心律失常风险评估与护理对策李娟危重症学习班

36病区心内科李娟

心律失常的风险评估和护理对策第一页，共70页。学

习

重点掌握心律失常的概念熟悉心律失常的病因、分类

掌握常见心律失常心电图特点掌握心律失常的风险评估与护理策略病例分析第二页，共70页。一、概念心律失常：由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度与冲动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱。

回忆第三页，共70页。常见病因各种器质性心血管病药物中毒电解质和酸碱平衡失调植物神经功能紊乱所致二、心律失常病因、分类第四页，共70页。窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞生理性传导障碍：干扰与房室分离窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，房性、房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速:连续3个以上，房性、房室交界性和室性扑动与颤动（心房、心室）房室间传导途径异常：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍心律失常分类

第五页，共70页。简而言之分为：“乱〞跳“快〞跳“慢〞跳“不〞跳第六页，共70页。抗心律失常药物分类类别代表药物主要作用I类IA类奎尼丁、普鲁卡因胺

室上性、室性心律失常IB类利多卡因、美西律、苯妥英钠

室性心律失常IC类普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼

室上性、室性心律失常

II类普萘洛尔、美托洛尔等室上性心律失常III类胺碘酮、溴苄

室上性、室性心律失常Ⅳ类维拉帕米、地尔硫卓室上性心律失常理解第七页，共70页。三、常见心律失常心电图特点第八页，共70页。正常心电图的根本知识三波：P波、T波、U波两段：PR段、ST段一波群：QRS波群两间期：PR间期、QT间期PQRSTU参考值抬高≤压低≤第九页，共70页。

心电图各波段的组成窦房结心房心房除极P波房室结浦肯野纤维心室肌细胞房室传导时间PR段QRS波群心室复极的缓慢期与快速期ST段与T波心室除极左右束支窦房结房室结浦肯野纤维左右束支第十页，共70页。正常窦性心律起源于窦房结，P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.20秒，频率60-100次/分。心电图纸上小方格，，。心律:安康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。第十一页，共70页。读图四部曲一看轮廓

导联是否接错

二看快慢

30:2S

10大格

60:1S

5大格

75:0.4S4大格

100:0.6S

3大格三看胖瘦

QRS波时限四看细节

三波两段两间期第十二页，共70页。心率估算法

一个RR间期的大格数

心率

1

300

2150

3100

475

560

650

7.540

…………

第十三页，共70页。不同类型心律失常判别与护理〔一〕缓慢性心律失常判别与护理〔二〕快速性心律失常判别与护理第十四页，共70页。〔一〕常见缓慢性心律失常判别窦性心动过缓窦性停搏病窦综合症传导阻滞快慢综合症第十五页，共70页。ECG：窦性心律，频率<60次/分治疗：无病症者无需治疗有病症者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素心脏起搏1、窦性心动过缓第十六页，共70页。定义：窦房结在一段时间内停顿发放冲动。临床表现：过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。ECG：窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P-P间距长P-P与窦律周期不呈整倍数关系2、窦性停搏第十七页，共70页。定义：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。临床表现：I°AVB常无病症；II°AVB可有心悸与心搏脱漏；III°AVB的病症取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等。3、房室传导阻滞第十八页，共70页。Ⅰ度AVBECG：P-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落。节律规那么，心率正常。第十九页，共70页。Ⅱ度I型AVB〔文氏现象〕ECG：“长——更长——脱落〞P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规那么；心室节律不规那么；一般心室率较慢。第二十页，共70页。Ⅱ度II型AVBECG：P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落节律规那么，数个P波才有一个QRS波群。心房与心室率不一样，一般心室率较慢第二十一页，共70页。Ⅲ度AVBECG：“各自独立〞P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关；P波频率大于QRS波群；一般心室率较慢。第二十二页，共70页。定义：由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓〔<50次/分〕窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓—心动过速综合征〔慢-快综合征〕4、病态窦房结综合征第二十三页，共70页。临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血缺乏的表现，如头晕、乏力、黑蒙、心绞痛等。治疗：无病症：不必治疗有病症：安装心脏起搏器慢－快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药4、病态窦房结综合征第二十四页，共70页。缓慢性心律失常风险评估和护理对策护理评估一般护理病情观察护理应急准备第二十五页，共70页。心律失常类型：Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB、窦性停搏、长间隙>3秒心室率：<40次/分病症：有黑朦、晕厥史1、护理风险评估重视无病症有风险的病人！第二十六页，共70页。休息与活动：对不严重的心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，采取安康的生活方式。严重心律失常病人，需卧床休息，加强生活护理。心悸不适时，防止采取左侧卧位，以免加重不适感。饮食护理：摄入富含纤维素的食物，保证每日饮水量，以预防便秘的发生。防止饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。第二十七页，共70页。吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧病症，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。心理护理：做好安康宣教，消除病人对心悸感的恐惧。并告知病人情绪不良也是导致心律失常的诱因之一，应学会自我调节，尽量保持轻松的心态。第二十八页，共70页。开放静脉通道吸氧进步心室率药物的准备与应用心源性晕厥的应对起搏器安置术的准备3、护理应急准备N3级以上护士才能第二十九页，共70页。1〕心率应亲密关注心率的变化。当发现HR低于40次/min或者心电监护示波上心脏停搏超过3s应立即报告医师并做好急救准备。2〕血压当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时应立即报告医师。4、病情观察重点第三十页，共70页。3〕呼吸当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧、高枕卧位或者半坐位同时报告医师。4〕神志亲密关注患者有无头晕、黑朦等病症，当患者突然出现意识丧失及四肢抽搐时，考虑阿-斯综合征，应立即采取急救措施并报告医师。第三十一页，共70页。阿-斯综合征

