第18章-利尿药及脱水药

利尿药及脱水药

目标

1．掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的利尿作用特点、作用部位、临床应用、不良反应。

2．熟悉氨苯蝶啶的作用特点、临床应用、不良反应。甘露醇的作用、临床应用、不良反应及用药护理要点。

3．了解乙酰唑胺的药理作用和临床应用；脱水药的作用机理。利尿药（Diuretics）

是一类选择性作用于肾脏，促进电解质和水排出，使尿量增多的药物。

治疗：各型水肿；高血压、慢性心功能不全等。第一节利尿药原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管重吸收?正常成人每天尿量利尿药（—）尿液生成过程2、肾小管和集合管重吸收3、肾小管和集合管的分泌1、肾小球的滤过一、利尿药作用的生理学基础

增加肾小球的滤过率1

减少肾小管和集合管重吸收2

影响肾小管和集合管的分泌3（一）利尿药的利尿作用肾脏及肾小管（二）肾脏的解剖乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

近曲小管重吸收量：Na+----65%~70%重吸收方式：钠泵（Na+—K+—

ATP酶）Na+—H+交换

(AC催化)原尿渗透压：等渗（三）肾小管对物质的重吸收近曲小管毛细血管上皮细胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2+H2CO3CO2++Na+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收。近曲小管重吸收机制乙酰唑胺钠泵

肾小管上皮细胞H+的来源

碳酸酐酶H2O+CO2======H2CO3→H++HCO3ˉ乙酰唑胺

→碳酸酐酶→H+生成↓→H+-

Na+交换↓→Na+排出↑乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

髓袢降支细段：

对Na+不通透，对H2O通透升支细段：Na+被动重吸收，水不通透升支粗段：☆

Na+主动重吸收，水不通透（三）肾小管对物质的重吸收☆各段的功能

髓袢升支粗段（三）肾小管对物质的重吸收重吸收量：Na+------30%~35%重吸收方式：●Na+-K+-2Cl-共同转运子●K+经简单扩散回管腔，促进Mg2+、Ca2+重吸收。原尿渗透压：低渗形成：髓质高渗、尿液稀释和浓缩机制Na+上皮细胞ATP间液2Cl-K+Na+-K+-2Cl-同向转运系统Cl-K+Na+髓袢升支粗段的重吸收机制管腔K+Mg2+Ca2+Cl-乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+

远曲小管和集合管重吸收Na+量：10%重吸收方式：

●Na+—Cl-共同转运子原尿渗透压：低渗

远曲小管近端

重吸收Na+量：5%●Na+—K+交换(受Ald调节)●Na+—H+交换(受CA影响)●H2O扩散吸收(受ADH控制)终尿渗透压：高渗远曲小管远端和集合管（三）肾小管对物质的重吸收乙酰唑胺噻嗪类

螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+HO2HO2Na+ClHO2Na+H+近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClACA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗状态S+KNa+ClCAMg2+Ca2+S2Cl-Na+髓质部皮质部髓质高渗区NaClH2O稀释过程浓缩过程不同的分类法2、中效能利尿药3、低效能利尿药1、高效能利尿药二、利尿药的分类按效能分类按排K＋分类1、排钾利尿药2、保钾利尿药2、噻嗪类利尿药

5、渗透性利尿药1、袢利尿药二、利尿药分类按作用部位分类3、保钾利尿药

4、碳酸酐酶抑制药不同的分类法呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）依他尼酸（利尿酸）布美他尼（丁苯氧酸、丁尿酸）321三、常用利尿药(一)袢利尿药（高效能利尿药）体内过程p.o.20～30min起效,

2h达高峰，维持6-8h。i.v.2～10min起效，30～60min达高峰，维持2-3h。蛋白结合率达95%~99%，t1/2为1h±，大部分原形肾排泄。（一）袢利尿药呋塞米（速尿）

呋喃苯胺酸药理作用1、利尿作用2、扩血管作用

(肾)作用特点：快、强、短；尿排泌成分：Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+排出↑（一）袢利尿药呋塞米（速尿）

