l临床妇科常用检查

妇科检查讲课内容（一）窥器检查法（二）阴道分泌物常规检查法（三）双合诊法（四）三合诊（五）肛腹诊（六）经阴道后穹窿穿刺术(外阴消毒）注意事项

室温适中，注意保暖，环境安全；检查者态度要严肃认真，操作轻柔。月经期不作妇科检查，必须时应先消毒外阴，并使用无菌器械和手套，以防感染。无性生活史患者禁止做阴道窥器或双合诊检查，一般只作肛查。若必须，应先征得患者及其家属同意，签知情同意书。注意消毒隔离，尤其是检查用器械，防止医源性交叉感染。男医生检查病人时，需有其他医护人员在场。必要时可在麻醉下进行妇科检查。检查前的准备物品准备；臀下垫一次性垫单；排尿后取膀胱截石位，患者臀部置于台缘，两手平放于身旁，使腹肌松弛；检查前再次确认患者是否有性生活史；告知可能引起不适，不必紧张，检查时动作要轻柔；外阴检查目的：观察外阴的发育阴毛多少及分布有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块，皮肤和粘膜色泽前庭大腺是否肿大有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂

阴道窥器检查未婚妇女禁作此检查。观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿粘膜有无充血、出血、溃疡分泌物量、色、质，有无臭味观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、息肉或肿物(勿损伤）。阴道窥器检查方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45°，左手拇指食指分开小阴唇，右手持窥器，沿阴道侧后壁轻轻插入，然后转成正位并张开窥器两叶，直至完全暴露宫颈。

放松此螺丝拧紧此螺丝合拢双叶，倾斜45°。窥器转正，打开，暴露宫颈，拧紧此螺丝。阴道分泌物检查棉签于阴道上1/3或后穹窿取阴道分泌物，放入试管内；马上送检。各种阴道炎症分泌物特点：脓性、豆腐渣状、稀薄脓性及黄绿色泡沫状白带常规正常白带白色稀糊状，一般无气味，量的多少与雌激素的水平高低和生殖器官的充血程度有关，如月经中期白带增多，清晰透明，稀薄如蛋清样，排卵2-3天后混浊粘稠而量少，行经前、妊娠期白带增多。PH值4.0---4.5（正常）呈弱酸性，可防止致病菌在阴道内繁殖，念珠菌阴道炎，PH值可以在此范围。上升，可大于5～6酸性减弱适宜于病原体繁殖。有可能会患有滴虫性或细菌性阴道炎。异常白带大量透明黏性白带常见于女性激素分泌异常或用雌激素药物后，也可见于卵巢颗粒细胞瘤，还可见于慢性病，如肺结核、贫血及体质瘦弱妇女。脓性白带白带色黄或黄绿，如脓样，有臭味。常见于滴虫性阴道炎、慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积液、阴道异物等。豆腐渣样白带为真菌性阴道炎所特有。（如白色念珠菌性感染的霉菌性阴道炎）黄色水样白带多由于病变组织坏死所致，常见于子宫颈癌、粘膜下子宫肌瘤、输卵管癌等。血性白带白带如染血，应警惕宫颈癌、宫体癌等恶性肿瘤。宫颈息肉、重度慢性宫颈炎、宫内节育器、老年性阴道炎、粘膜下子宫肌瘤等良性病变也会有此症状。黄色或黄绿色、黏度低常见于滴虫性阴道炎。灰白或灰黄色、黏度低常见于细菌性阴道炎。脓血样白带为阿米巴性阴道炎的特征。稀薄泡沫样为滴虫性阴道炎典型症状。阴道毛滴虫、霉菌孢子、霉菌菌丝、疑似支原体、疑似衣原体、G-肾形双球菌、苍白密螺旋体、真菌正常应该为“－”（阴性）“+”（阳性）这一符号只说明该妇女感染了致病菌，并不说明其感染的严重程度。胺试验正常应该为“－”（阴性）“+”（阳性）患细菌性阴道病的白带可发出鱼腥味，它是由存在于白带中的胺通过氢氧化钾碱化后挥发出来所致。线索细胞正常应该为“－”（阴性）涂片中见到阴道上皮细胞边缘呈颗粒状或点画状致使模糊不清者即为线索细胞，它是细菌性阴道病的最敏感最特异的体征根据胺试验阳性及有线索细胞即可做出细菌性阴道病的诊断。支原体衣原体检测方法：取宫颈黏液检测，取材时先抹去宫颈口的粘液，用无菌的拭子插入宫颈管1-2cm旋转取材。立即送检。双合诊了解盆腔情况子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或压痛了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛、增厚。

