会阴切开缝合术ObGy

会阴修复术

Episiotomy

PerinealRepair复旦大学附属妇产科医院顾春怡目

录会阴切开术简史会阴部解剖图会阴切开术目的会阴切开术适应证及禁忌证会阴切开术指征会阴切开术麻醉会阴切开术切开方式会阴切开术缝合方法讨论会阴撕裂分类缝针缝线选择及修复技术会阴切开术后护理切开术后阴道功能恢复训练简史1.1742年，首先对难产者自阴道口向肛门方向切开2.1799年设计出正中切开术3.1857年，会阴切开术由Braun命名，并延用至今4.1851年传入美国，但直到20世纪初才被逐渐接受;5.1920年后，美国妇产科学界颇有影响的Delee和Williams

发表文章，提倡采用会阴切开术分娩，尤其是中侧会阴切开术

会阴解剖会阴部解剖图会阴部解剖图会阴切开术目的

（EmpiricalViewpoint）以一个直的、整洁的外科切口代替经常发生的不整齐的撕裂，更易于修补防止盆底组织松弛，避免发生膀胱膨出、直肠膨出及尿失禁避免盆底组织的严重撕裂伤及减轻受压胎头的碰撞伤【会阴切开术】产科最常用的手术扩大阴道口，利于胎儿及时娩出。避免会阴严重裂伤缩短第二产程，防止盆底组织松弛以初产妇为多见会阴切开术的循证医学评价

——既往不准确的观点整齐切口较不整齐的裂伤更易愈合（×）可以防止盆底组织松弛，避免发生膀胱和直肠膨出（×）因此在美国会阴切开不作为常规产科操作【适应证】会阴紧、水肿或疤痕，胎头娩出前阴道流血，耻骨弓过低。第二产程过长、宫缩乏力、胎窘、产妇妊高征、合并心脏病等需缩短第二产程。巨大儿、早产儿，以预防颅内出血。阴道助产，如产钳术、足月臀位助产术。会阴切开术的禁忌证

1.不经阴道分娩者

2.难以控制的出血倾向

3.拒绝接受手术干涉者相对禁忌证为:

胎儿较小,前次分娩会阴完整的经产妇会阴切开方式【会阴切开术种类】会阴侧斜切开：自会阴后联合中线45°切开

小切口切开：用于正常分娩

(球海绵体肌、会阴浅、深横肌)

大切口切开：用于阴道手术产

(上述肌肉+肛提肌的耻骨直肠肌+部分尾骨肌)会阴正中切开：沿阴道后联合中点与肛门连线切开

(球海绵体肌、会阴体)会阴侧切开：中侧切开(偏离阴道肛门连线15-30度);侧切开

(球海绵体肌、会阴深横肌、肛提肌内侧纤维)

会阴正中切开与侧切开的特点

内容正中切侧切

手术修补容易困难愈合不良极少常见术后疼痛轻常见解剖复位很好偶有不良出血少多性交困难极少偶尔切口延长常见不常见会阴切开术的选择原则：可能发生Ⅲ度或Ⅳ度撕裂，应用侧切开除了可能导致Ⅲ度或Ⅳ度撕裂的情况外，正中切开更好【体位】仰卧屈膝位或膀胱截石位【麻醉】阴部神经阻滞麻醉局部皮肤浸润麻醉

(止痛+松弛盆底肌肉)

【阴部神经阻滞麻醉】左手示指及中指深入阴道，触及坐骨棘及骶韧带，用细长针自坐骨结节与肛门连线的中点进针，作个皮丘后进针朝坐骨棘尖端的内侧和外侧各注射5ml（注射前先抽回血，如有回血应退针换个方向进针），边退边注射5ml.另：坐骨棘、棘前和棘后注射。【局部浸润麻醉】再将针头抽回至皮下，沿切开侧的大小阴唇、会阴体皮下、皮内做扇形浸润注射，可松弛盆底肌肉。对侧作同样式阻滞麻醉效果更佳。如正中切开时，则在会阴体局部行浸润麻醉。注入药液时应注意不可注入血管内及直肠【会阴切开术时机】@取决于宫缩强度、产道及盆底软组织的弹性和产程进展情况@过早，切口出血多；过晚，无法避免撕裂@时机：宫缩时见胎头拨露3-4cm，会阴明显膨隆时，且与宫缩时切开，之后1-2次宫缩即能娩出@行产钳或臀牵引术时，施术前切开【手术方法及步骤】(一)会阴斜侧切开术，临床上以左侧斜切开为多术者以左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线向旁侧呈45°放好，于宫缩时，剪开会阴3～5厘米。【手术注意事项】

(1)切开时间应在预计胎儿娩出前5～10分钟，不宜过早。

(2)剪刀应与皮肤垂直。

(3)阴道粘膜与皮肤切口长度一致。

(4)如会阴高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否则会因角度过小，而误伤直肠或缝合困难。

(5)如为手术助产则应在导尿术前准备就绪后切开。

(6)切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出血应钳夹结扎止血。(二)会阴正中切开局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向肛门方向垂直切开，长约2～3厘米，注意不要损伤肛门括约肌。【会阴切开出血处理】出血活跃时，纱布压迫止血。血管出血非常活跃时，结扎止血。【缝合注意事项】缝合应在胎盘，胎膜完全娩出后进行;先检查其他部分有无裂伤，再以有带纱布塞入阴道内，以免宫腔血液流出影响手术。胎盘娩出前缝合，有可能影响徒手剥离胎盘。对产钳助产或怀疑有裂伤者，需在探查后缝合。按层次缝合，缝合时注意出血量，如出血多，应及时查找原因。缝针的选择

组织粘膜和肌层皮肤大小2/03/0,4/0弧度1/23/8针型圆体针角针缝线的选择手术缝合层次推荐 阴道粘膜层2／0快薇乔W9962

会阴肌层2／0快薇乔W9962

皮肤3／0快薇乔W9923/W9932(角针)

缝合方式的选择皮肤阴道粘膜肌层连续缝合连续缝合连续缝合连续缝合皮内连续缝合间断缝合【会阴左侧斜切开缝合】

(1)缝合阴道粘膜

用中、示指撑开阴道壁，暴露阴道粘膜切口顶端及整个切口，用2-0肠线，自切口顶端上方0.5厘米处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织，直到处女膜环。应对齐创缘。

(2)缝合肌层

以2-0线间断缝合肌层，达到止血和关闭死腔为目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合切开之下缘肌组织往往会略向下错开，应注意恢复解剖关系。

(3)缝合皮下及皮肤组织

以3-0号肠线间断缝合皮下脂肪及皮肤。注意缝针勿过密，缝线勿过紧，以免组织水肿或缝线嵌入组织内，影响伤口愈合，或造成拆线困难。

【会阴正中切开缝合】(1)缝合阴道粘膜

以2-0肠线连续或间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织，上端起自切口顶端上方0.5cm，下至处女膜。切勿穿透直肠粘膜，必要时可置1指于肛门内做指引。(2)缝合会阴筋膜和肌层

