期流行病学的探索

Epidemiology:adisciplineevolvedfromstudiesofoutbreaksandtheirdeterminantsofcommunicablediseases.流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.

Thewarbetweenmiasmaandgermtheoryaboutcausesofdisease病因学的瘴气说和细菌说大战

JohnSnow(1813-1858)伦敦宽街－霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例早期流行病学的局限性群体比较的思想奠定了流行病学研究方法的基础：针对群体的公共卫生学和针对个体病人的临床医学；从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和效果的关系，均属因果关系，对于因果关系的确证，只有一种正确的研究方法，就是研究群体的方法，别无其它选择。第一阶段(1946~20世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期~80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期~至今)第二次流行病学革命(现代流行病学)

－非传染性疾病特点传染病→所有疾病、健康问题传统的调查分析→定量+定性、宏观+微观“流行”→“分布”、“动态”+“静态”三环节两因素→社会行为因素分支学科↑、应用范围↑REVIVALOFEPIDEMIOLOGY:BEGINNINGOFMODERNEPIDEMIOLOGY

流行病学重新崛起:现代流行病学的开端

Maincharacteristic:Fromcommunicablediseasestonon-communicablediseases

主要标志:

从研究传染性疾病转向非传染性疾病

Time:

Mid20thCentury

时间:二十世纪中叶

Majorevents

重大事件

FirstRCTs:streptomycinandrespiratorytuberculosisin1948

1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)

Earlycase-controlstudies:smokingandlungcancerin1950

1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)

Earlycohortstudies

早年的前瞻性研究

FraminghamStudyin1948

1948年美国弗明汉研究(启动)

BritishDoctorsStudyin1951

1951年英国医生前瞻性研究(启动)第一阶段RichardDoll&AustinBradfordHill吸烟-肺癌开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳.Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p74-86.

SirAustinB.Hill:TheFatherofModernEpidemiology

现代流行病学的开山鼻祖AustinB.Hill爵士HILL:THEPRIONEEROFMODERNEPIDEMIOLOGY

AUSTINHILL:

现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy

设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推断的九个标准SirRichardDoll:TheGodfatherofEpidemiology

流行病学泰斗、三朝元老RichardDoll

爵士FraminghamHeartStudy潘小琴.美国弗明汉地区高血压的研究.见:钱宇平,主编.流行病学研究实例(第1卷).北京:人民卫生出版社.1984.p171-182.NathanMantel&WilliamHaenszel分层分析法MantelN,HaenszelW.Statisticalaspectsoftheanalysisofdatafromretrospectivestudiesofdisease.JNatlCancerInst1959;22(4):719-748.JonasEdwardSalk毕鹏.脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验.见:钱宇平,李立明,主编.流行病学研究实例(第3卷).北京:人民卫生出版社.1996.p97-107.脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)

现场：美国+加拿大+芬兰

研究对象：1-3年级儿童

1.观察对照设计：近100万人

2.安慰剂对照设计：40余万人结果：保护率60-90%

第二阶段SackettDL.Biasinanalyticresearch.JChron

Dis1979;32:51-63.(35种偏倚)MiettinenOS.Theoreticalepidemiology.NewYork:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展CornfieldJ.Jointdependenceofriskofcoronaryheartdiseaseonserumcholesterolandsystolicbloodpressure:adiscriminantfunctionanalysis.FedProc1962;2:58-61.(多变量分析)REFININGOFMETHODOLOGYANDBRANCHINGOFF

方法学不断完善,学科开始分枝

Time:

1960s-1970s

时间:二十世纪六十到七十年代

Majorevents

重大事件

Epidemiologicalevidencecontinuestomount:Lungcancer,CVD

流行病学研究成果不断增加:吸烟与肺癌、心血管病危险因素

Refiningofmethodology

方法学不断完善

Subdisciplinesstartedtoemerge

学科开始分枝

RiseofClinicalepidemiology

临床流行病学异军突起

第二阶段KennethRothman:ThePhilosopherinEpidemiology

现代流行病学中的哲学家

KennethRothman

ROTHMANANDMODERNEPIDEMIOLOGY

ROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease

完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies

在人群中的观察性研究:病例对照研究与

队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology

混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching

限制和配对Standardization

标化Stratifiedanalysis

分层分析Adjustmentbyregression

回归分析LIMITATIONSOFETIOLOGYEPIDEMIOLOGY

病因流行病学的局限性Ignoreotherepidemiologicalstudies忽略了其它流行病学相关的研究Healthneeds

医疗卫生需求的研究Effectivenessofmedicalinterventions

干预效果的评估Screeninganddiagnosis

筛查与诊断Historyofdiseaseandpredictionofprognosis

疾病自然病史与转归预测现代流行病学--应用性研究的方法论

从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论 临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：

