《医院病案管理问题研究6700字（论文）》

浅析医院病案管理中的问题摘要：目的探讨病案管理中存在的问题。方法选取2019年1月~2019年5月治疗的70例患者作为研究对象——对照组。实施传统病案管理方法；再选取2019年6月至2019年11月收治的70例患者作为研究对象——对照组，依照管理中所存在的问题实施相应对策，观察两组患者的病案信息管理中问题发生率，评估病人对医疗和护理服务的满意度。结果观察组病例信息管理出现问题的发生率明显低于对照组，P<0.05。观察组对医疗护理服务满意度显著高于对照组，P<0.05。结论医院病案管理中常见的问题是信息错误、病案不规范、病案存贮不足、病案归档不及时，有必要采取相应的管理措施，避免上述问题的发生，对提高护理质量起到积极的作用。关键词：病案管理；医院；问题；对策随着医疗及健康相关的努力的发展，病案管理各种各样的侧面开始逐渐被关注，因此，医院管理科学研究及患者来说重要的数据，目前的医疗记录管理，仍然有很多问题，医疗记录管理水平及医疗记录数据的质量改善的影响[1]。随着我国医疗保险制度的引入和人们健康意识的提高，病案管理越来越重要，这为医院和技术改革的方方面面的优化和创新提出了更多要求。医疗记录管理是医院档案管理的重要组成部分，主要整合患者的状态，诊断和治疗信息，以及治疗中的状态变化。是临床疾病诊断和治疗的有效参考和基础，在新的社会发展时代非常重要。病案管理不仅用于医疗记录数据的收集、排序、绑定、归档和其他工作，还用于处理和信息化医疗记录数据，为用户提供更多的信息服务。随着医疗和健康相关领域的发展，医疗记录的管理也需要与时俱进，进行更好的改善，仔细分析了过去医疗记录管理工作中发现的问题，提出了改善病案管理效率和质量的解决对策。1材料与方法1.1材料本次选取2019年1月至2019年5月治疗的70例患者作为研究对象——对照组，实施传统病案信息管理方法；再选取2019年6月至2019年11月收治的70例患者作为研究对象——对照组，根据管理中出现的问题，采取相应的对策，观察两组患者病案信息管理中出现的问题，评估患者对医疗护理服务的满意度。观察组男性35例，女性35例，平均年龄(45.52±4.74)岁，年龄范围25-75岁。对照组中男性患者共35例、女性患者35例；平均年龄值（45.56±4.77）岁，年龄范围26-75岁。基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有比较意义。1.2方法对照组方法：给予传统病案信息管理方法。观察组方法:针对管理中存在的问题，采取相应的对策，具体如下：1.2.1问题1.2.1.1未提升病案管理意识与病案信息利用率有必要改善医疗记录管理的认识和医疗记录信息的利用，现代医疗不仅是医疗记录的分类和分类，还提倡医疗记录管理的新要求，它是基于医院证据的医疗研究、诊断和治疗数据的收集和分析的基础。新一轮医改后，我市各医院加强了医疗信息系统建设，但仍存在诸多问题，对医疗记录管理重要性的理解不足，以及医疗记录信息利用效率最大化的困难。具体表现如下:第一，医院缺乏对医疗记录管理的投资，导致医疗记录管理的备用资金不足;二是医疗记录管理人员培训不达标;第三，医疗记录的利用不充分，特别是对于疑难病例和罕见病例的申请和利用，一些重要的医疗记录的促进和发掘不够深入，浪费了学习资源。病案管理的认识不高，病案管理是以医学研究的根据为依据的，不限于单纯的文件的编制、分类和提交。目前，大多数医院的医疗记录的管理严格，而是其管理意识不高，缺乏对医疗记录的价值的理解，建立医疗记录的低投资，实行医疗记录相关的沟通和讨论的缺乏，容易导致医疗事故。1.2.1.2未健全医院病案管理制度医院的医疗记录管理系统并不完善，医疗记录管理是分散化的。现在医院的医疗记录管理主要有两种形式。一方面，各部门难以有效整合医疗记录资源和其他信息，另一方面，管理分散化导致管理模式缺乏统一标准。各部门的文件管理人员不合理，医疗记录的工作人员大部分都是由于年龄和退休的临近而从护士岗位上调职的，或者是与医院相关的家庭，所以管理工作人员很困难。一些老的医疗记录从业人员虽然具备临床护理的专业知识，但是医疗记录管理的专业知识却很薄弱，他们的知识跟不上现代多媒体技术的发展，医院的信息管理要求有偏差，病历管理系统不完整。现在，大部分医院的病历管理工作都是在病历室和病历室进行的，一部分二级医院是由各个部门分发的，病历文件的信息也没有统一。同时，由于缺乏相关的医疗记录管理系统和责任标准、缺乏标准化管理、医疗记录管理的人力浪费、医疗记录数据的不当使用以及医疗记录的收集效率低下。在这一阶段，大多数医院的医疗记录管理集中在档案室，部分医院由部门档案管理，难以有效整合医疗记录数据和信息资源。部分医院虽然有医疗记录管理部门，配备了专门的管理人员，但缺乏管理系统、人事责任、绩效标准等。1.2.1.3医院病案管理人员结构不合理医疗记录管理需要医疗记录管理、医疗记录管理、医疗信息管理、医疗记录信息技术、图书馆科学、信息科学等方面的专业人才。对分类有系统的理解，从医院医疗记录的人力资源现状来看，人员结构不合理，缺乏基本理论、专业素养和教育。医疗记录管理人员的理论水平、水平和专业能力不均等，一部分通过管理部门以及看护部门移交。人员配置没有标准化，专业能力不足，科学管理高质量的医疗记录信息管理人才不足。受多种因素影响，医疗记录信息管理专业人才不足，整体质量较低。现在，一部分在职人员被拉出其他职位，缺乏系统性、专业性的职务知识培训。医疗记录管理的要求从过去的“档案保管负责人”改为“病案信息管理负责人”，提倡数据统计技能和自动化机器操作技能的更高要求。1.2.1.4对医院病案管理质量重视不足临床医疗人员没有充分注意医疗记录的质量，医疗记录患者在住院期间接受的所有检查、治疗、诊断数据。每个环节都需要注意，很多医疗人员没有达到医疗记录的标准，很多医院都安装了电子医疗记录，但是还存在医疗记录的逻辑不足的问题。第二，专家会诊记录不完整，或者救助记录不完整，特别是一些优秀医生的检查和治疗意见没有被充分记录下来，这些行为是医疗记录管理下的隐患。医院管理没有充分注意医疗记录信息的管理，一些医院过分重视经济发展，疏于医疗记录信息的管理，导致医务人员对医疗记录管理的认识不足。在疑难复杂疾病的保管方面，病例的发生和采集明显不足，依靠诊断和治疗中的临床经验，医疗纠纷的风险较高。1.2.1.5病案管理设施陈旧医院的病案管理进入了信息化时代，很多医院使用计算机和大数据来处理医院的医疗记录，但是计算机技术的使用还有改进的余地。另一方面，一些新的条形码、计算机CD等，计算机管理设备已经过时。另一方面，医院建立的信息系统比较基本，没有升级的信息平台来管理医疗记录。由于上述所有的因素，医院的医疗记录管理的开发受到限制。现在属于信息化时代，通过HIS系统的建立和网络信息的建立，医院的财务，医疗信息的管理，医疗信息资源被同步和共享。但是，由于医疗记录的管理还缺乏信息管理，医疗记录管理技术仍然落后。在部分医院，医疗记录的收集和管理水平较低，医疗文书的制作没有标准化，给医疗记录的存档和评审带来诸多不便。后勤硬件和低水平的最新管理。目前，大多数医院在门诊和护士站实施信息化管理，但诊疗记录信息管理不在信息化管理模块之内。老旧的管理设备，后勤管理技术问题越来越严重，管理依然是手动收集和检索的状态，其结果，会产生信息的储备量变少，医疗记录信息的利用率变低，人力资源被浪费等问题。1.2.2对策1.2.2.1增强病案管理意识意识的强化，管理方法的变更，工作的实施和前进，与领导的注意和支援密切相关。医院的负责人要有长远的发展眼光，要用发展的眼光看问题，要重视医疗记录的管理，应该把医疗记录管理的问题放在医院日常业务管理的课题上，用微妙的方法促进医疗记录管理的重要性。