社保知识讲座

社会保险的种类1社会保险的种类医疗保险工伤保险失业保险养老保险生育保险1、医疗保险全称为“城镇居民基本医疗保险”，简称

“医保”；

2、在职职工参加基本医疗保险的，由用人单位和职工

按国家规定的比例共同缴纳基本医疗保险费；

3、参加基本医疗保险的在职职工就医所发生医疗费用

是由“基本医疗保险统筹基金”（相当于国家）和

“职工个人”共同承担；2医疗保险概述医保名词解释3医保年度：一个医保年度是指从当年的1月1日至12月31日的医保结算周期；在职职工：如未做特殊说明，本文所解读的医保的对象

为北京市城镇在职职工；3、大额疾病医疗保险：是指为解决参保人员因大病、重病

产生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗

费用，在基本医疗保险的基础上，医疗保险市级统筹建

立了大额医疗保险制度；4.起付线：职工在享受医保报销前，需先支付的一种个人承

担费用，可以称为报销“门坎儿”；5.封顶线：统筹基金所能支付的医疗费用的上限，也就是统

筹基金支付范围的“封顶线”。医疗保险的缴费比例单位10％个人2％+3元9%1%2%3元41、个人缴费中的3元是缴纳的“大额疾病医疗保险”；医疗保险个人账户医保个人账户由以下两个组成：个人缴纳基本医疗保险金额；单位划转医疗保险金额；

参保人员年龄单位缴纳部分划转个人缴纳部分合计基数在职职工不满35周岁0.8%2%2.8%本人缴费基数35周岁（含）以上，不满45周岁1%2%3%45周岁以上2%2%4%退休人员70周岁以下4.3%上一年北京市月平均工资70周岁（含）以上4.8%5门（急）诊医保报销比例报销类别参保人员类别起付线报销比例补充医疗保险封顶门（急）诊在职社区医院1800元90%无2万元非社区医院1800元70%无2万元以上报销均是指同一个医保年度内的比例；起付线（1800元）：在一个医保年度内，在医保报销范围内，门（急）诊费用累计超过1800元，超出的部分按照上表的比例报销；低于1800元的，则全部由个人承担；6医保住院报销比例医院级别一级医院二级医院三级医院封顶线大额医疗基金支付段统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付封顶线起付标准至3万元90%10%87%13%85%15%10万元85%20万元3万元至4万元（含）95%5%92%8%90%10%4万元以上97%3%97%3%95%5%以上报销均是指同一个医保年度内的比例；单次住院费超过7万元并由大额医疗互助基金支付的，需上报北京市医保审核；

7医疗保险使用须知（1）实名制；前往参保人员选定的定点医疗机构；携带北京市社会保障卡（社保卡）；携带《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（门诊病历）；就医时要使用社保卡进行挂号；缴费时同样使用社保卡进行实时结算；参保人员未持卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予报销。8医疗保险使用须知（2）医疗保险报销门诊、急诊达到起付线；就医时实时结算；住院报销达到起付线；出院时结算；出院后结算；提供医疗保险手册、医院所有单据；9指定的医疗机构医疗手册（蓝本）上选择的医院；

建议选择本人单位和住处附近的各一家社区医院；

再选择一家区中心医院（二甲，如XX医院）；再根据个人或者家人的情况选择三家三甲医院；医保定点专科医院；医保定点中医医院；A类医院；1011北京市19家A类医院被认定为A类定点医疗机构的，参保人员就诊即可享受医保待遇，无需先行选定其为参保人的定点医院。医保不报销的情况12医保不报销未出示社保卡就医非北京市定点医保单位就医非本人定点医疗机构就医（急诊除外）交通事故、医疗事故或其他责任事故就医本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为就医自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的在国外或香港、澳门、台湾等地区治疗的按国家和本市规定应由个人负担外地参保人员异地就医13在外地参保的人员如果在北京市居住并且居住时间满半年的，可以按照【异地就医】的办法在北京市就医；【异地就医】所发生的普通门诊费用是不能报销的，只有门诊大病（门诊慢性病、门诊特定项目大病、门诊精神病）在办过相关准入手续后可以报销；若为急诊，在医院治疗后5个工作日内，由参保人的参保单位经办人（或参保人）将就医情况写成书面报告（详细陈述就诊时间、地点、病情及治疗情况），经单位盖章后，附门诊急救病历、相关检查报告、120急救发票等资料到参保地医保中心紧急抢救申报窗口申请报销；14异地就医申请流程社保卡丢失后的补办（1）15预挂失（预挂失后再撤销挂失，原社保卡可继续用）：持卡人的社会保障卡遗失后，可拨打社会保障卡服务热线“96102”（24小时服务）进行电话预挂失；也可持本人的居民身份证或户口簿到社会保障卡服务网点办理书面预挂失手续；或直接在社保卡服务网点及二级以上的定点医疗机构设置的自助终端机上进行预挂失；预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。社保卡丢失后的补办（2）16正式挂失（正式挂失后，原社保卡作废，不可再使用）：挂失人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续；15个工作日后，申请补卡人持本人的居民身份证或户口簿和《新发与补（换）社会保障卡证明》（简称：《领卡证明》）到社会保障卡服务网点领取社会保障卡；办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失；医保待遇退休后继续享受的条件男：缴费满25年、女：缴费满20年；退休后每月缴纳3元，按照原标准继续可以享受报销待遇；17养老保险概述18养老保险是由国家通过立法强制执行，保证劳动者在年老丧失劳动能力时，给予基本生活保障的制度；缴费年限累计计算；在职职工参加基本养老保险的，由用人单位和职工按国家规定的比例共同缴纳基本养老保险费。缴费比例：单位20％个人8％养老保险享受条件（1）19养老保险享受条件北京市户籍男：满60岁女：满55岁累计缴费15年2009年1月1日时男：满45岁女：满40岁连续缴费15年外埠男：不满50岁、女：不满40岁北京就业、参保社保关系转入北京男：满60岁女：满55岁累计缴费15年北京市实际缴费累计10年医保累计缴费男：25年女：20年养老保险补缴方法养老保险补缴办法北京市户籍男：满60岁女：满55岁延长缴费年限（最多5年）累计缴费达到15年累计缴费仍不足15年按上年最低缴费标准一次性补齐差额年限外地迁入成为北京市户籍男：满60岁女：满55岁按上年最低缴费标准一次性补齐差额年限20仅限北京市户籍的参保退休人员，如男满60周岁，女满55周岁时，未达到累计缴费15年的，可补缴养老保险；养老保险享受方式（1）21北京市户籍（含2009年1月1日后迁入北京市）的；达到法定退休年龄，但累计缴费不满15年的人员；本人不愿意采用养老保险补缴方式的；

