抗生素的使用

抗生素的使用

Question:MRSMRSAMRSEMRscoNVREMDRTB耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林金黄葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌凝固酶阴性的耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌多重耐药结核分枝杆菌抗生素的定义：

低浓度下能选择性抑制或杀灭其他微生物微生物的代谢产物及其化学衍生物。人体致病菌抗生素抗菌耐药感染免疫药物代谢不良反应人体、致病菌、抗生素三者间的关系使用抗生素的目标杀灭清除致病菌减少对人体的不良反应避免细菌耐药

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯霉素

阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇

林可霉素

选什么？抗生素的分类杀菌性抑菌性内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类糖肽类林可酰胺喹诺酮类四环素类氯霉素类磺胺类硝基咪唑类怎么用？抗生素的分类时间依赖性内酰胺类红霉素克拉霉素克林霉素浓度依赖性氨基糖苷类阿奇霉素四环素喹诺酮类万古霉素使用抗生素的目标杀灭清除致病菌减少对人体的不良反应避免细菌耐药抗生素不良反应毒性反应（各系统的损伤）：神经系统、肝、肾、血液系统等变态反应：皮疹、药物热、过敏性休克二重感染：鹅口疮、伪膜性肠炎赫氏反应使用抗生素的目标杀灭清除致病菌减少对人体的不良反应避免细菌耐药细菌耐药机制细菌产生抗生素灭活酶或钝化酶抗菌药物对细菌渗透障碍细菌主动外排靶位改变

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA2..阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇

林可霉素

内酰胺类抗生素作用机制阻断细菌细胞壁的合成对人体细胞毒性小繁殖期杀菌剂时间依赖性抗菌药物T>MIC应达到给药间歇时间的50%以上。间歇给药，日剂量分3-4次给药将药物溶解在100ml生理盐水1/2hr内滴定。A、β内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头霉素单环类抗菌谱分代亚分代代表应用窄1天然

青霉素、青霉素V链球菌、不产酶的葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌，螺旋体，放线菌窄2耐酶甲氧西林苯唑西林氯唑西林产酶葡萄球菌（MSSA），对MRSA无效中3氨基，不耐酶阿莫西林氨苄西林1代抗菌谱+部分G-杆菌；粪肠球菌的首选药，一般与酶抑制剂合用；用于上呼吸道、肺、肠道感染广4羧基抗绿脓不耐酶替卡西林哌拉西林3代抗菌谱+抗绿脓、克雷伯，基本与酶抑制剂合用一、青霉素类过敏反应

皮疹药物热血管神经性水肿血清病反应过敏性休克过敏性休克剂量、给药方式不相关数分钟内发生症状：呼吸困难、紫绀、血压下降、昏迷、肢体强直、惊厥、死亡询问过敏史，青霉素皮试过敏性休克无青霉素过敏史的患者7d内未用过青霉素者的成人3d内未用过青霉素者的小儿进行青霉素皮试皮试强阳性患者10年内不宜做皮试青霉素过敏青霉素类的不良反应中枢神经系统反应血液学异常反应肝功能异常肾脏毒性：出血性膀胱炎胃肠道反应赫氏反应赫氏反应青霉素开始治疗后6-8hr出现12-24hr内消失表现为全身不适，寒战，发热，咽痛心跳加快，重者发生低血压休克机制与免疫复合物形成或内毒素释放有关肾上腺激素可预防及治疗二、头孢菌素类分代抗菌谱应用代表药物G+G-抗酶性抗绿脓一代+++++-用于泌尿道、皮肤软组织、上呼吸道围手术期预防用药头孢唑啉，头孢拉定（先锋IV），头孢氨苄，头孢羟氨苄二代++++++-用于泌尿道、呼吸道、消化道感染西力辛可通过CNS也用于脑膜炎头孢克罗（希刻劳），头孢呋辛（西力辛）、头孢丙烯、三代++++++++头孢噻肟可透过BBB头孢他啶对绿脓、不动杆菌作用好头孢哌酮对胆道感染作用好，出血倾向头孢噻肟（凯福隆）、头孢他啶（凯复定）、头孢曲松（罗氏芬）、头孢哌酮（先锋必）四代+++++++++++可以抵抗AmpC头孢匹罗、头孢吡肟（马斯平）头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）第二代头孢菌素第三代头孢菌素第四代头孢菌素