是由于心跳骤停导致脑缺氧，患者出现意识丧失的种临床综合征。抢救配合需立即给予心外按压，建立静脉通道，同时保持患者呼吸道通畅及给氧。配合医师给予静脉推注肾上腺素、异丙肾上腺素或阿托品等药物。脑缺氧时间长时头部给予冰帽保护。床旁放置除颤器备用。第三十二页，共70页。6〕人工心脏起搏器安装术的护理术前护理：常规检查建立静脉通路备皮亲密观察生命体征加强患者的心理护理第三十三页，共70页。术后护理流程安置病人至床上伤口沙袋压迫6-8小时，观察伤口有无渗血心电监护

交代体位要求1

按医嘱用药卧床期间生活护理观察起搏器功能、伤口、体温协助下床活动了解起搏测试情况出院指导2(术后平卧或左侧卧位，6小时可抬高床头20-30°卧床12小时后改左侧卧位，24小时后下床活动。)第三十四页，共70页。病例分析1患者，王xx，男性，42岁，因反复发作心悸、胸闷、四天而入院，门诊心电图检查为“Ⅲ度AVB〞。心率42次/分，即收治入院。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐，经紧急抢救后迅速送导管室行临时起搏器安置术，术后病情稳定。护理总结：Ⅱ度AVB及Ⅲ度AVB的病人，虽然以前无晕厥，但随时有可能发生阿斯综合征，入院后需进展心电监护，卧床休息，禁外出，以防意外。第三十五页，共70页。

病例分析2患者，韩xx，女，77岁，因反复心悸，胸闷，头晕四天而入院，患者心电图为窦性停搏，拟“病窦〞收治入院。心电监护：窦性停搏，交界性逸搏，入院后行临时起搏，血钾：，糖尿病，高血压史。拟肾性高血钾并经利尿，开同5#，包醛氧化淀粉后血钾降至4.01mg/L，心律为窦性心律，转肾科继续治疗。

护理总结：特发心律失常病人入院后，在注重心律失常治疗的同时，要加强病因的检查和治疗，及时去除病因，纠正心律失常。第三十六页，共70页。缓慢性心律失常风险评估与紧急处理流程小结第三十七页，共70页。窦缓、一度AVB二度Ⅰ型AVB评估：心室率、血压、症状、心律失常类型有黑矇、晕厥或心率＜40次/分钟无症状，心率＞40次/分钟心理护理协助病因检查、治疗卧床、安全指导监护、（吸氧）卧床休息或限制室内活动埋藏式起搏器护理开放静脉通道运用提高心室率的药物：阿托品、异丙肾3.临时起搏器手术配合及护理健康指导无生命风险或诱因解除窦性停搏、病窦综合征、第三度AVB窦停、第二度Ⅱ型或第三度AVB第三十八页，共70页。〔二〕常见快速性心律失常判别窦性心动过速期前收缩（早搏）：房性、室性扑动、颤动：房性、室性第三十九页，共70页。ECG：频率快而规那么的P波，每分钟在100次以上。QRS波紧跟P波之后，形态正常。P－R间段：0.12～0.20s