双合诊方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情况（腹部平脐处），当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧（下腹壁髂嵴），则检查附件情况。双合诊三合诊经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合诊。了解后位子宫的大小形态了解附件肿块的大小、活动度、与子宫及盆壁的关系。

三合诊方法：检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子宫或附件与直肠的关系，及直肠的情况。（用力向下屏气）

肛腹诊适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无阴道、经期妇女。方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。操作结束废物丢弃在合适位置；协助患者穿衣裤；标本标记送检。

检查记录

外阴：发育情况及婚产类型。阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平滑，分泌物情况。宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触性出血，有无举摆痛。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动度，有无压痛，以及其与子宫的关系。正常情况记录外阴：发育正常，已婚已产型；阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常；宫颈：光滑，正常大小，无举痛；宫体：前位，正常大小，活动好，压痛（-）；附件：双侧未触及异常，压痛（-）。常用穿刺检查

1.经阴道后穹隆穿刺：从阴道后穹隆穿刺，了解子宫直肠窝有无积血、积液，适合怀疑少量内出血的病人。2.经腹壁穿刺：先让病人侧卧5分钟，消毒铺巾，从麦氏点进针，抽出不凝血说明有腹腔内出血，常见于异位妊娠破裂、黄体破裂等妇科急腹症。经阴道后穹窿穿刺术原理：

阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧邻，后者居腹腔最低部位，后穹窿穿刺术是经阴道后穹窿作腹腔穿刺，将其内数量不多的积血、积液或积脓抽出，对抽出物进行肉眼观察及化验以确诊。

经阴道后穹窿穿刺术适应证：疑有腹腔内出血者；辨明子宫直肠陷凹积液的性质，或抽取积液达到治疗目的。禁忌证：异位妊娠准备采用非手术治疗时，尽量避免穿刺，以免引起感染。疑有肠管与子宫后壁粘连者。经阴道后穹窿穿刺术方法：排空膀胱后取截石位，常规消毒铺巾，窥器暴露宫颈及阴道后穹隆，消毒宫颈后钳夹宫颈下唇，向前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。用7号穿刺针接注射器取与宫颈平行方向，从后穹窿正中刺入后陷凹，有落空感后推进2~3cm，开始抽吸，如抽不出液体，可边抽吸边退出注射器，将吸出的液体置于干燥洁净的玻管中，针管、针头拔出后，穿刺点压迫止血。观察玻管中的液体，必要时送检。经阴道后穹窿穿刺术

临床意义：抽出陈旧性、暗红色血液，放置10分钟以上不凝固为阳性结果，说明有腹腔内出血，多见于异位妊娠，亦可见于卵巢黄体破裂或其他脏器如脾破裂等；

经阴道后穹窿穿刺术临床意义抽出新鲜血液，放置4-5分钟后凝固，提示穿刺针进入血管内，应改变穿刺方向、部位，重新穿刺；抽出淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液或积脓，抽出液送检；抽出小血块，多见于陈旧性异位妊娠。

经阴道后穹窿穿刺术注意事项疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺；经阴道后穹隆穿刺最常用于内出血及炎症，肉眼观察很重要；应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠；如未抽出血液亦不能排除宫外孕，可能为内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连而出现假阴性结果。经腹壁穿刺术原理：通过腹壁穿刺进入腹腔，吸取其内容物进行目检、化验，或病理学检查，以明确诊断。适应证：疑有腹腔内出血或腹腔积液、腹水者；鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