评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归第一节从科学研究到循证医学THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

临床流行病学异军突起一个极少被人关注的重要问题

医学实践知识的主要范围

谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话： 在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

第一节从科学研究到循证医学医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌第一节从科学研究到循证医学在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？第一节从科学研究到循证医学Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要

成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”第一节从科学研究到循证医学图18－1影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用第一节从科学研究到循证医学THERISEOFCLINICALEPIDEMIOLOGY

临床流行病学异军突起Epidemiologysteppedintomainstreammedicine-clinicalmedicine.

流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.Theroleofepidemiologywasappliedtovariousaspectsofmedicine:design,measurement&evaluationetc.

用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.Randomizedcontrolledtrials:theflagshipofclinicalepidemiology.随机对照试验:临床流行病学的旗舰.RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIAL

随机对照试验Randomizationbeautifullysolvedtheproblemofconfounding

随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题Placeboandblindingreduceselectionandinformationbias

安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚Thescientificallymostrigorousmethodofestablishingcausalrelationshipandformsthegoldstandardforevaluationofclinicaleffectiveness.

随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准.随机对照试验

评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当的样本量第一节从科学研究到循证医学随机对照临床试验的发展和应用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年

世界上第一个RCT诞生1950年代

方法学上进一步完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验第一节从科学研究到循证医学ACHIEVEMETNSINCLINICALEPIDEMIOLOGYBYMID1980s

1980中期以前临床流行病学最显著的成就Over200,000randomizedcontrolledtrialshavebeenpublished.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验.Theneedforreviewmethods:introductionofmeta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗新星meta-分析崭露头角.META-ANALYSIS

META-分析应运而生

Systematic,objectiveandquantitativemethodtosummarizeorintegrateresultsfromdifferentstudiesofthesametopic.

一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法,又称系统综述.SirRichardPeto:TheGreatestDoerinEpidemiology

临床流行病学的第一实干家RichardPeto

爵士

RICHARDPETO:THEGREATESTDOER

RICHARDPETO:临床流行病学的第一实干家Peto’sCCTER

创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心Large(multi-centre)trials

大规模多中心临床试验的构思Meta-analysesofindividualpatients

个体病人的meta分析A11millionpoundRCT

一个一亿两千万元的临床试验JohnDanesh

培养了英国最抢手的博士CHALLENGEFROMSCIENCE

科学对流行病学的质疑

“Thesearchforsubtlelinksbetweendiet,lifestyle,orenvironmentalfactorsanddiseaseisanunendingsourceoffear

butoftenyieldslittlecertainty.”

关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的,然而却给人们带来了无限的恐慌.

Epidemiologyfacesitslimits.Science1995;269:164-169.

Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.

至此,医学进入了一场巨大变革的前夜THEBIRTHOFEBM

循证医学的诞生ASTUDYTHATSHAKEDTHEENTIREMEDICALWORLD

1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):

20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)

30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)

50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

陈敏章主编 张继平主编中华内科学 临床内科学人民卫生出版社 天津科学技术出版社1999版第947-5页 1999年版第1376页第一节从科学研究到循证医学

延误有效干预措施使用的典型实例A表18－1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年

时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代

6

2540<1﹪

无推荐/试用80年代中

12

6125<1‰

无推荐/试用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推荐90年代

19

48154<1/100000

仍有无推荐第一节从科学研究到循证医学THEIMPLICATIONSOFTHISSTUDY

该项研究的重要启示Experienceisnotreliable.Medicalinterventions,oldornew,shouldallbescientificallyevaluated.

经验是不可靠的.

医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估.Ineffectivetherapiesmustbestoppedandnewineffectiveinnovationsmustnotbeallowedtostart.

应停止使用无效的干预措施,预防新的无效措施引入医学实践.Medicalpracticeshouldallbebasedoneffectiveinterventions.

