教学查房异位妊娠

教学查房异位妊娠教案教学查房安排示教室说明教学查房目的提出重点和难点汇报病史第一阶段病房补充病史和查体体格检查三基提问第二阶段示教室诊断思路的学习病例分析讨论归纳与总结思考第三阶段第一阶段1教学查房的目的2教学查房的重点、难点3汇报病史示教室教学查房的目的掌握异位妊娠临床表现、体征123异位妊娠的诊断异位妊娠鉴别诊断

教学查房重点及难点

异位妊娠诊疗计划后穹隆穿刺术病史概要

入院记录姓名：***职业：职员性别：女住址：***年龄：32岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：17.10.2816:22籍贯：**记录时间：17.10.2817:11文化程度：本科病史概要主诉：下腹痛8小时。

现病史：患者平素月经规则，5/30天，末次月经：2017.9.28，量如常。10.23出现少量阴道流血至今，10.26就诊于***，查尿HCG阴性。今晨8点30分无诱因出现腹痛，伴有恶心，无呕吐，腹泻1次，无头晕，无发热，急诊来我院就诊，B超提示“盆腔积液53mm（大量）。”，尿HCG（+-），故急诊拟“腹痛待查：异位妊娠？”收入院进一步诊治。睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，体重无明显减轻。病史概要

既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详,否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，无重要药物运用史。个人史：生长于原籍，否认血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区。无饮酒嗜好及食生鱼史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

病史概要月经史：16岁初潮，月经期5天，月经周期30天，量中，无痛经史，经期规则，末次月经2017.9.28婚育史：已婚，生育史：0-0-1-0,2009年人流。家族史：否认家族遗传性疾病史。病史概要

体格检查

T：37℃，BP：110/80mmHg，R：20次/分，P：82次/分平车推入病房，发育正常，神清，气平，心肺听诊（-）全身皮肤无黄染，无瘀点、瘀斑。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，肠鸣音正常，4次/分，腹软，压痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（+）病史概要

本科检查

外阴：已婚。阴道：畅，内见极少量暗红色血液。宫颈：光滑，举痛（+），宫口闭，未见组织物嵌顿。宫体：前位，正常大小，形态规则，压痛（+）。双附件：未扪及包块，均有压痛。盆腔检查：阴道后穹隆穿刺抽出5ml不凝血。

病史概要辅助检查：2017.10.28尿HCG：（+-）。2017.10.28B超提示：盆腔积液53mm（大量）。入院初步诊断

1.腹痛待查：异位妊娠

2.腹腔内出血

病史查体辅助检查1.完善血、尿常规，血B-HCG等各项检查。

2.考虑腹腔内出血，即刻开通静脉通路，同时

完善术前准备，急诊剖腹探查。

3.术中见右侧输卵管壶腹部增粗3*3*2cm，伞端出血活跃，腹腔内积血600ml，随行右侧输卵管切开取胚术，见0.2*0.2cm绒毛样组织，手术顺利，术后标本送病理。入院诊疗计划目前患者术后第4天，一般情况好，体温37℃，血压110/70mmHg，脉搏80次/分。腹软，无压痛，腹部伤口敷料清洁、无渗出，肠鸣音正常。进一步治疗计划：

1.注意腹部伤口愈合情况。

2.随访血B-HCG检查

3.注意病理回报。1补充病史第二阶段2体格检查3三基提问病房1诊断思路的学习第三阶段2病例分析和讨论3归纳与总结示教室4思考[Definition定义]

Implantationoccurredoutsideuterinecavity受精卵在子宫体腔以外着床

（EctopicPregnancy)异位妊娠(ExtrauterinePregnancy)宫外孕[发病部位]

sitesofEPimplantation输卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy阔韧带妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫颈妊娠cervical

pregnancy子宫残角妊娠PregnancyofrudimentaryhornEctopicPregnancy

etiology病因输卵管炎（Chronicsalpingitis）输卵管发育不良或功能异常输卵管妊娠史或手术史辅助生殖技术

:宫内宫外复合妊娠（HP)避孕失败其他临床表现（Clinicalfindings）典型症状包括：（1）腹痛（lowerabdominalpain）破裂型（tubalrupture)突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼，逐渐发展至下腹和全腹。流产型（tubalabortion)一侧下腹隐痛、胀痛

临床表现（Clinicalfindings）（2）停经(amenorrhea)，一般停经6－8周（间质部4个月），20－30％无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。临床表现（Clinicalfindings）（3）阴道流血（vaginalbleeding),占60%-80%,不规则阴道流血，可伴有蜕膜碎片排出是子宫蜕膜剥脱所致。伴随症状Clinicalfindings）消化道症状：恶心、呕吐，腹胀，腹泻，伴肛门下坠（大便感）。伴晕厥与休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例。泌尿系统症状体征

一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快，四肢冰冷。腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移动性浊音（＋）

PV.

后穹隆饱满，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。辅助检查

尿妊娠试验（+），必要时hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕。血HCG48小时内升高低于53%则表示不正常妊娠血孕酮＜5ng/ml，应考虑异位妊娠或宫内妊娠流产B超：宫旁一侧可见包块或妊娠囊甚至可见胎心诊断性刮宫：后穹窿穿刺(culdocentesis)：抽出不凝血，如抽不出，也不排除紧急时，可腹穿，快速明确诊断辅助诊断—阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺

是一种简单而有效的方法

适用于腹腔内出血的病人直肠子宫凹陷辅助诊断—阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内出血若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在B超该患者诊断

异位妊娠鉴别诊断(differentialdiagnosis)临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宫内流产停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析急性阑尾炎转移性右下腹疼痛，发热麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超治疗（Treatment）大量内出血时：快速备血建立静脉通路输血补液纠正休克立即手术手术方式？考虑因素治疗（Treatment）无或少量出血时期待药物：MTX首选适应症方案，治疗过程中的随访随访手术治疗：腹腔镜治疗（Treatment）该患者治疗？32岁腹痛剧烈生命体征不稳定，腹腔活动性出血B超示大量积液尿HCG（-）后穹窿穿刺不凝血小结异位妊娠，是妇科最常见的急腹症，也是孕产妇死