骨关节疾患的康复

骨关节疾患的康复骨关节疾患的康复骨关节疾患的康复骨关节疾病常见临床问题炎症：红、肿、热、痛各种感染、无菌性炎症（类风关、肩周炎）外伤：肿痛、瘫痪、感觉异常、畸形、活动受限骨骼、肌肉、关节、韧带、神经损伤压迫病变：同上肿瘤、椎间盘突出、出血、异物、结构异常退行性病变：疼痛、活动受限、麻木骨性关节炎、颈椎病等劳损：酸痛、影响活动、肌萎缩髌骨劳损、网球肘等骨关节疾病常见临床问题炎症：红、肿、热、痛各种感染、无菌性炎症（类风关、肩周炎）外伤：肿痛、瘫痪、感觉异常、畸形、活动受限骨骼、肌肉、关节、韧带、神经损伤压迫病变：同上肿瘤、椎间盘突出、出血、异物、结构异常退行性病变：疼痛、活动受限、麻木骨性关节炎、颈椎病等劳损：酸痛、影响活动、肌萎缩髌骨劳损、网球肘等常见骨关节疾患对功能的影响肌力减退，肌力<3级，日常活动受限原因：肌肉和神经损伤、制动、疼痛关节活动障碍和畸形原因：损伤、疼痛、肿胀、痉挛、挛缩、制动关节稳定性差原因：损伤、变形感觉功能障碍原因：神经损伤、压迫、血循障碍骨关节疾患的康复评定病史+体格检查+骨关节专项检查肌力、关节活动范围神经肌电图（EMG）、肢体血管超声多谱勒X片、MRI、CT、ECT疼痛积分（VAS）步态分析（Gaitanalysis)ADL评定（Barthel指数）骨关节疾患的康复骨折的康复颈椎病的康复腰椎间盘突出症的康复肩周炎的康复骨性关节炎的康复1、骨折骨折骨或软骨的连续性和完整性发生断裂，骨骺发生分离也属骨折骨折处理的最终目标良好的愈合并保持或恢复身体正常的机能状态骨折治疗原则复位、固定和功能锻炼2、骨折的分类按病因分创伤性疲劳性病理性按损伤程度分不完全（裂缝/青枝）完全（横/斜/螺旋/粉碎/嵌插/压缩/凹陷/骨骺）与外界相通闭合开放按稳定性分稳定（裂缝/青枝/横/嵌插/压缩）不稳定（斜/螺旋/粉碎/）3、骨折移位成角侧方短缩分离旋转4、骨折的愈合过程第一阶段（外伤性炎症恢复期）2~3周或更长的时间第二阶段（骨痂形成期）约需3~4周第三阶段（骨痂成熟期）伤后约5~6周第四阶段（临床愈合期）伤后约7~10周。X光片显示骨折线已模糊，有连续性骨痂通过骨折线第五阶段（骨性愈合与塑型期）5、骨折对功能的影响1、骨折和身体其他部位的肌肉废用性萎缩机理制动后神经冲动传递减少，影响肌营养、代谢疼痛抑制脊髓神经冲动的传出神经损伤，肌肉失神经支配，长期引起肌纤维损伤2、骨折和身体其他部位的关节活动受限机理制动后关节及其周围组织缺少牵拉，关节及其周围组织及肌腱挛缩出血、渗出致关节内机化、粘连关节内软骨营养供应障碍关节损伤、疼痛3、局部血循障碍引起肢体肿胀机理肌肉收缩筒作用消失。加压影响静脉回流4、骨质疏松机理制动、不负重、血供差6、骨折临床处理的目的保证/促进良好的愈合良好的复位＋及时可靠的固定保证和恢复运动功能避免失用性改变7、康复问题与康复治疗目的康复问题损伤后炎性反应和肢体肿胀局部肌肉萎缩和肌力下降关节活动障碍骨强度降低关节稳定性减弱整体机能下降ADL下降心理障碍康复治疗目的采取综合性的措施，尤其是有计划、有目的的运动训练，减轻或消除上述可能出现的各种康复问题，促进骨折愈合和身体功能恢复8、康复治疗的适应证与禁忌证各种类型的骨折开放性和非开放性、关节内和关节外、稳定性和不稳定性骨折延迟愈合骨科处理同时加强康复治疗禁忌证局部炎症、病理性骨折暂缓功能锻炼关节内血肿、伤口局部有异物或骨折与脱位尚未妥善处理9、康复治疗的基本作用促进血肿和渗出物的吸收促进骨痂形成和重塑预防或减轻软组织的挛缩和粘连，促进关节活动度的恢复预防或减轻肌肉萎缩，促进肌力的恢复防止发生制动综合征，尽早恢复日常生活活动能力10、康复治疗的基本方法物理治疗良好的姿势体位：功能位被动活动：人工/器械CPM主动活动关节功能牵引理疗作业治疗11、康复治疗的分期外伤炎症期——创伤后1-2周内有血肿、水肿、炎症反应，后纤维组织增生外固定、连续牵引阶段骨痂形成期——第1期康复骨细胞增殖，钙质沉着骨痂成熟期——第2期康复骨痂进行吸收及重建外固定去除第1期的基本康复方法肢体功能位未被固定的关节、肌肉进行被动、主动、抗阻活动肩关节最低有效活动范围是外展50度、前屈20度、内外旋各25度。肘关节的有效活动范围是屈120度、伸60度，手的旋前功能活动重要于旋后活动。肱骨外科颈骨折后3～4天作腕、肘屈伸肌群的主动、抗阻活动。