围术期液体治疗的量化处理

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围术期液体治疗的量化处理

（目标导向治疗）刘勇2一概述二正常人的体液分布三围术期病人体液的缺失及量化治疗四围术期出血处理五术中液体治疗的相关问题目录3一、概述1目标导向治疗2围术期液体需要思考问题

3容量治疗的目标41目标导向治疗：复杂问题---设定目标。例1：感染性休克↓补液20~40ml/kg48h后BP<90mmHg，Lag>4↓抗生素治疗1h内↓CVP<8→输入晶体和胶体液↙↓8~12mmHg↓MAP<65mmHg→血管收缩药(去甲肾上腺素)↙↓65~90mmHg↓SvO2<70%→输红细胞↙↓HCT>30%目标5①恢复有效循环血容量（100%）②恢复携氧功能（红细胞>30%）③恢复凝血机制（凝血因子>30%，纤维蛋白原>1g/L）④恢复机体内环境稳定（渗透，酸碱，水、电解质）2容量治疗的目标

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3围术期思考的问题

①围术期丢失的是什么液体？丢失了多少？②用什么液体进行有效的治疗？7二正常人的体液分布体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质8成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV6040201644228141139不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)10三围术期体液的缺失及量化治疗主要是5方面：1生理需要量2术前累计丢失量3第三间隙丢失量4麻醉损失量5手术丢失量（出血量，尿量）11

1生理需要量

补充液体：晶体液补充量4–2–1法则：第一个10kg需4ml/kg第二个10kg需2ml/kg剩余kg体重需1ml/kg生理需要量按小时补充例：70Kg病人，手术用4小时．每小时补充正常基础生理需要量为：[4ml×10kg+2ml×10kg＋1ml×50kg〕×4=110ml/h×4=440ml/h。每小时需要量122术前累计丢失量补充液体：晶体液补充量=每小时生理需要量×禁食时间＋术前非正常的丢失例：70kg病人，禁食8小时麻醉手术时间4小时、则液体需要量为（4×10+2×10＋1×50)ml/h×(8＋4)=1320133第三间隙丢失量小手术：4ml/kg/h中手术：6ml/kg/h大手术：8ml/kg/h例：70kg病人，禁食8小时麻醉手术时间4小时、中等手术，则液体需要量为：（4×10+2×10＋1×50)ml/h×(8＋4)＋（70×6）=1320+420=1640144麻醉损失量补充液体：胶体液补充量=kg×7ml

例：70kg需补液：70×7≈500ml155手术中出血量补充液体：晶体液，胶体液，血制品补充量：（见下）16四围术期出血处理1、浓缩红细胞的补充2、凝血机制调节3、血容量补充171、浓缩红细胞的补充(1)输入指征Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞

Hb70~100g/L危重、老年、高代谢和其它脏器器质性病变

急性大出血：出血量>30%血容量，可输入全血181、浓缩红细胞的补充（2）输入目的：用于提高血液携氧能力DO2=CO×CaO2=CO×(SaO2×1.39XHb)+PaO2×0.03↓↓↓↓↓5×100%×1.39×150+100×0.03

≈1000ml/minVO2=250ml/min〔(CaO2-CvO2)×CO

〕O2ER=25%(VO2/DO2)×100%

DO2>600ml/min可满足所有病人氧供191、浓缩红细胞的补充（3）术中允许出血量(ABL)预测EBV=WT×70Hct=Hb×3例：男性病人70kg,术前Hct37%Hb123g/L,术中允许出血量？ABL=EBV×(Hct术前–Hct目标）×3

=70×70×（37%-30%）×3=4900×7%×3=1029mlABL=EBV×(Hct术前–Hct目标）×320

1、浓缩红细胞的补充

经验公式㈠估算失血量=WT×70×（HcTA-HctB)×3=WT×70×(3%)×3=WT×70/10=WT×7

每下降1g/dL血色素的失血量=WT×721

1、浓缩红细胞的补充（4）预测算浓缩红细胞补充量浓缩红细胞补充量

(PRBC)例：患者60kg,Hct20%,预测需补充浓缩红细胞量。PRBC=（Hct预计—Hct实际测定值）×55×体重／0.60

=(0.30-0.20)×55×60

=550ml

PRBC=（Hct预计—Hct实际测定值）×55×体重/0.60221、浓缩红细胞的补充经验公式㈡PRBC=（Hct预计—Hct实际测定值）×55×体重／0.60

200ml=(Y)×55×体重／0.60

Y=200×0.60／55×70

Y=3%

1单位PRBC可使70kg病人Hb提高1g/dl232、凝血机制调节(1)输入指征FFP：凝血因子<20%（凝血因子衰竭）;PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0；冷沉淀