2-0肠线间断缝合(3)缝合皮下脂肪及皮肤

以2-0肠线间断缝合皮下组织及皮肤，亦可采用3-0肠线做皮内连续缝合。

【会阴切开缝合要点】止血、重建结构、尽量减少线结是成功的关键。切口对侧有撕裂应先于缝合。缝合粘膜时，在顶端上方0.5厘米处缝合第一针以结扎回缩的血管，防止血肿形成。由于阴道切口顶端和皮肤切口呈扇形，缝合时进针方向与弧边垂直。缝合阴道粘膜和会阴肌层时避免损伤直肠粘膜。各层缝线进针部位应错开，以减少缝针数，保证血运，防止死腔，利于缝线吸收。在缝合球海绵体肌时，应尽量拉近断端缝合以恢复阴道口形状，但缝合不能过紧，否则影响性生活。缝合皮肤时缝线不应过紧，以免组织水肿。血肿缝合前应将血块取出后于8字缝合。【缝合后处理】取出阴道纱布塞（EP塞）仔细检查缝合处有无出血或血肿。常规肛诊检查有无肠线穿透直肠粘膜。如有，应立即拆除，重新消毒缝合撕裂的分类撕裂分度描述Ⅰ度阴唇系带、会阴皮肤、阴道粘膜（不包括筋膜和肌肉的损伤)Ⅱ度皮肤、粘膜的损伤、筋膜和肌肉（不包括直肠括约肌）。撕裂通常延向阴道的一侧或两侧，形成不规则的三角形损伤Ⅲ度不全皮肤、粘膜、会阴体和部分肛门括约肌完全肛门括约肌完全断裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂修补前对撕裂进行评估器械准备持针器、缝线、阴道纱条、Allis钳（2把）、血管钳、组织剪局部麻醉通知助手麻醉

进行会阴部中央麻醉局麻或会阴部阻滞或吸入麻醉药物利多卡因

布比卡因髂腹股沟和生殖股神经

阴部神经

阴蒂背部神经

阴唇神经

直肠下部神经

股后部皮下神经会阴分支

尾骨和末端骶神经分支

髂腹股沟N

生殖股神经的生殖支

股后部皮下神经会阴分支

阴蒂背部神经

阴唇神经坐骨棘

会阴神经

痔下神经

骶骨棘韧带

会阴阻滞缝合Ⅰ度Ⅱ度会阴裂伤的缝合法基本同会阴切开后的缝合。对裂伤应查清范围及周围组织的关系，按解剖关系缝合。Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的处理：先用2-0号肠线缝合直肠壁（不穿透粘膜），然后找出回缩的肛门括约肌断端，间断缝合2～3针，或作“8”字缝合，继用肠线缝合阴道粘膜及会阴体，最后缝皮。术后用抗生素等预防伤口感染。直肠粘膜

确定伤口的顶端自伤口顶端开始缝合以3/0人工合成可吸收线连续或间断缝合避免缝合到直肠粘膜

膈

自后部缝合直肠阴道筋膜以2/0人工合成可吸收线连续缝合

目的是减少死腔，加强阴道直肠膈避免缝进直肠腔

括约肌

确定括约肌的末端以艾利斯钳钳夹以2/0人工合成可吸收线缝合至少4点不要牵拉过紧阴道自阴道顶端上开始使用人工合成可吸收线缝合

关闭处女膜环

会阴体

间断缝合或阴道连续缝合对缺损进行评估进行“冠状缝合”或完全缝合

会阴

连续缝合关闭皮下由于增加疼痛，不建议行作皮内缝合完全缝合至阴道内打结

外科修复后的评价

确保正确的纱布、器械数目阴道检查对修复进行评估，检查有无其他撕裂直肠检查对缝合或缺损处触诊检查对直肠括约肌的完整性检查如果发现任何问题，再次修复书写/口授手术记录

会阴切开术后疼痛给予冰袋可以减轻局部肿胀，减少不适用含局麻药的喷雾剂，如可待因有很好的效果有严重而持续的疼痛时，应仔细检查。疼痛可能是一个很大的外阴、阴道旁或坐骨直肠血肿或会阴蜂窝组织炎小的血肿可以期待疗法，如果疼痛严重或继续增大，则要立即切开血肿切开后找不到明确的出血点，行大8字深层组织缝扎行阴道填塞12－24小时【术后观察护理】鼓励病人向未切侧侧卧，减少恶露对切口的污染保持外阴清洁，术后5天内，每次大小便后，用温熟水擦洗外阴，勤更换外阴垫术后每日两次擦洗会阴外阴伤口处水肿、疼痛明显者，24小时内，可用95％酒精湿敷或冷敷，24小时后可用50％硫酸镁纱布湿热敷，或进行超短波或红外线照射，1次／日，每次15分钟。每日观察切口是否有水肿、血肿及硬结。若发现感染，予清创，引流，换药。阴道功能的恢复训练缩肛运动50-100次/天抬腿运动左右各30次/天提臀运动30次/天【愈合时间取决因素】

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