固定区域的肌群进行等长收缩、肌电反馈电刺激如Colle’s骨折患者手握拳做屈腕肌静力性收缩练习，固定后1-2天，收缩10次，10秒/次固定区域的关节活动内固定好，术后2-3天开始CPM，每天6～8小时的连续被动运动，速度为20/s，每周期45s。运动范围从小到大，视患者耐受情况每天增加10度，达到关节应有的活动度为止。骨折涉及关节面，固定2周后，去固定主、被动活动理疗直流电钙离子导入，促进骨愈合中频电刺激，预防肌萎缩各种热疗：改善血液循环，促进消炎、消肿及组织修复。TENS：止痛。当肢体存在金属内固定时，高频电疗禁忌。第2期的基本康复方法肌力训练改善关节活动范围的训练关节牵引、关节松动技术作业治疗辅助具的应用肢体平衡协调功能训练理疗蜡疗等12、注意事项掌握训练的时机X片骨折线模糊，骨小梁穿越，骨痂形成；症状改善。控制好运动量避免二次损伤把握下肢负重时机关节活动度训练的注意事项熟知病情，定期评定关节活动度掌握损伤的愈合进程循序渐进，逐渐加量密切观察局部情况禁忌暴力关节活动度练习应和肌力练习同步进行做好宣教工作骨关节疾患的康复骨折的康复颈椎病的康复腰椎间盘突出症的康复肩周炎的康复骨性关节炎的康复颈椎病Cervicaldisorder是颈椎椎间盘、椎体、椎间关节退行性变导致神经根、椎动脉、交感神经、脊髓受累引起的相应的症状和体征，好发于中老年人、伏案工作者。颈椎病的分型颈神经根型脊髓型锥动脉型交感神经型局部型（关节型）颈神经根型自脊髓发出至穿出椎间孔过程中任何解剖结构变化都可压迫或刺激神经根→颈肩痛伴单侧/双侧上肢麻木、无力。C5/6穿出C6神经，C7/T1穿出C8神经脊髓型颈段脊髓受压→下肢麻/沉、行走困难步态不稳→上肢麻木疼痛无力→瘫痪。MRI、CT。椎动脉型椎动脉分颈部、椎骨部、枕部、颅内部当钩锥突关节增生、动脉硬化→椎动脉扭曲、血流减少→短暂眩晕、恶性等。交感神经型颈部有两个交感神经干，当受刺激时→兴奋激惹症状（头痛、心动过速、多汗）。颈椎病常见康复问题疼痛颈肩痛，向单侧或双侧上肢放射麻木部位与受累神经支配区域一致颈活动受限受累肌群肌力减退眩晕其它颈椎病康复专项检查——体征颈椎生理弯曲消失患侧棘突旁局部压痛、放射痛颈椎活动受限压颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）感觉及腱反射异常二头肌—C5，三头肌—C7肌紧张、肌萎缩（肌力）颈椎病康复专项检查——X片生理弯曲变直骨质增生（锥体、小关节）间隙狭窄钙化锥体不稳锥间孔变小颈椎病的康复治疗解除压迫——颈椎牵引（traction）作用机理限制颈椎活动放松颈部肌肉以解除痉挛增大椎间隙及椎间孔减轻钩椎关节对神经根和椎动脉的刺激解除关节突滑膜嵌顿颈椎病牵引方法牵引方式：持续：<15斤，20~30分间断：卧位，25%身体重量，40~60秒，放松10~20秒，25分牵引角度：垂直位微屈曲15~30度牵引姿势：坐位或卧位缓解疼痛及痉挛制动：颈围保护理疗：高频电疗、热疗（后期）、远红外、离子导入、tens等药物：非甾类消炎、解痉、扩血管封闭治疗（blockinginjection)心理治疗(psychologicaltherapy)按摩推拿(manipulationandmassage)肌肉牵拉(stretch)行为治疗针灸止痛改善活动范围颈功操：左右旋转伸颈拔背与项争力颈部环绕预防：合适体位及姿势选择合适枕头骨关节疾患的康复骨折的康复颈椎病的康复腰椎间盘突出症的康复肩周炎的康复骨性关节炎的康复腰椎间盘突出症椎间盘退行性变，其外环（纤维环）可因纤维变性而削弱、膨出及破裂，胶体性髓核突出引起邻近神经根受刺激或受压。腰椎间盘突出症的康复问题疼痛腰痛，向下肢放射。L2-4—股神经，L3-5、S1—坐骨神经肢体麻木部位与受累神经支配区域一致，腰部活动、咳嗽时症状加重。功能活动受限腰伸直、弯曲困难，行走受限。下肢无力，日常活动受限。康复专项检查腰椎生理弯曲消失，脊柱侧弯腰椎活动受限腰背肌紧张腰棘突旁及坐骨神经经路压痛、反射痛、叩痛坐骨神经牵拉试验：直腿抬高试验（+），加强试验（+）屈颈试验（+）感觉减退、腱反射减退（膝反射—L3，踝反射—S1）肌力减退X片：生理弯曲变直骨质增生（锥体、小关节）间隙狭窄钙化锥体不稳锥间孔变小CT、MRI检查

