影像诊断课件 鼻及鼻窦2

鼻和鼻窦影像诊断湖北医药学院生物医学工程学院陈文眶内针状异物眼眶异物双眼爆炸伤后视力下降10余天CT所见：左侧眼球外近眼环可见点状高密度影，边界清楚，周围软组织可见轻度肿胀，累及同侧眼环。骨窗示病变区点状高密度影

诊断：左侧眶内异物（手术确诊）

鉴别诊断：钙化灶Question鼻窦的分组和名称双侧上颌窦、左侧蝶、筛窦炎双侧上颌窦、筛窦炎窦口鼻道复合体

（ostiomeatalcomplex，OMC）是在广泛开展鼻内镜手术后，由Naumanm

提出的一个新的解剖概念筛漏斗为中心的附近区域，包括筛漏斗、半月裂孔、钩突、筛泡、中鼻甲、中鼻道、前组鼻窦开口等一系列结构OMC解剖结构较为复杂且变异多样，其中多种变异与鼻窦炎及其手术并发症密切相关钩突肥大、筛泡肥大、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、中鼻甲反向弯曲均可影响前组鼻窦的通气和引流，导致鼻窦炎发生其中，泡状中鼻甲(CB)是窦口鼻道复合体常见的解剖变异图例1

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10翼腭窝

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为上颌窦后方与蝶骨翼突之间的狭长裂隙，是神经、血管的分部中心，内含有上颌神经、蝶腭神经节和颌内动脉外通颞下窝上经眶下裂与眼眶相交通下方经翼腭管与口腔相通内侧经蝶腭孔与鼻腔相通后经圆孔、翼管与中颅窝底相通为癌肿扩散的潜在途经翼腭窝鼻及鼻窦病变鼻窦炎性病变鼻和鼻窦肿瘤鼻与鼻窦骨折

四、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎（二）鼻及鼻窦息肉

（三）鼻窦囊肿（黏液囊肿、黏膜囊肿）（四）真菌性鼻窦炎

（二）鼻及鼻窦息肉（polyp）为常见病，可单独或同时发生于鼻腔和鼻窦多见于上颌窦和筛窦，易进入鼻腔内鼻息肉病常常是双侧鼻腔对称受累，导致鼻腔扩大，鼻阻塞和慢性鼻窦炎病因：变态反应、鼻黏膜慢性炎症鼻及鼻窦息肉显微镜下检查可见鼻息肉的组织结构不完全相同，可分为三型：过敏性息肉——主要位于下鼻甲及嗅区，常为双侧多发性；如不能除去过敏原因，息肉切除后常易复发炎症性息肉——单侧或单个息肉形成，多由局部感染引起，切除后不易复发后鼻孔息肉——为单发性鼻息肉，生长于近上颌窦开口处，突入后鼻孔、鼻咽部，并可呈哑铃突入上颌窦内。同样，蝶窦后鼻孔息肉也可突出于蝶窦开口处鼻及鼻窦息肉病理：

肉眼：息肉大体为质软、表面光滑、灰色或淡红色（荔枝样）半透明肿物镜下：为高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞、淋巴细胞浸润鼻及鼻窦息肉临床表现视息肉大小、部位不同而异，有时体积很大，甚至达数厘米大小充塞鼻腔——造成鼻塞、呼吸不通畅，或呈活瓣样启闭，鼻塞致使分泌物滞留，诱发鼻窦炎还常伴有嗅觉障碍、头痛、说话时鼻音过重等症状巨大鼻息肉可将鼻腔完全填满，甚至将鼻骨向外推出，改变鼻的外形——“蛙鼻”堵塞咽鼓管——耳鸣、听力障碍体检——触之柔软无痛，一般无出血

鼻及鼻窦息肉X线：

鼻腔可见软组织影充塞，或窦腔混浊，密度增高CT:鼻腔或鼻窦内软组织密度影，边缘光滑，密度均匀有蒂为典型表现增强扫描时呈轻度线条状强化，代表包绕鼻息肉的黏膜鼻及鼻窦息肉MRI：息肉T1WI呈中等信号，T2WI高信号，增强不强化或呈轻度线条状强化若为出血性息肉，则T1WI、T2WI信号混杂，增强有不同程度的强化鼻息肉正常中鼻甲多发鼻息肉并阻塞性炎症鉴别诊断：恶性肿瘤：浸润性生长鼻咽部纤维血管瘤：强化明显，部位，特点鼻腔内翻性乳头状瘤与息肉不易鉴别，需结合镜检及病理四、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎（二）鼻及鼻窦息肉