头孢菌素类的不良反应胃肠道反应和菌群失调（2，3）毒性反应：肝毒性造血系统毒性肾损害

与高效利尿剂或氨基糖苷类合用，肾损害显著增强凝血功能障碍

抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的出血危险与乙醇联合应用产生“双硫醒”反应过敏反应：与青霉素类有交叉过敏反应三、内酰胺酶抑制剂及复合制剂可逆性竞争型抑制剂：

耐酶青霉素（2代）不可逆竞争性抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦他唑巴坦

可逆性竞争型抑制剂通过与葡萄球菌产生的青霉素酶活性部分相结合而起抑制作用抑制剂消除后，酶可以复活对葡萄球菌有良好的杀灭作用耐青霉素G葡萄球菌感染的首选用药三、内酰胺酶抑制剂及复合制剂可逆性竞争型抑制剂：

耐酶青霉素（2代）不可逆竞争性抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦他唑巴坦

不可逆性竞争型抑制剂本身没有或仅有弱抗菌作用对G+，G-内酰胺酶均有抑制作用,耐ESBL与其他内酰胺类抗生素联合应用可使产酶菌株恢复药敏，降低MIC可与酶牢固结合而使酶失活对其他机制导致的耐药性无效重视细菌培养与药物敏感试验对酶抑制剂复合制剂的合理使用非常重要对AmpC酶、金属酶菌株无效常见酶抑制复合制剂阿莫西林-克拉维酸（安灭菌）替卡西林-克拉维酸（特美汀）氨苄西林-舒巴坦（优立新）头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）哌拉西林-他唑巴坦（特治星）四、碳青霉烯类广谱对G+，G-及厌氧菌有强力抗菌活性对多种内酰胺酶高度稳定耐ESBL，耐AmpC酶不耐金属酶（嗜麦芽窄食单胞菌）碳青霉烯类适用于治疗重症细菌性感染多重耐药菌株感染（产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染）院内获得性肠杆菌属细菌的感染免疫功能低下者感染碳青霉烯类代表亚胺培南-西司他汀钠（泰能）

肾毒性，根据肾功能调节用量霉菌感染（>1w）不用于CNS感染（诱发抽搐）美洛培南（美平）

肾毒性小能通过BBB，可用于脑膜炎可单用或与其他药物联用治疗复数菌感染

3个月以下婴幼儿不推荐使用

五、头霉素类及氧头孢烯类是由头相霉素（CephamycinC)经半合成而得的一类抗生素，其结构上和头孢菌素有区别。头孢美唑头孢西丁头孢米诺头孢拉他头孢2代+厌氧菌，耐ESBL头孢3代+厌氧菌，耐ESBL六、单环-内酰胺类氨曲南窄谱安全对G-菌有效包括绿脓对于质粒传导的内酰胺酶，较3代头孢稳定（耐酶性能良好）对泌尿感染尤其适用，也用于败血症由于与青霉素的交叉耐药性很少使用甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）耐药机制：PBPs的改变院内感染的金葡MRSA比例很高确诊为MRSA感染及时使用

万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁治疗多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA应考虑选用糖肽类抗生素避免使用β-内酰胺类抗生素

超广谱内酰胺酶（ESBL）ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写革兰阴性需氧菌（肺克、大肠杆菌、沙雷)产生多为质粒介导灭活青霉素类，头孢菌素类,单环

B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类加酶抑制剂、碳青霉烯类、头霉素类AmpC酶多数由染色体介导常规的青霉素类、三代头孢菌素、头霉素类酶抑制剂、β－内酰胺抗生素合剂往往对该类细菌无效

第四代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素敏感

氨基糖苷类、喹诺酮类敏感

如为质粒介导的AmpC酶，将合并外膜孔蛋白的缺失，泰能耐药QUESTION:

如果同时具有ESBL和AmpC如何选药？泰能

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3。阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

B、糖肽类杀菌剂窄谱抗生素对几乎所有G+有效：MRSA，MRSE代表药物：

万古霉素（稳可信）去甲万古霉素替考拉宁（他格适）不良反应：肾毒性和耳毒性

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3。阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