康复治疗措施卧床休息及限制活动（1周，硬板床。平卧下肢屈曲位）腰椎牵引:腰大肌姿势体位重量（身体重量的60%或小重量）时间：间断（30分/次，1-2次/天）——牵拉持续（24小时，小重量）——制动缓解疼痛理疗：高频电疗（超短波治疗）、中频电疗（干扰电）封闭：痛点封闭、骶封运动疗法急性期（1~7天）内以休息为主症状缓解：卧位下腰腹肌运动腰围保护预防注意腰部保护加强腰背腹肌训练减少负重、降体重骨关节疾患的康复骨折的康复颈椎病的康复腰椎间盘突出症的康复肩周炎的康复骨性关节炎的康复概述肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和运动功能障碍征候群的一种疾病多见于中、老年人，即50岁左右多发，因而有“五十肩”之称肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加重，经数月至更长时间，肩痛逐渐消退，功能缓慢恢复，最终自愈病因肩关节退行性改变制动颈椎疾患内分泌系统疾病神经系统疾病免疫功能方面的改变姿势失调病理冻结进行期----病变主要位于关节囊冻结期----除关节囊的严重收缩以外，肩部其它软组织也受到累及解冻期临床表现起病缓急不等，病程较长肩部疼痛肩关节活动受限肩部肌肉萎缩X线检查康复问题疼痛ADL下降心理障碍康复治疗方法（急性期）止痛，解除肌肉痉挛，预防肩关节功能障碍的发生制动与休息口服消炎镇痛类药物理疗推拿及针灸封闭治疗康复治疗方法（慢性期）药物治疗理疗推拿及关节松动术关节腔液压扩张术手法松解术运动治疗徒手体操