医疗记录的治疗过程是严密的，根据“医疗机构医疗记录管理相关的规章制度”和“医疗事故治疗相关的规章制度”等法律及规章制度，召开病案管理会议。在会议上，医务人员有必要强调医疗记录管理的重要性。第二，加快医院医疗记录管理模式的升级，完善各种规章制度。第三，投资更多的资金用于医疗记录管理，通过可靠的资金筹措保障，增加医疗记录管理信息系统的建立，只有充分理解病历管理的价值，才能给跟进工作带来不同。1.2.2.2完善病案管理的制度病案管理是档案管理的重要组成部分，为了使整个档案管理系统更加完整和完善，医疗人员需要注意两点并进行整合。医院单元需要制定与病案管理相关的管理系统，打破传统的管理模式。国内法律和规章制度及各种各样的种类的医院的病案管理工作的实际需求，按照病案管理工作更加标准化及为了系统化、归档、保管、传输的过程在内的病案管理工作的相关系统得到改善。管理者在遵循系统原则管理档案的同时，应考虑病案管理的特殊性质，改进管理水平。相关部门要注意医疗记录的保管，实施科学管理，确保医疗记录的完整性和安全性，落实责任体系，进一步加强医疗记录的管理，改善病案管理系统，使其标准化。病案管理系统的改善和加强管理的标准化“医院的健康档案的管理措施”和“中华人民共和国的保存法”等相关规章制度，及其他相关规定，根据自己的管理的现状，病案管理申请的贷款，保管，逐渐改革的病案管理系统的所有侧面证据为基础，保证病案管理的合法化和科学确立促进改善的相关评价系统。1.2.2.3加强病案管理人员素质提升医院病案管理人员的素质，病案管理是一项兼具专业性、操作性、技术性的职业，要求从业人员具备娴熟的专业知识，同时要兼具责仟心与耐心。人是工作得以推进的基木因素，要打造一直复合型专业的病案管理队伍，才能满足医院病案信息化建设需求。首先，在人员选聘时提高应聘门槛，对职业的性质进行详细描述，病案档案管理工作的质量除了管理手段，还与管理人员自身素质以及专业水平存在联系，因此医院需要加强对管理人员的培训力度。依据医院实际情况制定针对性培训工作，定期组织管理人员进行在岗学习以及讲座宣讲等，通过多元化的方式使管理人员专业素质得到提高。重视信息化管理技术的培训，确保管理人员可熟练运用现代技术进行病案管理，将业务培训与人员晋升、聘任挂钩，使人员积极性得到调动，提高病案管理人员的整体能力。加强人才培养。提升准入门槛，任用专业教育背景的病案管理人才；建立人才吸收政策，完善晋升机制，将培训病案管理人才纳入医院的培养计划中，定期组织在岗培训，并邀请专家进行讲座，并多提供外出学习的机会，促进病案信息管理团队综合素质的提升；定期考核，将考核情况与人员聘任、晋升挂钩，促进人员工作积极性的提升。1.2.2.4优化病历质量改善医疗记录的质量，使医疗人员的医疗记录标准化，可以很好地进行以下方面。首先，加强医务人员的岗前培训和商务研究。实习医疗人员和应届毕业生有必要组织“写医疗记录练习”进行研究。医疗部门经常检查医疗人员的医疗记录的质量，使用可靠的数据和实际的情况提出意见。其次，建立三级医疗记录质量管理系统。也就是说，第一层级由医院的部门主任、质量管理医生和主任护士组成。主要负责部门的医疗记录的质量，这不仅起到监督和随机检查的作用，还反映了报酬和惩罚。很明显，第二层级是由医院的管理部门构成的。医院的管理部门，主要实施医疗记录的定期检查。第三个级别，由正规的专职质控医生在医疗记录室选择，经常向没有资格的部门领导汇报，报告批评。长期持续创造绝妙医疗记录的人，应该得到完全的物质报酬。在三级管理层面上，我们将为保障摇篮的安全、改善医疗记录管理的质量奠定基础，如图1所示。参保人员所在单位参保人员所在单位参保人员接受治疗主治医生（提供病历摘要、填写诊断证明书）主治医生（提供病历摘要、填写诊断证明书）副主任医师以上人员或科主任（签字）医院医务部门（审核、盖章）市医疗保险经办机构（审批同意）上报图1：病案管理流程1.2.2.5加强病案管理的重视新时期下，医疗体制不断改革，同时也明确要求医院需要严格落实病案档案管理工作。因此医院领导需要加强对病案管理的重视力度，树立科学的管理意识，优化医疗服务。医院领导需要发挥个人榜样精神，积极引导医疗人员，纠正错误、过时的观念，树立新时期的思想以及理念，对病案档案管理工作加强力度，发挥病案档案工作的积极作用，促使医院在新时期下稳定发展。加强对病案信息管理的重视，医院管理人员特别是医务处与分管领导要充分认识到病案信息管理对医疗工作以及患者的重要意义，加大资金支持力度，依照相关法规加强医护人员思想教育工作，例如病案管理作用、管理要求、管理模式等；针对难度较高的病案给予足够的关注，提升其管理系统性与保存完整性。1.2.2.6引进先进管理系统现代计算机、信息技术不断发展和渗透，也使得多样化管理系统得到应用。ISO管理系统属于综合管理评价体系，是国内医疗领域发展的首选系统，具有科学性、规范性的特点。而病案管理工作属于流程管理，并不局限为医疗文书书写，在医院服务质量管理流程中贯穿始终。因此，医院需要从资源利用等角度出发，积极开发病案信息资料，为医院发展提供更多宝贵资料以及理论。医院需加强信息化管理平台搭建，并完善硬件设施建设，实现信息共享以及一体化管理。构建医院病案管理信息收集、分析平台，使病案资料得到充分挖掘和利用，使资料利用率进一步提高。应用先进的信息技术实现病案检索、查阅的高效性，提高工作效率。加强病案信息管理硬件建设，加对病案信息管理硬件建设的资金支持，在建设医院信息化的过程中，需在平台中兼容病案信息管理模块，在建立硬件设施的过程中实现信息的共享，将诊疗资料、病案、医疗文书等统一归类。2结果2.1病案信息管理中问题发生率观察见下表1数据可看出观察组病案信息管理中问题发生率显著低于对照组，P<0.05。表1：两组患者的病案信息管理中问题发生率比较（n：%）组别信息错误记录不规范保管不严格归档不及时总发生率观察组（n=70）21105.88对照组（n=70）944430.88X2----14.164P----0.0012.2患者对医疗及护理服务满意度观察观察组患者对医疗护理服务的满意度明显高于对照组，P<0.05。表2：两组患者的医疗及护理服务满意度比较（n：%）组别例数一级满意二级满意三级满意满意度观察组704619592.64对照组7030162464.71X2----15.822P----0.0013讨论病案是医院的重要组成部分，也是具有法律效益的重要文本，为此医院需妥善保管及爱护，且禁止出现随意更改、涂抹及转借他人等行为，但是往往在实际工作中，大部分医务人员忽视对病案文本的管理，继而导致病案文本质量持续下降，其中以内容不完整、记录不及时、不全面、信息错误、归档不及时及保管不严格等问题为主，均可在一定程度影响病案在医疗纠纷中价值，对提高病案信息管理水平及保证病案文本的完整性及客观性具有积极作用。法院以病案记载内容作为依据，因为间接表明病案是医疗纠纷中最为重要的鉴定证据，司法人员往往会为了保护患者及医务人员权益，在对医疗纠纷调查时以病案中所记载的真实事件作为证据，为此再次证明病案文本是法律上有效文案及证据之一，临床上需加以重视，通过完整、正确的记录与及时归档确保病案文本的价值。因为病案管理是临床上最为重要文件之一，不仅仅是做到单纯保管，还需具备加工病案信息的能力，以便于为临床法律、保险、科研及教学等提供完整的依据，有利于促进医院发展工作[5结论医院病案管理的不足应采取积极管理措施有助于减少和预防病案信息错误、保管不严格、记录不规范和归档不及时等问题的发生。医院必须重视，先从理念上提高认识，不断创新管理模式，增加资金投人升级病案管理设施，同时注重人才的培养和制度的建立，不断地提高病案管理水平，更好地为患者服务。在医疗服务水平提高的今天，医院发展中建立病案管理信息化体系能够降低医院人工成本，提高经济和社会效益，也是医院