C、氨基糖苷类抗生素快速杀菌剂，抑制细菌合成蛋白质浓度依赖性杀菌剂高度极性，水溶性好，性质稳定抗菌谱广，主要针对G-，绿脓，凝固酶阴性的葡萄球菌对G+的作用差血清蛋白结合率低细菌对不同品种药物存在交叉耐药性胃肠道吸收差，以肌注为主要给药方式不良反应主要为肾毒性和耳毒性全日剂量一次给与主要分布于细胞外液选择性结合作用全日剂量一次给予：浓度依赖性：AUC/MIC，Cmax/MIC抗生素后效应（PAE）：首次接触效应：适应性耐药降低药物毒性PAE具有浓度依赖性，持续时间的长短与初始剂量正相关，剂量越大，PAE越长。处于PAE下的细菌更易受到人体白细胞的吞噬（抗生素后效促白细胞作用）氨基糖苷类妥布霉素对绿脓杆菌抗菌活性较高链霉素、阿米卡星可用于分支杆菌的治疗阿米卡星对氨基糖苷类钝化酶稳定性最好，其次为奈替米星肾毒性：阿米卡星/新霉素>庆大霉素>妥布霉素>链霉素>奈替米星前庭功能毒性：新霉素(已少用）>卡那霉素>链霉素>西索霉素>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星耳蜗功能损害：新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>庆大霉素>妥布霉素>链霉素氨基糖苷类与其他抗生素联合应用：链球菌、肠球菌、金葡IE庆大霉素与青霉素和头孢类金葡感染庆大霉素耐酶青霉素（苯唑西林）绿脓感染庆大霉素与哌拉西林、三代头孢腹腔或盆腔感染庆大霉素与甲硝唑

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3。阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

D、大环内酯类快速抑菌剂广谱，适应于轻中度细菌感染：对需氧G+、G-厌氧菌军团、支原体、衣原体

Hp及弓形虫有效血药浓度低，组织细胞移行性好碱性环境中作用强不透过血脑屏障肝脏代谢为主毒性低，变态反应少大环内酯类老的大环内酯类新的大环内酯类红霉素罗红霉素麦迪霉素甲红霉素螺旋霉素阿奇霉素白霉素克拉霉素交沙霉素

新大环内酯类的优点1、半衰期长

阿奇霉素的半衰期48-72hr3-5d的疗程可达到一周的效果（３日疗法）2、血药浓度提高3、胃肠道反应少4、对肝功能影响小

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3。阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

D、林可酰胺作用于核糖体的50s亚基，抑制细菌蛋白质的合成代表药物：林可霉素、克林霉素对G+有效，G-无效，对厌氧菌有广泛的抗菌活性治疗指征：尤其适用于治疗混合性化脓性骨髓炎青霉素过敏者的青霉素敏感细菌感染混合厌氧菌感染时加用另一种抗Ｇ-药物

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3。阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素

阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

E、四环素类和氯霉素四环素类：多西环素，美满霉素

抗菌活性类似红霉素，用于CAP，尿道炎特殊感染：布氏杆菌病、立克次体氯霉素:

广谱，100%透过CNS，用于中枢神经系统感染副作用：再障

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3。阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

F、磺胺类抗菌药物抑菌药，阻断叶酸合成广谱抗生素代表药：磺胺甲基异恶唑及其复合制剂磺胺嘧啶口服易吸收，组织分布浓度高泌尿系统感染，PCP、努卡氏菌

抗生素的作用机制（选择毒性）1.阻断细胞壁的合成2.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制杆菌肽霉菌素

5.阻断RNA3。阻断核糖体蛋白合成DNA的合成4.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、素、大环内酯类和氯素素阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇林可霉素