所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第一节从科学研究到循证医学

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

Bernard第一节从科学研究到循证医学1992:BIRTHOFEVIDENCE-BASEDMEDICINE

1992:循证医学诞生Evidence-BasedMedicineANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicineEvidence-BasedMedicineWorkingGroupMcMasterUniversityHealthScienceCentreJAMA1992;268:2420-2425.“Anewparadigmformedicalpracticeisemerging…”“一种新的医学实践模式正在兴起……”DavidSackett:ThePioneerinEBM

DavidSackett:

循证医学的先驱DAVIDSACKETT:THETGREATHINKERANDTRUMPET

DAVIDSACKETT:临床流行病学活动家、循证医学的先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大学循证医学中心首任主任阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。第一节从科学研究到循证医学WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考可兰协作

In1992,theveryfirstCochranecentrewasestablishedinOxford.

1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立．

Mission:Collecting,summarizinganddisseminatingevidencefromorganizedresearch.世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传播临床研究的证据.

Todaythereisatotalof15nationalorregionalCochranecentresandover40reviewgroupsworldwide.

至今全世界已有15个国家和地区建立了考可兰中心．

ChinesenationalCochrane/EBMCentre

四川成都中国国家考可兰及循证医学中心．世界考科蓝协作组织

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。

考科蓝:考证科学证据的蓝图第五节循证决策的困难与对策著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作

医学实践的人类基因组计划

第五节循证决策的困难与对策SirIainChalmers:TheFounderofCochraneCollaboration

世界考可兰协作创始人IainChalmers爵士对循证医学的置疑

难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？ 那么过去医学实践遵循的是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验的作用是什么？ 如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？ 证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？第二节循证医学的概念及范畴循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。英国医学杂志1996第二节循证医学的概念及范畴循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践

针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策第二节循证医学的概念及范畴贯彻和实施循证医学的具体方式医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼第二节循证医学的概念及范畴

1998.7.4

英国财经时报

(FinancialTimes)

认为循证医学是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)

循证医学当选为当年八十个震荡世界的伟大思想之一,是一场发生在病房里的革命 2002.8.4美国华盛顿邮报

(WashingtonPost)

将循证医学称为医学史上又一最杰出成就第二节循证医学的概念及范畴Thebuzzwordinmedicineinthe21thcentury:

Whereistheevidence?

二十一世纪医学界最流行的一句话:

证据在哪里?POST-MODERNEPIDEMIOLOGY

后现代流行病学ONLYONEEPIDEMIOLOGYIN21thCENTURY

21th世纪只有一个流行病学

Epidemiologyisthescienceandmethodologyofmedicalresearchthatusehumansasbasicstudyunit.IntheeraofEBM,itwillstandasagiantinmedicalresearchinparalleltobasiclaboratoryscience.

流行病学是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法.在循证医学时代,它将与医学基础研究分庭抗礼,成为医学研究的脊梁.

依据现有最好的证据来从事临床实践和实施医疗卫生决策的一种医学实践模式评估该结果的外推性依此决策查找研究证据评估证据的质量评估效果的大小和可信度提出问题循证医学

Evidence-basedMedicine循证医学对整个医学界的冲击医学教育：培养医务工作者利用证据的意识和能力医学研究：“生产”证据医学情报：收集、总结与传播证据医疗卫生的组织系统：促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理：督促与监督证据的使用公共卫生决策:证据的评价和利用流行病学在循证医学中的地位和作用“生产”证据所必备的科学方法“利用”证据所必需的知识技能“科学决策”所必需的思维基础流行病学的历史地位和作用疾病预防控制的应用学科现代病因研究的方法学科

临床诊疗手段的循证学科卫生决策产生的思维学科生物医学研究的分类和应用基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象第三节证据及其在决策中的作用目前医学基础和应用性研究的比例是否完全搞错了？

《重振学院医学运动启动》英国医学杂志

2003;328:597第五节循证决策的困难与对策基础研究与医学实践乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机理和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常第三节证据及其在决策中的作用医学应用性研究的特征探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题以人为基本研究单位以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量结果可以直接用于医学实践和卫生决策流行病学是这类研究的科学方法论，如随机对照试验第三节证据及其在决策中的作用证据以区分益害比不同的医学干预

研究充分证明害大于益处(有害)研究充分证明益害相当(无用)益害比不明(不明)

没有任何严谨的科学研究证据现有证据质量不高或数量不足

研究充分证明益大于害(有益)物有所值的成本效益划算的干预措施成本效益不划算的干预措施第三节证据及其在决策中的作用循证医学的最终目标 使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源第三节证据及其在决策中的作用图18－3

循证医学对西方医疗卫生管理模式变革的影响降低费用提高效率提高质量做的更好把事情做好做应该做的事情做好应该做的事情1970198019902000－1992循证医学出现第三节证据及其在决策中的作用ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinica