对比剂肾病裴

对比剂肾病裴第一页，共三十五页，2022年，8月28日主要内容CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗第二页，共三十五页，2022年，8月28日主要内容CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗第三页，共三十五页，2022年，8月28日CIN的定义目前尚无统一的CIN定义最常用的定义：应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/l）或比基础值升高25%第四页，共三十五页，2022年，8月28日CIN的SCr值变化过程48h-72h达到高峰7-10天内恢复正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)CM给药

-101234567802004006008001000天SCr(mol/L)第五页，共三十五页，2022年，8月28日PCI相关CIN的发生率Study nTypeofContrastCKD/OtherInclusionCriteriaBaselineSCr(mg/dL)Definition(RiseinSCr)IncidenceofCIN(%)Rich1990 183L/HOCM–,age>701.30±0.700.5mg/dL11McCullough1997 1826L/HOCM–1.3±0.4>25%15Gruberg2000 439LOCM+3.05±2.2125%37Manske1990 59LOCM+,diabetes5.90±1.6025%50第六页，共三十五页，2022年，8月28日CIN的危害医源性AKI的第三位常见原因

(Houetal.AmJMed1983.Nashetal.AmJKidneyDis2002)25％的CIN患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用发生CIN的病死率比未发生CIN的病死率高出4倍

(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)第七页，共三十五页，2022年，8月28日PCI术后CIN患者远期死亡风险增加Circulation.2002;105:2259-2264PCI术后存活者随访4年的生存率曲线存活率PCI术后随访时间（年）无CINCIN第八页，共三十五页，2022年，8月28日主要内容CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗第九页，共三十五页，2022年，8月28日CIN的影响因素对比剂的渗透压、粘度风险因素第十页，共三十五页，2022年，8月28日分类年代结构通用名分子量碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一代（高渗）1950s离子型单体碘酞酸盐6363251700第二代（低渗）1980s非离子型单体碘海醇（欧乃派克）821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺（优维显）791300370590770碘佛醇807320350710790离子型二聚体碘克酸1270320600第三代（等渗）1990s非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）1550320290对比剂的分类第十一页，共三十五页，2022年，8月28日18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000渗透压HOCM:高渗对比剂,LOCM:低渗对比剂,IOCM,等渗对比剂0500100015002500mOsm/kgH2O低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗第十二页，共三十五页，2022年，8月28日渗透压－血容量过多 －不适－血管扩张 －温热感－细胞形态学改变 －发冷－血管内皮滲透性改变 －疼痛1.PeppersM.SeminRadiolTechnol.1995;3:164-172FigureadaptedwithpermissionfromFischerHW.Radiology.1968;91:66-73.第十三页，共三十五页，2022年，8月28日冠状动脉血管造影(伴或不伴PCI)的患者中观察到的结果使用等渗的威视派克，CIN的发生率明显低于使用低渗的碘克酸(分别为7.9%和17.0%;p=0.021)1RECOVER研究*升高SCr>25%或>0.5mg/dl1. JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.发生CIN的冠状动脉血管造影患者1重度肾功能损害CrCl<30ml/min糖尿病对比剂用量≥140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威视派克第十四页，共三十五页，2022年，8月28日NEPHRIC研究－主要终点：

术后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL*Fisher精确检验AspelinPetal.NEnglJMed.2003;348:491–499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇0.5mg/dL0%15.4%051015202530碘克沙醇碘海醇1.0mg/dLP=0.002P=0.001*患者(%)患者(%)第十五页，共三十五页，2022年，8月28日第十六页，共三十五页，2022年，8月28日风险因素第十七页，共三十五页，2022年，8月28日MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危险因素整数评分低血压5IABP5充血性心力衰竭5年龄>75岁4贫血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1.5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1.73m240-60为220-39为4<20为6风险量表风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%第十八页，共三十五页，2022年，8月28日CIN的发病机制第十九页，共三十五页，2022年，8月28日主要内容CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗第二十页，共三十五页，2022年，8月28日CIN的临床表现及诊断标准Scr的升高：在排除其他影响肾功能的因素后，应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/l）或比基础值升高25%尿量：多为非少尿型，但少部分为少尿型，且无法逆转，无法摆脱透析尿沉渣：ATN，颗粒管型，上皮细胞肾小管功能受损：尿NAGRBP尿蛋白电泳：小分子蛋白比例尿常规：尿比重尿渗透压第二十一页，共三十五页，2022年，8月28日CIN的鉴别诊断胆固醇栓塞综合征：发生于粥样硬化斑块的病人，斑块脱落，胆固醇析出，表现为皮肤网状青斑，一过性嗜酸性粒细胞增多，病程长，肾功能不易恢复。造影可能诱发。病情轻重不一。鉴别点：肾功能减退通常出现在注射对比剂1周后急性肾功能衰竭急性间质性肾炎急性肾小管坏死第二十二页，共三十五页，2022年，8月28日主要内容CIN的定义及危害CIN的影响因素及发病机制CIN的临床表现及诊断标准CIN的预防及治疗第二十三页，共三十五页，2022年，8月28日2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/美国心脏协会)STEMI及PCI指南MODIFIEDRecommendationIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）