治疗：治疗原发病，去除诱因1、窦性心动过速第四十页，共70页。临床表现：心动过速起止突然、持续长短不一。心悸、胸闷，头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰或休克。病症轻重取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度刺激迷走神经可使发作突然终止或缓解。2、室上性阵发性心动过速第四十一页，共70页。治疗：终止急性期发作刺激迷走神经腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂经导管消融术第四十二页，共70页。ECG:正常QRS波群，频率150-250次/分，节律规那么逆型P波不易识别，常埋藏于QRS波群中或位于其终末部；P－R间段：不能测量。2、室上性阵发性心动过速第四十三页，共70页。临床表现：房扑时心室率不快时可无病症，心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰。治疗：原发病治疗：最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂〔维拉帕米〕、β阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律。3、心房扑动

第四十四页，共70页。ECG：P波消失，代之以“F〞波，“F〞波在II、III、avF导联明晰，频率在250-350次/分，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。3、心房扑动

第四十五页，共70页。临床表现：房颤的病症与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无病症，但多数病人有心悸、胸闷。心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。4、心房颤抖第四十六页，共70页。治疗：1.急性房颤(初次发作且持续48h以内)：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律。减慢心室率药物：洋地黄、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等。复律：可同步电复律或药物〔IA、IC、III类〕。第四十七页，共70页。2、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原那么：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等),预防复发，可选择同步电复律或药物〔IA、IC、III类〕永久性Af：控制心室率、预防栓塞第四十八页，共70页。ECG:P波消失，代之以“f〞波，“f〞波在V1和II导较易识别，“f〞波频率在350-600次/分，RR绝对不等。4、心房颤抖第四十九页，共70页。临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时可有心绞痛或低血压治疗：1.无器质性心脏病无明显病症：不必使用药物治疗有明显病症：消除病症为目的，β受体阻滞剂2.急性心肌缺血出现频发、多源、成对的室早，静脉使用利多卡因无效时可用普鲁卡因胺3.慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮5、室性期前收缩第五十页，共70页。ECG:起源于心室的异位搏动点宽大畸形的QRS波〔>0.12S〕提早出现，完全性代偿间歇第五十一页，共70页。ECG：提早出现的QRS-T波群前后可见逆型P波，或看不见P波多有完全性代偿间歇6、房室交界性期前收缩第五十二页，共70页。ECG：三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波，P－R间段不能测量QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽超0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律规那么，频率100-250次/分7、室性阵发性心动过速第五十三页，共70页。临床表现：反复短阵室速对血流动力学影响不大，临床病症不多。持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血，临床病症包括低血压、少尿、呼吸困难、严重心绞痛、晕厥、休克甚至猝死。治疗原那么：〔1〕无器质性心脏病：非持续性室速：如无病症及晕厥，不需进展特别治疗。持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗。〔2〕有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗。7、室性阵发性心动过速第五十四页，共70页。治疗：

终止急性发作药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。电复律洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。特发性室速：可选用维拉帕米或β阻滞剂静脉注射。预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用β阻滞剂、胺碘硐等植入式心脏转律除颤器、导管消融

第五十五页，共70页。临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压测不到。假设不及时治疗，几分钟内病人就会死亡。治疗：须立即抢救。8、心室扑动第五十六页，共70页。ECG:没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规那么，心室率150-250次/分，满意室扑动第五十七页，共70页。ECG：频率到达250-500次/分，波形及振幅均不规那么，呈混乱的波动时称为心室颤抖〔根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤〕

9、心室颤抖第五十八页，共70页。快速性心律失常风险评估和护理对策护理评估应急配合一般护理病情观察护理应急准备第五十九页，共70页。心律失常类型〔频发二联律/三联律、室颤、室扑等〕有无血流动力学障碍〔血压、中心静脉压等)以前终止的措施评估电解质情况1、护理风险评估第六十页，共70页。休息与活动:卧床休息，防止采取左侧卧位，以免加重不适感。饮食护理：摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。防止饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧病症，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。心理护理：抚慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。第六十一页，共70页。各种心律失常的类型的识别才能危险分层才能电除颤才能常规应急准备3、护理应急准备尤其是恶性心律失常！N3级以上护士才能第六十二页，共70页。阵发性室上速、房颤、房扑、室速〔无明显血流动力学障碍〕发作时：常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护用药护理：用药速度、反响、效果房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指导病人应用抗凝药的本卷须知。电复律及经导管终止的准备与护理4、护理应急配合第六十三页，共70页。室速〔伴意识丧失〕、室颤发作时：准确判断根底生命支持持续心肺复苏至除颤边抢救边通知医生进一步生命支持室颤，室扑发生时：立即进展有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进展非同步除颤，一般为360J〔单相波〕，200J(双相波〕。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。第六十四页，共70页。心率及律严密心电监测，正确识别心律失