G、喹诺酮类快速杀菌剂，拮抗DNA拓扑异构酶广谱抗生素需氧G+，G-，厌氧菌（绿脓）胞内病原体：支原体、衣原体、分枝杆菌、军团菌由于近年来饲料的广泛应用，大肠杆菌耐药性50%不良反应轻，容易耐受喹诺酮类代表药物敏感菌应用备注1代吡哌酸G-泌感2代诺氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星G-为主，G+，支原体、衣原体、分枝杆菌、军团菌各系统感染，尤其适合肠道感染左氧氟沙星作为抗结核的二线药物3代加替沙星2代基础上抗G+增强各系统同感染，对肺链敏感4代莫西沙星3代基础增加了抗厌氧菌的活性各系统感染，对布氏，结核有效喹诺酮类的不良反应1、皮疹2、胃肠道不适3、欣快感和失眠4、淤胆性肝炎5、与茶碱有相互竟争排泄6、交叉耐药性7、影响小儿软骨发育，孕妇慎用。H、硝基咪唑类对原虫和厌氧菌有较好抗菌作用代表药物：甲硝唑、替硝唑可与广谱青霉素类或氨基糖苷类联合使用可用于术前预防用药可口服，也可局部用药抗真菌药两性霉素B咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑制霉菌素5氟胞嘧啶两性霉素B的副作用全身毒性：发热、寒战、头晕、眩晕、恶心、呕吐、低血压肾毒性：最常见，出现各类管型，肾功受损，电解质紊乱肝毒性：罕见，偶可导致急性肝衰血液系统：因骨髓抑制导致继发贫血神经毒性：鞘内注射时引发心脏毒性：长期使用可导致室颤、室性停搏其他：静脉炎，胃肠道反应给药前可给以NSAIDs药物以预防两性霉素B联合用药的注意事项：与肾上腺皮质激素可加重低血钾症与洋地黄类同时用可增加洋地黄毒性反应与氟胞嘧啶同时使用增加肾毒性与氨基糖苷类、万古、多粘菌素、抗肿瘤药、环孢素等同用肾毒性增加两性霉素Ｂ的用法静脉滴注：

先试以1-5mg或按每次0.02-0.1ml/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5mg,当增至每次0.6-0.7mg/kg时即可停止，此为一般治疗量。最高单次剂量不超过1mg/kg，每日或隔1-2d给药一次，总累积1.5-3.0g时即可停药，疗程1-3月，也可至6月，视病情及疾病种类而定。现用现配，以5%GS溶解，避光，慢滴(4-6hr)，尽量使用中心静脉通路，注意毒副反应，必要时监护

两性霉素Ｂ的用法鞘内注射治疗隐脑0.05-0.1mg起，每次加0.1-0.2mg至0.5-1mg/dl，每周2次，加地塞米松2-5mg，以脑脊液反复稀释，缓慢注射总量15-20mg两性霉素B的用法与氟胞嘧啶的合用可减轻毒性采用两性霉素B脂质体形式确定是否是感染确定是否需要使用抗生素确定感染部位经验性治疗获取病原学资料根据药敏选择药物1、根据感染部位2、抗菌谱是否合适3、ESBL4、根据患者的生理、病理免疫状态5、经济状况如经验治疗效果良好，则无需根据药敏调整尽量包含可能的病原体抗菌谱病原学的倾向性药代动力学方面可考虑根据患者的生理、病理免疫状态经济状况noyes1．常见致病菌的分类

革兰阳性菌

球菌需氧或兼性厌氧菌(链、葡、肠、乳)

厌氧菌（消化球、消化链）

无芽胞杆菌需氧或兼性厌氧菌（李斯特、分枝、棒状）厌氧菌（双歧、丙酸）

产芽胞杆菌需氧菌（炭疽、腊样）厌氧菌（破伤风、肉毒、艰难）革兰阴性菌

球菌需氧菌（奈瑟菌）厌氧菌（韦荣球菌）

球杆菌（莫拉菌）杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（埃希、志贺、沙门、克雷伯、肠杆菌属）弧菌科细菌（弧菌属、气单胞）绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌：铜绿、不动）绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）谢谢！药物的不良反应内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类磺胺类糖肽类过敏反应++++++++++++心--++++---肝（凝血）+++++++++-肾+++++-+++++++脑/神经++++-++--++胃肠道-+++++++血液+++---+++局部反应（静脉炎）---+--++耳毒性-++++---++二重感染++---++--赫氏反应++------±严格掌握抗菌药物使用的适应证：

病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌药物；发热原因不明者不宜使用抗菌药物，对病情严重且细菌性感染不能排除者，可根据经验选用抗菌药物凡怀疑细菌感染者，应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：

●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低

●肝血流量减少

●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素