以腹痛为表现的心血管急症的识别和处理

以腹痛为主要表现的心血管急症的识别和处理

严容副主任中医师第一页，共49页。急性腹痛是急诊中最常见的病症之一，多数由消化系统疾病所致，但全身及心血管疾病亦可以急性腹痛为首发病症。第二页，共49页。心源性腹痛发病情况有统计学资料显示，以急性腹痛为主要表现的心血管疾病约占4.3%左右。以急性腹痛为主要表现的心血管病误诊常常后果严重！！！第三页，共49页。心源性腹痛的常见原因一、急性心肌梗死二、主动脉夹层三、急性心包炎四、肠系膜动脉栓塞五、腹主动脉瘤六、急性右心衰竭第四页，共49页。一、急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction〔AMI〕第五页，共49页。冠状动脉病变AS+闭塞性血栓〔96%〕病理第六页，共49页。第七页，共49页。急性心肌梗死临床特点包括：①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂；②部分病人可有心源性休克病症，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等；③多为高龄患者，有心绞痛病史；④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常；⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。除此以外，AMI还有很多不典型病症，特别是老年人和糖尿病患者。一项分析显示，消化不良和腹痛是较常见的AMI不典型病症。第八页，共49页。诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI第九页，共49页。第十页，共49页。临床上具有典型临床表现的急性心肌梗死〔AMI〕诊断并不困难，但有20%～30%的AMI患者临床表现不典型，易误诊、漏诊；AMI以消化系统病症为首发表现者占5.7%～30.0%，且有逐渐增高趋势；以消化系统病症为主要表现的AMI患者误诊率最高，占27.32%。

急性心肌梗死漏诊、误诊比率第十一页，共49页。第十二页，共49页。第十三页，共49页。第十四页，共49页。①突然上腹痛伴恶心、呕吐、休克，少数因应激性黏膜腐败或溃疡，可有消化道出血；②详细询问病史、反复屡次复查心电图是鉴别诊断的关键；③一定首先应该做心电图，排除急性心肌梗死；④对心电图认识缺乏是误诊的又一原因，尤其是对心电图的动态演变理解不够。腹痛型急性心肌梗死识别要点第十五页，共49页。二、主动脉夹层主动脉夹层〔AD〕的临床表现多样且常常不典型，死亡率高。第十六页，共49页。主动脉夹层第十七页，共49页。第十八页，共49页。第十九页，共49页。

夹层累及腹主动脉及其分支时，影响腹腔脏器的供血，刺激相应的交感神经，病人可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现，易误诊为急性胃肠炎。第二十页，共49页。第二十一页，共49页。2004年?中华心血管病杂志?发表的一项分析显示，以腹痛、少尿为首发病症，疼痛涉及腰腹或下肢者，夹层内膜撕裂以腹主动脉或以下为主。第二十二页，共49页。主动脉夹层腹痛的鉴别诊断要点：①腹痛病症在StanfordB型AD患者较StanfordA型AD患者多见，AD的腹痛病症的与夹层累及腹主动脉有关；②以腹痛为首发病症的主动脉夹层临床表现不典型，误诊率在12.5%～28%之间；③腹痛型主动脉夹层患者合并高血压及双侧肢体血压不对称的比较小；④疼痛通常被描绘为隐痛或胀痛，较少伴有胸部或背部疼痛；⑤D二聚体程度可以用于评价患者是否患有AD，当DD程度＜500ng/ml时可以根本排除AD的存在。第二十三页，共49页。三、急性心包炎第二十四页，共49页。急性心包炎是最常见的心包疾病，其病因以病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎〔乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤等〕。患有心包炎时，注意脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆囊炎。急性心包炎第二十五页，共49页。急性心包炎诊断至少两项病症和体征时，急性心包炎的诊断才可成立：1、与心包炎一致的胸痛；2、心包摩擦音；3、典型的心电图改变；4、出现较大量的心包积液。在考虑心包炎的诊断时，由于几乎所有的患者均会出现胸痛，临床理论中确诊需要另一项额外标准。第二十六页，共49页。

急性心包炎表现1.典型病症：急性心包炎最常见的病症有胸痛、发热、身体不适及肌痛。典型者为胸骨后疼痛，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，而当呼吸、咳嗽、活动或仰卧位时加重。呼吸困难多见，特别是在大量心包积液或心包压塞时更为明显。也可发生低血压和心源性休克。2.阳性体征：包括呼吸急促、心动过速、低血压；可以观察到Ｂｅｃｋ三联症：颈静脉怒张、体循环低血压及心音低顿。此外，还可出现奇脉〔吸气时脉搏减弱〕及Ｋｕｓｓｍａｕｌ征〔吸气时颈静脉压反常升高〕。超声心动图检查可以明确心包压塞的诊断。第二十七页，共49页。急性心包炎表现3.心电图表现：90％的急性心包炎患者可发生心电图异常，其表现主要有：①呈广泛导联的凹陷形ＳＴ段抬高，而ａＶＲ导联的ＳＴ段压低〔图1〕；②除ａＶＲ和Ｖ1导联外，其他导联ＰＲ段普遍下移，ａＶＲ导联ＰＲ段抬高；③窦性心动过速；④还可出现ＱＲＳ波低电压及电交替等。第二十八页，共49页。四、急性肠系膜动脉栓塞第二十九页，共49页。急性肠系膜上动脉闭塞是肠缺血最常见的原因，可以由于栓子的栓塞或动脉有血栓形成引起。急性肠系膜缺血病人的早期诊断较为困难，当明确诊断时，缺血时间已长，肠已有坏死，同时病人多有较严重的心肺功能不全给治疗带来更多的风险。因此，此疾病属于诊断不易、预后不佳。早期明确诊断和积极手术能有效改善预后。急性肠系膜动脉栓塞

第三十页，共49页。急性肠系膜栓塞病症：@腹痛和隐痛@膨胀或饱胀感@腹泻@恶心@呕吐@发烧临床表现根据肠系膜动脉阻塞的性质、部位、范围和发病的急缓而各有差异。第三十一页，共49页。肠系膜栓塞的识别和处理50岁以上，有心脏、血管病史者，突然出现急性腹痛，呕吐、腹泻、血便应考虑本病。警觉！等病人呕吐血性水样物或排出暗红色血便而腹痛有所减轻时，却出现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，甚至到发生休克，腹腔穿刺抽得血性液体时，才想到本病的可能性，往往为时已晚！！！第三十二页，共49页。肠系膜栓塞相关检查1、实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。2、腹腔穿刺见血性物有助于诊断。腹部X线平片见大小肠或结肠充气或有液平，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。3、腹部血管多谱勒超声、增强CT对诊断有意义，腹腔血管造影对确立诊断意义较大，约70%的病例可以发现栓塞部位。4、对于结肠镜检查无明显禁忌的患者，内镜检查可观察病变范围、程度、时期等，对于确诊也很有意义。第三十三页，共49页。五、腹主动脉瘤破裂腹主动脉管壁由于损伤、破坏和变性，会导致动脉壁弹性丧失。在高压血流的冲击下动脉管径就逐渐向纵向或横向伸展、扩大、膨出，形成腹主动脉瘤。动脉硬化是引起腹主动脉瘤的最主要原因。其他原因为损伤、感染、中层囊性变及梅毒等。

第三十四页，共49页。第三十五页，共49页。腹主动脉瘤的危害大部分腹主动脉瘤患者并无病症，在体检时偶尔发现。体征一般是位于脐周或中上腹有搏动性肿块。少数患者有腹胀，提示动脉瘤已压迫邻近脏器。突然加剧的疼痛，往往是动脉瘤破裂的前兆或已经发生破裂。腹主动脉瘤破裂是外科的危急重症，如不经救治，24小时生存率小于50%，而总死亡率那么高达85%-95%。积极的外科干预有望将腹主动脉瘤破裂病例的死亡率降低到45%-50%。因此早期准确诊断对争分夺秒挽救病人的生命显得尤为重要。第三十六页，共49页。腹主动脉瘤的诊断腹部无痛性肿块，加上B超和CT检查，就可以明确诊断腹主动脉瘤。

突发剧烈的腹痛和/或腰背痛、低血压/休克、腹部搏动性包块→诊断腹主动脉瘤破裂的经典临床标准。

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举例：57岁男性，有腹主动脉瘤病史，现腹痛加剧。轴位平扫〔a〕和轴位增强〔b〕CT显示腹主动脉瘤的高密度新月征〔a中箭〕，代表了动脉瘤壁内的急性血肿。第三十八页，共49页。六、急性右心衰竭近些年来，不断有以急性腹痛为主要表现的急性右心衰的相关报道。其机制考虑与各种原因导致右心衰后，肝淤血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，导致右上腹痛，可放射至右肩，有时疼痛严重，似急性胆囊炎发作。第三十九页，共49页。急性右心衰竭定义RVF没有一个通用定义，最新一项研究定义ARHS为：RV充盈受损和/或RV输出量减少导致全身淤血的快速进展综合征。诊断延迟、潜在病因治疗不及时、不能防止流量过负荷、RV后负荷加重等引起的RV进一步损害，均使患者预后更差。诊断与及鉴别：临床表现、查体、ECG、生化、影像学等。第四十页，共49页。①临床表现不典型---少数AMI患者临床表现不典型，可不出现胸痛；②临床表现不典型---诊断思维狭窄，从部分病症入手，且诊断思维先入为主，未认真进展鉴别诊断；③临床表现不典型---无视心血管系统表现，未能对病情进展全面分析，造成误诊；④临床表现不典型---有部分AMI患者发病初期心电图改变并不典型，故动态心电图监测对AMI诊断具有重要意义。