：纤维蛋白原浓度<1g/L；（纤维蛋白原衰竭）血小板：血小板数量<50×109/L（血小板衰竭）(2)失血量与凝血因子丢失判断失血量达总血容量142%（7100ml）病人有纤维蛋白原耗竭危险（<1g/l）失血量达总血容量201%(10500ml)病人有凝血酶原耗竭危险（<20%）失血量达总血容量230%(11500ml)

病人有血小板耗竭危险（<50000）242、凝血机制调节

（3）有效处理①新鲜冰冻血浆（FFP）补充凝血因子1UFFP200ml~250ml每单位FFP使成人约增加2%~3%的凝血因子。维持30%凝血因子，可达到正常凝血状况。输入900ml（正常成人血浆3L×30%）；或15ml/kg(900ml÷70kg)②冷沉淀补充纤维蛋白原和Ⅷ因子1U冷沉淀≈250mg(纤维蛋白原);20U冷沉淀能保证血中纤维蛋白原>1OOmg/dl(1g/L×5L=5g)1ml(FFP)含2~4mg(纤维蛋白原)③浓缩血小板一袋血小板（200ml）含血小板10单位。

每单位浓缩血小板可使成人增加约（7~10）×109血小板数量。推荐使用剂量1单位/10kg（24小时内），足够提升血小板计数超过循环稳定的50000／mm3水平。

维持30%凝血因子252、凝血机制调节经验公式（三）（无法判断凝血因子）1单元（凝血物质）→正常凝血功能1单元（凝血物质）↓1000mlFFP（30%凝血因子）10U冷沉淀(250mg×10+2.5mg×1000=5000mg)1袋血小板(100×109)262、凝血机制调节(4)IBS血液回收的凝血变化病人70kgIBS回收量达2000ml有纤维蛋白原耗竭危险（<1g/l）∵EBV=70×70≈5000ml5000ml×142%=7100ml(失血量)7100÷3.5=2000ml（失血量对应IBS回收量）IBS回收量达3000ml有凝血酶原原耗竭危险IBS回收量达3300ml有血小板耗竭危险凝血因子需要保温（>36度）27容量治疗方案失血量人工胶体

(ml)6%或10%<7500.75L0.5L0.5L800~15000.75~1.5L0.5~1.0L1.0L1500~20001.5L1.0L0.5L0.5L>20002.0L1.5L1.0L1.0L

血小板血浆晶体液浓缩RBC3、血容量补充283、血容量补充PVE=输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。PVE=输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。PVE=输入容量×(PV／VD)(PV：血浆容量；VD：液体的分布容积)。293、血容量补充例，患者体重70kg，目前失血500ml或需要扩容500ml，该如何处理？需要多少毫升5％葡萄糖液，乳酸林格液或0.9％氯化钠液，以及白蛋白液体？303、血容量补充大出血的容量处理313、血容量补充经验公式（四）血液回收的补充IBS1000ml50%PRBC丢失RBC为1000×50%=500ml若Hct30%时则血液丢失1670ml(1670×30%=500ml)若Hct25%时则血液丢失2000ml(2000×25%=500ml)假定血液回收装置功效50%

回收1000ml病人总失血量大约为3400~4000ml1670×2~2000×2=3400~4000ml血容量30%RBC70%血浆补充胶体量0.7×（3.4~4.0）=(2.5倍)的IBS量 2500ml补充胶体量0.7×（3.4~4.0）=(2.5倍)的IBS量

2500ml32小结总输入量生理需要量+术前累计丢失量+第三间隙丢失量+麻醉损失量+手术丢失量（出血量，尿量）33小结34病例1某患者，男性，50kg，ASA一级，在腰硬联合麻醉下行“人工股骨头置换术”，术前禁食水10小时，手术历时2小时，术中出血量800ml,尿量300ml,对这例病人，术中输液量应如何估算？晶胶体比例如何掌握？

术中补液参考如下：

１生理量９０＊２＝１８０ml２.术前累计丢失量９０＊１０=900ml

３.三间隙量6＊５０＊２＝6００ml

４补偿性扩容7＊５０＝３5０ml5失血８００＝800ml总输入量为=生理量+术前累计丢失量+三间隙量+补偿性扩容+失血+尿量=180+900＋6００＋350＋800＋３００＝3130ml晶体液1980ml；胶体液1150ml35病例236病例237病例238五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择2、监测方法3、重症患者和复杂手术的液体治疗4、麻醉手术前建立满意的静脉通道5、大量输血（MBT）的处理6、开放性输液与限制性输液391、治疗液体的选择可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉402、监测方法

尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标

心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标

中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）

FloTrac相关实验室检测指标

动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph