医院医保培训技巧

医保政策及业务知识培训南昌市洪都中医院培训Page

2目录一、医保形势全面覆盖是机遇，也是挑战Page

3我们应做好以下工作Page

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二、各类医保政策

城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗制度123

（一）、城镇职工基本医疗保险

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6哪些医疗机构具备城镇职工医疗保险定点医疗资格？经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机构哪些人适用于南昌城镇职工基本医疗保险本办法？本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工（含下岗职工）、退休人员、失业前已参加了医疗保险的领取失业救济金期间的失业人员

参保人住院医疗待遇

需先交一定的费用超过起付标准，分段计算，累加支付一个统计年度内，医保最高支付限额6万元出院15日后需向医保处申报审批后才能再次入院一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的门槛线为基数，以后每次递减20%，3次后不再递减Page

7特殊检查大型仪器诊断或单项特殊检查费用在200元以上符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的检查Page

8特殊治疗指因病情需要而采取特殊方法或单项特殊治疗费用在200元以上符合《南昌市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的治疗Page

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安装人工器官和心脏起搏器的器官费用实行限标准（万）

进行特殊检查和特殊治疗的费用，个人先自付8%安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行器官组织移植的，个人先自付10％Page

10心脏起搏器1.5人工关节1血管内导管及球囊0.5支架1.5人工瓣膜1射频清融术的大头电极和标测电极1人工晶体0.12人工股骨头0.3人体器官组织移植器官组织源费用自理外地就诊怎么办？转外地医院就诊的，个人先自付10%，其后个人负担的比例按三级医院标准执行探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，参照转外地医院就诊的规定报销支付，其个人先行自付10%。因公出差人员的个人先行自付10%的部分由派出单位承担；Page

11参保人住院期间使用江西省《基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的，其费用由个人先自付10％，再进入统筹按规定的比例自付，自费药品全部由参保人个人自付；出院时带药不得超过三天的药量，禁带注射用药出院，门诊病人带药急性病3天量、慢性疾病7天量Page

12定点医疗机构为参保人提供超出基本医疗保险范围的检查、治疗、手术、用药等医疗服务，必须在使用前告知参保人或家属，在征得同意并签字后执行（急诊危重病人抢救期间，可暂缓上述程序，待病情稳定后补齐相关手续）Page

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（二）城镇居民基本医疗保险

成年居民参保要求无用人单位且未实现稳定就业、未享受公费医疗和城镇职工基本医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上未成年居民要求年龄在18周岁以下，或年龄在18周岁以上但仍在学校就读的学生参保后，参保对象可享受城镇居民基本医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案等社区卫生服务特殊病种门诊最高补助60%Page

142010年起，参加了的居民可享受门诊家庭补偿金待遇门诊家庭补偿金按个人缴费标准的50%划入。成年人50元、未成年人15元。用于参保居民门诊医疗费用支付和抵缴大病补充保险的个人缴费。同时，享有特殊病门诊待遇。实行市级统筹后，城镇居民基本医疗保险特殊病门诊病种数量、种类和限额标准统一按城镇职工基本医疗保险规定执行。

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15使用乙类药品个人需先付15%，再按照规定的比例报销住院和门诊特殊病种中需要特殊检查、特殊治疗等个人需先自付20%后，再按规定的比例报销住院治疗中使用的特殊材料，报销最高限额为5000元结合大病补充医疗保险，城镇居民医疗保险年度内最高支付限额为成年人105000元/年，未成年人为115000元/年外伤患者要《外伤调查表》；报销费用超出8000元者需办理《大额医疗费审批单》未成年人（含在校大学生）同时参加了城镇居民基本医疗保险和各种商业保险的，发生的医疗费用凭原始发票先由城镇居民基本医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险的规定报销。Page

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（三）新型农村合作医疗制度

定点医疗机构诊疗服务要求严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等，因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性、规范性。每人次住院补偿均须一份完整病历资料，包括病案首页、入院记录、出院记录、病程记录、辅助检查单、知情同意书、医嘱单、体温单等病历资料Page