（三）鼻窦囊肿（黏液囊肿、黏膜囊肿）（四）真菌性鼻窦炎

（三）鼻窦囊肿

多继发于慢性鼻窦炎以后，少数病例可由于异物或肿瘤阻塞窦口所致近年来研究多数病变鼻窦均存在发育变异——引流不畅

鼻窦囊肿

病理上鼻窦囊肿分为黏液囊肿、黏膜囊肿窦口阻塞可发生黏液囊肿，常见于额窦和筛窦，也可发生于蝶窦黏液腺口阻塞，则形成潴留囊肿，多见于上颌窦黏膜下液体聚积则形成黏膜下囊肿，位于上颌窦内

1、黏液囊肿（mucocele）病因及病理

系鼻窦开口阻塞后，窦内黏液潴留导致窦腔膨胀扩大近年报道，无窦口堵塞者仍可发生，乃因黏膜分泌物中蛋白含量过高，引起的一系列生物化学和免疫反应所致黏液囊肿临床多见于中老年，表现因囊肿部位不同而多种多样；可有突眼、复视、头痛、面部隆起及颅神经功能障碍等合并感染成为脓性，则称脓囊肿，可破溃形成瘘管

X线病变鼻窦密度均匀增高窦腔扩大，窦壁变薄、吸收破坏并外移周围骨质可出现硬化带黏液囊肿额窦黏液囊肿CT

1.

窦腔膨胀扩大（呈吹气球样改变），窦壁膨胀变薄、吸收，部分消失，筛窦囊肿常常侵入眼眶，致眼球突出、移位，眼外肌与视神经受压移位

2.病灶呈类圆形，边缘光滑，囊内密度较低，且均匀，因内容不同密度有所差异

3.囊壁均匀薄，可轻度强化，囊内无强化

4.脓囊肿（继发感染）壁强化明显

黏液囊肿左侧筛窦黏液囊肿左筛窦黏液囊肿MRI

囊内液体信号取决于囊液中的蛋白含量、水含量和水化状态以及粘稠度——含黏蛋白少、水分多，T1WI为中等信号，T2WI为高信号——若含黏蛋白较多时，T1WI及T2WI均为中等或高信号——当水分吸收，分泌物十分黏稠时，T1WI及T2WI均为低信号黏液囊肿右额窦黏液囊肿T1W+CCT右侧蝶窦黏液囊肿2、黏膜囊肿

黏液潴留囊肿（mucousretentioncyst）

黏膜下囊肿（浆液囊肿）1.黏液潴留囊肿（mucousretentioncyst）

由于鼻窦黏膜上皮内浆液腺或浆液腺管阻塞后，腺腔内液体潴留，腺腔扩大所致。囊肿壁即腺体的腺上皮特点：一般体积较小，可自行破裂，但易复发

黏膜囊肿2.黏膜下囊肿（浆液囊肿）渗出的浆液在黏膜下层结缔组织内积聚，没有真正的囊壁上皮，发生于上颌窦；多数发生于上颌窦的底部与黏液潴留囊肿影像上难以区别无明显囊壁上皮，属假性囊肿黏膜囊肿临床

黏液潴留囊肿和黏膜下囊肿临床表现相似一般与慢性鼻窦炎同时存在，早期可无症状，也可表现面部肿胀、牙痛、偏头痛等囊肿破裂则鼻腔内流出黄色液体，可反复发生黏膜囊肿X线黏膜下囊肿和黏液潴留囊肿平片表现相似上颌窦密度增高，在上颌窦下部可见半圆形软组织密度影，上缘光滑膨隆，周围骨质结构正常黏膜囊肿上颌窦黏膜下囊肿CT与MRI

黏液潴留囊肿和黏膜下囊肿表现相似

CT平扫典型表现为窦腔内边界光滑，圆形，均匀水样低密度，很少充满窦腔，窦腔无扩大，骨质结构正常因囊肿内蛋白含量较低，T1WI低至中等信号，T2WI高信号增强扫描病灶无强化，表面黏膜可轻度强化黏膜囊肿上颌窦黏膜囊肿右额窦黏液囊肿MRI平扫示左侧上颌窦内一囊性肿物，壁薄，边缘光滑，T2WI（A、B）呈明亮高信号（A，↑），T1WI（C、D）呈低信号影；增强扫描（E、F）囊壁轻度强化，筛窦炎症，黏膜增厚女性，30岁。双侧上颌窦内可见圆形肿物，自上颌窦底壁向上突入窦腔，其内信号均匀，T2WI（A、B）呈均匀高信号；增强扫描（C）内部未见强化，囊壁可见环形强化。双上颌窦黏膜囊肿双上颌窦黏膜囊肿上颌窦黏膜囊肿上颌窦黏膜囊肿四、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎（二）鼻及鼻窦息肉