其个人帐户内金额一次性给付养老保险享受方式（2）达到法定退休年龄、累计缴纳满15年人员；按月领取养老金；社会化发放，按月存入存折包括：基础养老金；个人帐户养老金；过渡性养老金；22养老保险转移（北京市内）北京市内区、县间转入已经在北京当地缴纳社保；直接做转入手续；北京市内区、县间转出直接做转出手续；23养老保险转入（北京户籍）外地社保转入（北京市户口）北京市户口；已经在北京当地交纳社保；提供本地社保中心的帐号和开户行名称；外地社保转入后在社保领取到分割单；进行金额的分配，分配到个人户中；2425养老保险转入（外埠）外地社保转入（外埠）外埠户口；男：不超过45周岁、女：不超过40周岁；已经北京就业；已经在北京当地交纳社保；提供本地社保中心的帐号和开户行名称；外地社保转入后在社保领取到分割单；进行金额的分配，分配到个人户中；养老保险转出（转他市/省）本地社保转出接收地已开户；本地社保已经减出；提供外地社保中心的帐号和开户行名称；社保转出手续；26工伤保险劳动者在工作中或在规定的特殊情况下，遭受意外伤害导致暂时或永久丧失劳动能力，劳动者或其家属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。缴费比例缴费比例按照单位营业执照上经营范围确定单位0.2-0.5％个人不缴费27工伤保险使用认定为工伤的情况：在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性

或者收尾性工作受到事故伤害的；在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等

意外伤害的；4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故

落不明的；在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故（需由交管部门的责任认定书）或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的（公共交通部门、交管部门的责任认定书）；6.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。28工伤保险使用不认定为工伤的情形：1、因犯罪或者违反治安管理伤亡的；2、醉酒导致伤亡的；3、自残或者自杀的；4、上下班途中，受到本人需要负主要责任的交

通事故伤害的（交管部门责任认定书）；29工伤申请的时间职工发生事故伤害，所在单位应当自事故伤害发生之日之日起３０日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请;

遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。30工伤保险报销流程员工发生工伤提供材料员工手写工伤经过身份证原件医院诊断证明原件到医院诊治的收据、处方等单据劳动局申报劳动局申报劳动局申报劳动局回复员工就诊一个月内申报一个月时间准备资料进行报销约两个月时间31工伤保险报销流程到公司注册所属区县的劳动局做工伤认定：工伤认定申请表（一式四份）盖公章诊断证明书原件及复印件身份证原件及复印件个人信息表劳动合同复印件公司营业执照复印件（盖公章）受伤经过的电子版（报盘）一寸彩照（一张）32工伤保险报销流程到社保中心做职工登记：工伤认定申请表一份;工伤证复印件;工伤职工登记表（工表一）盖公章（一式两份）;缴费工资证明（盖公章）;工伤认定结论通知书原件（一份）;33工伤保险报销流程工伤报销：工伤认定申请表工伤职工医疗费用报销审批表（盖公章）收费专用收据工伤职工登记表（工表一）34工伤级别工伤分为10个等级，10级最轻，1级最为严重;35失业保险目的保障失业人员失业期间的基本生活促进再就业缴费比例农业户口员工个人不缴费单位1％个人0.2％36外埠城镇失业保险外埠城镇户口失业保险年限可随养老一起转回原籍;可在养老转回原籍之前，清算失业金;可在满足失业条件时，一次性领取失业补助金;37生育保险享受条件：2013年1月1日起取消户籍限制；正常缴存生育保险；缴费比例：38单位0.8％个人不缴费生育保险支付项目生育津贴（产假工资）：生育缴费基数