呋塞米（速尿）

利尿机制：抑制髓袢升支粗段（髓质部和皮质部）Na+-K+-2Cl-共同转运子→NaCl重吸收↓→肾稀释和浓缩功能↓→利尿作用（强大）（一）袢利尿药扩张肾血管机制：=扩张容量血管外周血管阻力↓=肾血管阻力↓肾血流量↑

改善肾功能（可能与促进PG合成有关）进ATP肾小管细胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向转运体及高效利尿药作用机制2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+K+呋塞米返Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿药呋塞米（速尿）临床应用1、各类严重水肿：心、肝、肾性水肿，脑水肿（辅助药）、急性肺水肿（首选药）。2、急、慢性肾功能衰竭3、促进毒物排泄4、其他：高钙血症、高钾血症、心功能不全、高血压危象等。冲洗肾小管，防肾小管坏死；增加肾血流量。减少血容量；扩张血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻心脏负担，迅速缓解症状。不良反应低钾血症（多见）低血容量低钠血症低氯性碱血症低镁血症高尿酸血症

水和电解质紊乱“五低一高”呋塞米（速尿）耳毒性其他胃肠道反应过敏反应血糖↑血脂↑低钾可增加强心苷的心脏毒性；在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。注意补钾和合用留钾利尿药。痛风患者慎用避免与氨基苷类及某些第一代头孢菌素类合用。可诱发溃疡，p.c.疗效评价测量：血压、脉率、体重、水肿消退程度。测量：液体出入量呋塞米（速尿）

5.利尿药利尿试验:

药物:

呋塞米

furosemide操作:家兔耳缘iv;颈动脉插管,记录血压;输尿管插管,连于尿滴器,记录尿滴数;噻嗪类

HCT、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪氯噻酮1药物2(二)噻嗪类利尿药等（中效能利尿药）吲哒帕胺、美托拉宗3

氢氯噻嗪（HCT）噻嗪类体内过程p.o.吸收快而完全(脂溶性高)，1h显效，2h达峰，维持6~12h；易通过胎盘，多数原形经肾小管弱酸分泌系统分泌排泄(可竞争尿酸的分泌)，少量经胆汁分泌。双氢克尿噻药理作用（1）利尿作用（2）抗利尿作用（3）降压作用噻嗪类氢氯噻嗪作用机制1、利尿机制①抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子→NaCl重吸收↓→肾稀释功能↓→利尿（中等而持久）②远曲小管内Na+↑→K+-Na+交换↑→排K+、Na+、Cl-增多2、抗利尿机制：图噻嗪类髓袢升支粗段皮质部氢氯噻嗪进Fig.

Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants中效能利尿药尿崩症尿量↑血浆渗透压↑口渴↑饮水↑尿浓缩↓ADH↓AQP2异常临床应用1、治疗各种水肿①心性水肿：较好，首选药

②肾性水肿：肾损害轻者较好2、治疗高血压：基础降压药3、治疗尿崩症：轻症者噻嗪类氢氯噻嗪不良反应低血钾（多见）低血钠低血镁低氯性碱血症高血糖高血脂高氮质血症1.水和电解质紊乱

2.高尿酸血症3.代谢障碍4.过敏反应皮疹、荨麻疹氢氯噻嗪“四低四高”

螺内酯（安体舒通）1

氨苯蝶啶（三氨蝶啶）2

阿米洛利（氨氯吡咪）3(三)保钾利尿药（低效能利尿药）

1、竞争性拮抗醛固酮的作用→抑制Na+-K+交换→排钠、保钾、利尿

2、阻滞钠通道→直接抑制Na+-K+交换→Na+重吸收↓→K+分泌↓→排钠、保钾、利尿。（不受Adl水平影响）螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利利尿机制作用部位：远曲小管和集合管Fig.

TubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrantsNa+H+(+AC)低效能利尿药K+Na+醛固酮对Na+-K+的转运及低效能利尿药作用机制氨苯蝶啶阿米洛利××螺内酯醛固酮×1、与醛固酮升高有关的顽固性水肿：

肝硬化腹水、肾病综合征水肿、

晚期肾性高血压水肿等。2、与排钾利尿药合用于各种水肿：

增效，减少钾的丢失！3、充血性心力衰竭螺内酯临床应用有抑制、逆转组织重构作用1、高血钾：肝、肾功能严重不全者、血钾偏高者禁用。2、性激素样作用：女性面部多毛、月经紊乱；男性乳房增大、性功能↓等。

3、CNS反应：头痛、困倦、精神错乱螺内酯不良反应心律失常为首发表现1.作用较螺内酯快，4~6h达高峰，较短(持续12~16h)，强。2.作用不受醛固酮（Ald）水平影响3.不良反应较少氨苯蝶啶作用特点阿米洛利1、与排钾利尿药合用于各类顽固水肿或肝硬化腹水2、用于HCT或螺内酯无效的病例3、痛风患者的利尿：能促尿酸排泄氨苯蝶啶临床应用？1、高血钾：大剂量久用时2、叶酸缺乏：可抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化患者服用可引起巨幼红细胞性贫血。3、胃肠反应、头昏、嗜睡、皮疹。氨苯蝶啶不良反应抑制碳酸酐酶的活性→近曲小管H+产生↓→Na+—H+交换↓—Na+重吸收↓→利尿（弱）抑制碳酸酐酶的活性→房水生成↓→眼内压↓→治疗青光眼(四)碳酸酐酶抑制药（低效能利尿药）

乙酰唑胺（醋唑磺胺）药物第二节脱水药甘露醇山梨醇50%葡萄糖定义是指静脉给药能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿的药物。渗透性利尿药(osmoticdiuretics)特点1、高渗溶液，静脉给药。2、在体内不被代谢3、不易从血管透入组织细胞4、易经肾小球滤过5、不易被肾小管重吸收作用1、脱水作用2、利尿作用3、清除自由基4、泻下作用（口服）甘露醇血浆渗透压↑↗

↓

↘组织脱水→颅内压↓眼内压↓→治青光眼（紧急降压或术前准备）→治脑水肿（首选药）利尿管型尿↓肾血管扩张→肾血流量↑治药物中毒防治急性肾衰（初期）血容量↑清除自由基

→防治细胞性脑水肿口服

→

导泻（清肠排毒）、减轻腹水肾组织脱水→肾间质水肿↓快速静滴甘露醇溶液20%甘露醇的作用和临床应用不良反应1、静注过快：头痛、眩晕、心悸2、药液外漏：局部组织肿痛、甚至坏死；3、过敏：流涕、舌肿、呼吸困难、意识丧失等。禁忌证：充血性心衰、活动性颅内出血、对本品过敏者。甘露醇？药物主要特点20％甘露醇25％山梨醇50％葡萄糖尿素溶解度低，作用强，最常用。溶解度较高，作用较弱，价廉。溶解度很高，易被组织摄取、代谢，作用弱而短，可引起反跳现象，常与甘露醇合用。作用强而快，但也常引起反跳，宜与其他药合用。【常用脱水药】利尿药与脱水药的比较思考练习小结、急慢性肾衰小结

利尿药：通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用。因为作用部位、机制不同，其利尿作用也不同。该类药主用于------1.各种水肿：1）心性：多用噻嗪类，重者用高效类（应注意补钾）2）肾性：一般用噻嗪类或高效类，对严重肾功不良者效果欠佳。3）肝性：常用螺内酯，必要时与噻嗪类或高效类合用。4）急性肺水肿、脑水肿：宜用高效类。2.治疗高血压：多用噻嗪类，重者可用高效类。3.治疗尿崩症：仅噻嗪类，一般用于轻症者。4.排毒：多用高效类，需配合输液。5.顽固性消肿：袢利尿药、噻嗪类和保钾利尿药三类联合应用。