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定点医疗机构的新农合服务管理

新农合患者的相对独立的入院窗口参合农民在县内须持身份证、户口本、新农合证（卡）江西省新农合参合农民县外就医转诊证明加盖“新农合”印章Page

18入院后3天内，完成身份的核对经治医生核对确认后在转诊证明上签字并加盖印章，作为参合农民出院直补和定点医疗机构与县级经办机构结算费用的凭证Page

19严格掌握出入院标准，参合农民年住院补偿受益面不得高于8%。参合病人的临床用药应优先在《目录》内选择，对超出基本用药目录之外的自费药品实行限额，省、市级不得超过15%。在服务过程中，凡需使用超出新农合基本用药目录的药品，拟选用新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施，要履行向患者告知义务，征得患者或家属签字同意后方可施行。Page

20不得一次住院分解成二次甚至二次以上；不准到门诊做大型检查；不准在门诊药房取药或院外购药。在本院住院期间产生的门诊检查费、门诊药费乃至院外药费由医院承担定点医疗机构应为出院参合患者主动提供详实的医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票、疾病证明书等有关材料。直补材料不齐全和无法确认参合身份的外，定点医疗机构应对确定定点资格的辖区内所有住院参合农民医疗费用进行直补Page

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三、费用的结算与考核

（一）城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算以人次定额、直补和考核的方式进行人次定额结算标准为每人次2800元不足定额标准的差额部分，全额拨付超出住院定额标准的住院统筹费用按70%的比例予以直补，剩余30%进行考核Page

22（二）城镇居民基本医疗保险住院医疗费用结算以人次定额结算标准为每人次4500元当实际发生的统筹费用低于或高出定额标准时，低于或高出的统筹费用由定点医疗机构和居民医保局各承担50%Page

23城镇职工基本医疗保险住院医疗费用定额结算实施细则个人负担比例：个人负担比例占总费用的30%以内。当全年人均住院费用低于住院定额标准时，个人负担比例占总费用的控制指标提高到45%以内；药品费用总比：药品费用占医疗费用总额比例控制在三级医院50%、二级医院60%、专科和一级医院70%比例；乙类药品占比：乙类药品总费用占药品总费用的比例控制在70%以内Page

24自费药品占比：自费药品占医疗费用总额比例控制在10%以内；人均住院费用：人均住院费用控制在同级医院上年度的平均数乘以当年物价增长系数转、入院控制标准Page

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（三）新型农村合作医疗住院费用起付线600元超出的费用报销比例执行补偿费用即时结报外伤30%非外伤50%特殊诊疗剔除30%中草药上调10%内置材料国产Page

26下列违规行为，农民不予支付（一）挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的；（二）未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的；（三）非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实，导致发生的医疗费用不符的；Page

27×（五）违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；（六）违反药品价格政策，擅自提高药品价格的；（七）超出新型农村合作医疗基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的。（八）未按有关规定执行直补，并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的；（九）其他违反新农合管理规定的。

考核硬性指标自费药品占药品总费用的比例控制在15%以内，超出部分医院承担。Page

28×四、容易出现的问题新农合药品自费比例超出规定的15%；外伤病人病因不详细患者姓名、年龄往往与身份证不符出院多带药存在外出挂床的现象除南新两县、经开区、高新区外，其余县区一律要到当地开具《转诊单》Page

29限制性使用药物医保：氨基酸注射液酮咯酸氨丁三醇盐酸丙泊他莫骨肽注射液骨肽片颈复康颗粒车前番泻颗粒根痛平颗粒、本院自制制剂Page

30新农合头孢替唑钠头孢哌哃钠/他唑巴坦钠哌拉西林钠/舒巴坦钠头孢西丁钠利伐沙班片呋西地酸钠依达拉奉注射液丹红注射液小牛血清去蛋白提取物注射用灯盏花素、骨肽片骨肽注射液复方骨肽注射液氯诺昔康针盐酸瑞芬太尼顺苯磺酸阿曲库铵转化糖注射液盐酸艾司洛尔针盐酸丙泊他莫青鹏膏剂Page

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