（三）鼻窦囊肿（黏液囊肿、黏膜囊肿）（四）真菌性鼻窦炎

真菌性鼻窦炎

fungalsinusitis致病菌：曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等病因：

1.药物——长期使用抗菌素、激素、免疫抑制剂

2.原有疾病——糖尿病、肿瘤等消耗疾病，抵抗力下降多单侧发病，上颌窦常见；额窦多不侵犯病理上分非侵袭型和侵袭型非侵袭型黏膜炎症后形成肉芽肿临床上与化脓性或过敏性鼻窦炎相似，全身症状不明显真菌性鼻窦炎侵袭型

真菌侵入黏膜动脉引起血栓性动脉炎，导致黏膜和骨壁坏死，甚至累及窦周组织，病变处有血性脓液、肉芽、坏死组织和干酪样组织临床症状较重，与恶性肿瘤相似真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎影像表现X线：与鼻窦炎相似CT1.鼻腔和鼻窦内充填软组织密度影2.密度多较高，不均匀，出现点状或斑块状钙化为本病特征！3.增强后不均匀强化4.侵袭性常伴发窦壁骨质增生、硬化及破坏，邻近眼眶、颅内等受累真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎真菌性上颌窦炎真菌性蝶窦炎用骨窗观察时，看不出真菌病灶中的不均匀高密度影MRI：软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影左上颌真菌性鼻窦炎诊断与鉴别诊断临床上有血性灰白色或红褐色干酪样分泌物或类似肿瘤而未能查到肿瘤细胞的病人——应想到本病CT首选，MRI为辅助补充检查确诊有赖霉菌培养或组织活检，镜下发现真菌菌丝可确诊非侵袭型需与慢性化脓性鼻窦炎鉴别，侵袭型需与恶性肿瘤、恶性肉芽肿鉴别；主要鉴别点是钙化五、鼻和鼻窦肿瘤良性肿瘤一、内翻性乳头状瘤二、骨瘤恶性肿瘤一、上皮性恶性肿瘤二、非上皮性恶性肿瘤三、转移瘤（一）乳头状瘤（papilloma）乳头状瘤是一种真性上皮肿瘤，分为外生型、内翻型内翻型乳头状瘤（invertedpapilloma）病因不明，是鳞状上皮的良性肿瘤病理特点为上皮高度增生，向水肿的基质内生长形成基质内倒生，基膜完整病变呈息肉样，多数发生于鼻腔侧壁中鼻甲附近，切除后复发率高临床

进行性加重的鼻塞、鼻衄，同侧鼻窦炎，检查鼻腔见较大红色息肉样肿块，较硬，触之易出血尽管鼻内翻性乳头状瘤属良性肿瘤，但其特殊的生物学特性使其具有与一般良性肿瘤不同的鲜明特点第一表现为局部侵袭性生长，常破坏肿瘤周边的骨质，甚至波及眼眶及颅内第二手术切除后易发，复发率在5%～30%第三可发生恶变（2-3%）常见的X线表现

1.单侧鼻腔密度增高的软组织肿块影

2.同侧上颌窦、筛窦浑浊、透光度减低

内翻型乳头状瘤影像学表现鼻腔内翻性乳头状瘤CT1.一侧鼻腔软组织肿块，呈乳突状，密度均匀

2.可发生中下鼻甲、鼻腔外侧壁骨质吸收、破坏，甚至侵入上颌窦或筛窦，同侧鼻窦阻塞性炎症

3.轻度强化

4.平扫不容易区分肿瘤与继发炎性改变内翻型乳头状瘤影像学表现鼻腔内翻性乳头状瘤MRI1.肿块T1WI为等信号，T2WI为混杂等、高信号

2.增强后脑回样强化是其特征性表现

3.一般认为良性乳头状瘤的T2WI信号强度高于恶性病变内翻型乳头状瘤影像学表现CT冠状面骨窗（A）显示右侧中鼻道软组织影（↑），与破坏的中、下鼻甲和钩突分界不清，上颌窦口扩大；MRI增强后横断面（B）显示中鼻道和延伸至上颌窦的病变不均匀强化（↑），上颌窦内的肿块呈“脑回状”强化（△）

鉴别诊断鼻窦炎及