脱水药：通过提高血浆晶体渗透压而产生脱水作用；通过提高肾小管小管液渗透压而产生利尿作用。利尿药、脱水药均能产生利尿作用，但两类药有着本质的不同，应注意区分。1、为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药利尿作用最强？2.简述速尿用于急性肺水肿的药理学基础。3、呋塞米和氢氯噻嗪引起低血钾的机理是什么？4、试述保钾利尿药在消除水肿治疗中的地位。常用脱水药有哪些？各有何特点？思考题勤奋学习ThankYou!练习题1、那种药物有阻断Na+通道的作用？A．乙酰唑胺B．氢氯噻嗪C．氯酞酮D．阿米洛利E．呋塞米2、那种药与氨基苷类抗生素合用会加重耳毒性？A．依他尼酸B．乙酰唑胺C．氢氯噻嗪D．螺内酯E．阿米洛利√√OK3、那种药物有增加肾血流量的作用：A．呋塞米B．阿米洛利C．乙酰唑胺D．氢氯噻嗪E．氯酞酮4、噻嗪类利尿药的作用部位是：A．髓袢升枝粗段皮质部B．髓袢降枝粗段皮质部C．髓袢升枝粗段髓质部D．髓袢降枝粗段髓质部E．远曲小管和集合管√√OK5、慢性心功能不全者禁用：A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇6、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选：A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．乙酰唑胺E．氯酞酮√√OK√√OK7、加速毒物从尿中排泄时，应选用：A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．乙酰唑胺E．氯酞酮8、为缓解脑水肿常首选：A．呋喃苯胺酸B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇X型9、治疗特发性高尿钙症及尿钙结石可选用：A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．螺内酯D．氨苯蝶啶E．甘露醇10、那种药物可引起叶酸缺乏？A．螺内酯B．阿米洛利C．氨苯蝶啶D．乙酰唑胺E．呋塞米√√OK√√OK11、呋塞米没有下列哪种不良反应：A．水与电解质紊乱B．高尿酸血症C．高血钾症D．耳毒性E．胃肠道反应12、那种药物有抑制胰岛素分泌的作用？A．氨苯蝶啶B．阿米洛利C．氢氯噻嗪D．螺内酯E．以上都不是13、能减少房水生成，降低眼内压的药物是：A．氢氯噻嗪B．布美他尼C．氨苯蝶啶D．阿米洛利E．乙酰唑胺√OKB型题A．螺内酯B．氨苯蝶啶C．布美他尼D．乙酰唑胺E．环戊氯噻嗪1、主要作用部位在近曲小管：2、直接抑制远曲小管和集合管对Na+的再吸收和K+的分泌：3、能竞争醛固酮受体：DBAOKA．氨苯蝶啶B．呋塞米C．螺内酯D．氢氯噻嗪E．氯酞酮4、有性激素样副作用，可致男子乳房增大、妇女多毛症：5、长期大剂量使用，可引起胃肠出血：BCOKX型题1、可竞争性抑制尿酸排泄的利尿药有：A．呋塞米B．氢氯噻嗪C．氨苯蝶啶D．螺内酯E．乙酰唑胺2、呋塞米可治疗下列哪些疾病：A．急性肺水肿B．急性心衰C．尿崩症D．特发性高尿钙症E．各型水肿√√√√√√OK3、甘露醇的特点是：A．口服只有导泻作用B．胃肠外给药无明显药理作用，主要通过改变血浆渗透压发挥治疗作用C静脉注射后，不易从毛细血管渗入组织D．在肾小管不被重吸收，可产生渗透性利尿作用E．在体内不易被代谢4、下列哪些药物可治疗青光眼：A．甘露醇B．山梨醇C．乙酰唑胺D．匹鲁卡品E．毒扁豆碱√√√√√√√√√√OK5、螺内酯的主要不良反应：A．高血钾B．性激素样的作用C．低血钾D．妇女多毛症E.高血镁6、氢氯噻嗪的不良反应是：A．耳听力下降B低血钾症C．低血糖D过敏反应E．低氯碱血症√√√√√√OK7、关于高效利尿药的作用及机制哪些是正确的：A．作用部位主要在髓袢升枝粗段B．特异性地与Cl-竞争Na