棍棒体操

滑轮运动

持重摆动运动

手指爬墙练习

牵伸练习康复治疗方法（恢复期）以理疗及运动治疗为主骨关节疾患的康复骨折的康复颈椎病的康复腰椎间盘突出症的康复肩周炎的康复骨性关节炎的康复骨性关节炎osteoarthritis，OA一种以关节软骨退行性变及关节边缘骨赘形成为特征的一组异质性疾病，多见于中老年。临床可产生关节疼痛、压痛、弹响、关节积液、活动受限、关节畸形以及可有不同程度的局部炎症，但一般无全身症状。本病常用的相同病名很多，如骨关节病、骨质增生、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎等，实际上均指同一种病。病因或危险因素骨关节炎是多种因素所致一个共同的结果。一般认为是：外伤、过度使用、肥胖、遗传因素致关节畸形、性激素、骨质疏松、职业、其他疾病、如糖尿病、高血压、高尿酸血症等。女性多于男性2倍。在负重关节，如髋、膝关节，创伤是最常见的致病因素，例如强度运动的持续作用、半月板、前交叉韧带损伤后致关节不稳定。关节软骨损伤率随时间推移而增加，在慢性期的病人中，软骨损伤率达到80%，增加了膝关节骨关节炎发生的危险性。诊断依据症状疼痛：运动时疼痛主要由机械性或肌腱、韧带接头病所致；休息时疼痛为炎症所致。夜间痛提示骨内压增高，为病情严重和预后不良指征。僵硬：见于关节不活动之后，但一般持续时间不长。其他症状如关节肿胀、畸形和关节弹响等。体征：关节活动响声，骨肥大，不同程度的滑膜炎可致压痛，腱反射异常，肌无力等。严重病例可见功能障碍甚至残废。观察病人行走、弯腰和进行日常活动的能力。影象学检查：包括X线、CT和MRI检查。其他检查：血液检查、关节液检查和关节镜检查等。诊断标准根据症状和Ｘ线表现，典型病例诊断不难。但因本病缺乏特异指标，Ｘ线与病理变化也不一致，因此早期诊断并不容易。美国风湿病学会推荐的膝、手、髋关节骨性关节炎诊断标准试图在缺少Ｘ线表现时即行诊断，其可行性尚待证实膝骨性关节炎(1986年)临床标准①1个月里大多数日子膝痛。②关节活动时响声。③晨僵≤30分钟。④年龄≥38岁。⑤膝关节骨性肿胀伴弹响。⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响。最少存在①②③④；或①②③⑤；或①⑥即可诊断骨性关节炎。临床加Ｘ线标准①1个月里大多数日子膝痛；②Ｘ线关节边缘骨赘；③骨性关节炎性滑液(符合透明、粘性、WBC＜20×109/Ｌ等3项之2项以上＝；④不能查滑液，年龄≥40岁；⑤晨僵≤30分钟；⑥关节活动时弹响。最少存在①、②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可诊断骨性关节炎。手骨性关节炎(1990年)临床标准①1个月里大多数日子疼痛或僵硬。②10个指关节中硬性组织肿大≥2个。③掌指关节肿胀≤2个。④1个以上远端指间关节骨肿大。⑤10个关节1个或1个以上畸形。最少存在①②③④或①②③⑤即可诊断。髋骨性关节炎临床标准①1个月里大多数日子髋关节痛；②髋关节内旋≤15°；③髋关节内旋>15°；④ＥＳＲ≤45ｍｍ/ｈ；⑤ＥＳＲ未查，髋屈曲≤115°，⑥晨僵≤60分钟；⑦年龄≥50岁。最少存在①②④，或①②⑤，或①③⑥⑦，即可诊断骨性关节炎。临床和Ｘ线标准①1个月来大多数日子髋关节痛；②ＥＳＲ≤20ｍｍ/ｈ；③Ｘ线股骨头或髋臼骨赘；④Ｘ线髋关节间隙狭窄。最少存在①②③，或①②④，或①③④可诊断骨性关节炎。

鉴别诊断骨性关节炎非常常见，特别是在老年人中，以至可能有其它疾病在其中起作用，从而产生相应的症状，下列疾病尤其需注意鉴别。类风湿性关节炎误诊原因主要系骨性关节炎的Ｈeberdeｎ‘s结节和Bouchard’ｓ结节伴手指偏斜畸形易误诊为类风湿性关