小儿病历书写特点

小儿病历书写特点第一页，共三十八页，2022年，8月28日Lifeisshort,andArtlong;thecrisisfleeting;experienceperilous,anddecisiondifficult.Thephysicianmustnotonlybepreparedtodowhatisrighthimself,butalsotomakethepatient,theattendants,andexternalscooperate.―――Hippocrates生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必让病人、护理人员以及外部因素通力合作。―――希波克拉底

第二页，共三十八页，2022年，8月28日儿科病历

书写特点第三页，共三十八页，2022年，8月28日概念第四页，共三十八页，2022年，8月28日什么叫病案？

系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称什么叫病历？系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料病历包括哪些？住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等第五页，共三十八页，2022年，8月28日重要性第六页，共三十八页，2022年，8月28日是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据第七页，共三十八页，2022年，8月28日基本要求第八页，共三十八页，2022年，8月28日具备三性

真实性：如实反映，忌暗示及想当然

系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征

完整性：各资料按序收集第九页，共三十八页，2022年，8月28日按时按质完成新入患者：

24h内完成“入院记录”尽可能在次日晨上级医师查房前完成急诊、危重抢救：2h内完成“首次病程记录”

24h内完成“入院记录”

第十页，共三十八页，2022年，8月28日文笔精炼术语准确字迹整洁标点正确简化字——国家规定外文缩写——世界惯例第十一页，共三十八页，2022年，8月28日注意点第十二页，共三十八页，2022年，8月28日他科疾病未愈：现病史另段述兰黑墨水红墨水：过敏药物禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴

禁忌：含糊笼统、主观臆断第十三页，共三十八页，2022年，8月28日住院病历第十四页，共三十八页，2022年，8月28日一般项目(generaldata)主诉(chiefcomplaint)现病史(historyofpresentillness)个人史(personalhistory)既住史(pasthistory)系统回顾(reviewofsystems)家族史(familyhistory)体格检查

(physicalexamination)实验室检查及辅助检查(laboratoryexaminationandassistantexamination)

病历摘要初步诊断

(diagnosis)医师签名第十五页，共三十八页，2022年，8月28日Generaldata姓名：性别：年龄：族别：籍贯：婚姻：职业：工作单位：住址：入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠性：过敏史：第十六页，共三十八页，2022年，8月28日年龄：

不同年龄时期小儿的年龄记录要求不同新生儿记录天数甚至小时数12天、2小时婴儿记录月数6月8月1岁以上记录几岁几个月16/12岁不得写11/2岁

38/12岁不得写32/3岁第十七页，共三十八页，2022年，8月28日强调

主诉：

简洁、明了，字数不超过20字就诊的主要不适及时间现病史：

时间先后：发生、发展、诊治

（重要部分）围绕重点：主诉的症状

系统询问：发现伴随症状、免漏

阴性症状：鉴别诊断

客观如实：忌主观揣测、评论

分段叙述：多种疾病（较重要）第十八页，共三十八页，2022年，8月28日Chiefcomplaint咽痛，高热2天活动后心慌气短2年发现淋巴结肿大5天患心脏病2年，加重2天镜下血尿1年5年前发现心脏杂音，1周来心悸，气短患白血病3年，经检验复发10天2周前超声检查发现胆囊结石面色苍白伴浮肿20天第十九页，共三十八页，2022年，8月28日Historyofpresentillness起病情况与患病时间主要症状的特点病因及诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过（详细询问）病程中的一般情况有鉴别意义的阴性症状近期有无传染病接触史第二十页，共三十八页，2022年，8月28日个人史：出生地过去职业居住地现在职业旅游地生活饮食烟酒嗜好毒物接触精神创伤冶游史月经生育史：

第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日Personalhistory出生史：胎次、胎龄，（流产原因）分娩方式、过程出生时有无窒息、产伤、Apgar评分出生体重母孕史喂养史：婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖生长发育史：3岁以内详细询问年长儿：上学情况、学习成绩、性格预防接种史生活史：居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、有无饲养宠物、周围环境第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日Pasthistory：疾病已痊愈——从简记载疾病未痊愈——从实记明较重要伤病——归现病史

内容：

一般健康传染病史外伤手术过敏史（药物、食物）

reviewofsystems（年长儿）

第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日Familyhistory：父母年龄、职业、健康状况是否近亲结婚、母亲历次妊娠及分娩情况家庭其他成员的健康状况（祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹）

类似疾病遗传疾病第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日门诊病历首页:姓名、性别、族别、年龄、过敏史内容：就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、处理意见、医生签名要求：简单明了第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日Physicalexamination：

光线充分体位舒适态度和蔼消除恐惧防止受凉避免感染手法轻巧系统全面循序进行重点突出检验及其他检查：入院前重要检验入院后24h内主要检验

第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日病历摘要（200——300字）

简明扼要病史要点阳性结果阴性结果有关检验第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日初步诊断：主病在先，次病在后

入院诊断：主治医师第一次检查患者所确定的诊断修正诊断：

确诊日期主治医师审查签名第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日临床诊断病因诊断对疾病的发展，转归，治疗和预防有指导意义。病理解剖诊断部位，性质和结构变化的判断病理生理诊断疾病引起的机体机能变化；是预后和劳动力鉴定的判断。疾病的分型与分期并发症的诊断伴发疾病的诊断第三十页，共三十八页，2022年，8月28日初步诊断呼吸困难原因待查高血压原因待查肾性高血压发热待诊恶性组织细胞增多征高热惊厥第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日初步诊断1、过敏性紫癜2、紫癜性肾炎（单纯血尿和蛋白尿型）系膜增生性肾小球肾炎

3、龋齿第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日初步诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能3级慢性扁挑体炎肠蛔虫症第三十三页，共三十八页，2022年，8月28日初步诊断1.右上肺大叶性肺炎2.右上唇单纯性疱疹3.左上第二磨牙龋齿急性淋巴细胞性白血病（L1）第三十四页，共三十八页，2022年，8月28日黄疸原因待查

按可能性大小排列母乳性黄疸毛细胆管性肝炎待排除第三十五页，共三十八页，2022年，8月28日临床思维两大要素：临床实践：床旁接触病人，通过各种临床实践活动来发现，分析，解决问题；提出深层次问题。科学思维：通过实践获取的材料越翔实，充分，经验越丰富，知识越广博，这一过程就越简化，越切中要害，越接近疾病的本质，就能做出正确的诊断。第三十六页，共三十八页，2022年，8月28日基本原则实事求是一元论用发