或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（iohexol）之外的低渗对比剂J

Am

Coll

Cardiol.2009;54;2205-22411、对比剂种类选择第二十四页，共三十五页，2022年，8月28日2009年《对比剂肾病中国专家共识》2010年中国《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论第二十五页，共三十五页，2022年，8月28日通用名清晰度肾损害碘帕醇＋＋＋＋＋＋＋碘普罗胺＋＋＋＋＋＋＋碘海醇＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋碘克沙醇＋＋＋＋＋第二十六页，共三十五页，2022年，8月28日2、对比剂的剂量选择重复注射（>72小时）CIN的发生率升高用量大（>100ml)CIN发生率高eGFR很低(<30mL/min)的患者中30mL对比剂可以导致透析对比剂总量最好控制在300-400ml以内，并充分的水化患者体重(kg)X5ml血清肌酐

(mg/dL)肾功能不全最大推荐对比剂用量=Cigarroa公式第二十七页，共三十五页，2022年，8月28日3、风险评估评估GFR是预防CIN的重要方法GFR或公式估算的GFR能较准确反映肾功能推荐使用CKD-EPI公式或本项目组改良、创建的公式估算eGFR第二十八页，共三十五页，2022年，8月28日3、风险评估评估GFR

CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用对比剂之前均应计算eGFR值针对紧急情况，2009年《对比剂肾病中国专家共识》提出，如获益大于等待的风险，同意在未评估肾功能情况下进行操作第二十九页，共三十五页，2022年，8月28日MehranRetal.JAmCollCardiol.2004;44:1393-1399.危险因素整数评分低血压5IABP5充血性心力衰竭5年龄>75岁4贫血3糖尿病3CM量1／100mLSCr>1.5mg/dL4oreGFR<60mL/min/1.73m240-60为220-39为4<20为63、风险评估风险评分CIN风险透析风险≤57.5%0.04%6-1014.0%0.12%11-1626.1%1.09%≥1657.3%12.6%第三十页，共三十五页，2022年，8月28日4、治疗--水化住院患者：术前12h持续至术后6-24h静脉给予等渗晶体液(0.5～1.5ml/kg/h)非住院患者：术前3-12h至造影后12h心功能受损病人视病情而定口服水化保持尿量75-125ml/h第三十一页，共三十五页，2022年，8月28日4、治疗--药物治疗目前尚无证据表明某类药物能有效预防CIN应在术前至少24h停用双胍类、非甾体类抗炎药，尽量不用袢利尿剂2010年ESC最新PCI指南将他汀作为预防CIN的IA类推荐第三十二页，共三十五页，2022年，8月28日4、治疗--血液净化2010年《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》

————血液滤过《中国肾脏病学》————连续性血液净化（CVVH）第三十三页，共三十五页，2022年，8月28日血液净化方式选择虽能清除60%-90%的对比剂，但HD不能降低高危患者发生CIN的风险，可能与血流动力学不稳定→低血压，低血容量→肾血管收缩ClinNephrol.2003;60(3):176-82CIN发生率：预防性HD组（16.4%）明显高于单纯水化组（7.2%）——CanJCandiol2008;24CVVH组(5%)明显低于单纯水化组(50%)---NEnglJMed.2003;349(14):1333-40HD?第三十四页，共三十五页，2022年，8月28日Renalreplacementtherapiesforpreventionofradiocontrast-inducednephropathy:asystematicreviewRESULTS:RCINincid