慢性结石性胆囊炎

慢性结石性胆囊炎查房对象床号：20床姓名：庞荣花性别：女年龄：43岁住院号：20211364诊断：慢性结石性胆囊炎学时数：1小时查房目标1、了解慢性结石性胆囊炎的病因和病理2、了解慢性结石性胆囊炎的常见临床表现3、了解慢性结石性胆囊炎的辅助检查4、熟悉慢性结石性胆囊炎治疗原那么5、掌握常见护理诊断、护理措施重点分析内容1、熟悉结石性胆囊炎的治疗原那么2、掌握常见护理诊断、护理措施拟提问题：1、胆囊结石的的成因2、术前及术后的护理问题及护理措施3、腹腔镜术后的潜在并发症简要病史患者1月余前无明显诱因下出现右上腹及中上腹持续性胀痛，无他处放射痛，自觉有发热〔体温未测〕无畏寒、寒战，感恶心，呕吐胃内容物数次，非喷射状，无咖啡样物，到门诊抗感染及补液治疗后好转，其后有屡次类似病史，均在门诊治疗后好转，今来本院就诊，要求手术治疗，门诊拟“慢性结石性胆囊炎〞收住入院。简要病史患者既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病‘肾病〞等重大慢性疾病史，否认“肝炎、结核、伤寒〞等其它传染病史，否认其他外伤及手术史。农民，21岁结婚，育有1子，丈夫及儿子均体健，家庭关系和睦。护理体检

专科体检：神志清，皮肤巩膜无黄染，腹平软，未及肠形及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性。辅助检查腹部彩超示：胆囊结石，胆泥淤积，肝内稍强回声区治疗经过入院后积极完善术前各项检查，于5月13日在全麻下行“胆囊切除术〞，术后诊断同前，术后带回腹腔引流管一根，留置导尿管一根，治疗上给予外护Ⅱ级，禁食，抗炎、护胃，祛痰，补液等对症处理，雾化吸入，心电监护、吸氧、留置导尿。术后出来患者即诉切口处疼痛，予尼松针60mg肌注缓解。术后20小时腹腔引流管引流出200ml血性液体，术后第一天〔〕35ml，心电监护、吸氧、留置导尿均已停。术后第二天〔〕3ml，予改流质饮食，术后第三天〔〕3ml，予改半流质饮食，拔除腹腔引流管，停雾化吸入。治疗经过今为术后第6天〔〕诉切口处轻度疼痛，已与换药，包扎敷料外观枯燥。复查血常规正常。2pm体温：37.0℃。相关知识1胆囊的解剖和生理2

病因和病理4

辅助检查3

临床表现5

处理原则1胆囊的解剖和生理胆囊为一外观呈梨形的囊性器官，长8.0~12.0cm，宽3.0~5.0cm，容积约40~60ml。分底、体、颈、管四局部。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管集合成胆总管。由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角〔Calot三角〕，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进展胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖构造有重要意义。胆囊管胆囊肝脏胃胆总管胰肾

正常成人每日分泌胆汁800---1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能：⑴乳化脂肪

⑵促进脂溶性维生素吸收⑶抑制肠内致病菌生长和内毒素生成⑷刺激肠蠕动⑸中和胃酸胆囊的功能⑴浓缩和储存胆汁⑵排出胆汁⑶分泌功能

2

病因和病理病因

慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性反复发作的结果。

病理

由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能

胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成胆囊结石的成因：胆管异物:虫卵〔蛔虫，华支睾吸虫〕或成虫的尸体成为结石的核心致石因素或其他因素：如雌激素水平及其作用可能与胆囊结石形成有关胆囊结石的成因：3

临床表现慢性结石性胆囊炎：病症：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的病症以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病人。常见于中年以上妇女、肥胖者及屡次妊娠者，女性多于男性〔2～3∶1〕，多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。

体征：体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。Murphy征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停顿呼吸。4

辅助检查实验室检查：血常规示WBC↑B超：首选(胆囊壁增厚、胆囊腔缩小或萎缩，常伴结石)CT及MRI

(亦能显示结石，但昂贵，不作为常规)口服法胆囊造影〔用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤〕

口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显彰。5

处理原则非手术治疗：适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人；诊断明确，病情较轻者

治禁食,胃肠减压疗输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡措使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素施溶石或排石疗法〔控制感染〕手术治疗：适应症：1、胆囊造影时胆囊不显影2、结石直径超过2cm3、胆囊萎缩或瓷样胆囊4、B超提示胆囊局限性增厚5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人6、结石嵌顿于胆囊颈部7、胆囊结石反复发作，有临床病症8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能9、经非手术治疗无效且病情加重胆囊切除术〔最正确选择〕

手术方式：开腹胆囊切除术OC腹腔镜胆囊切除术LC腹腔镜胆囊切除术LCLC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。技术优势：

1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，根本不留疤痕。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者在睡眠状态下完成手术3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰4、住院时间短：一般情况下，术后6~8小时可下床，12~24小时肛门排气即可进食，3~5天出院，一周后根本恢复5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细LC潜在并发症：皮下气肿

胆瘘高碳酸血症感染出血

该患者术前主要存在哪些护理问题P1:疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关P2:知识缺乏与对疾病知识不了解有关P3:焦虑与恐惧与担忧疾病预后有关护理措施1、减轻或控制疼痛⑴加强观察：观察疼痛的程度、性质；发作的时间、诱因及缓解的相关因素与饮食、体位、睡眠的关系及阳性体征。⑵卧床休息：舒适体位，深呼吸⑶合理饮食：清淡忌油腻⑷药物止痛：遵医嘱予以消炎利胆、解痉或止痛药2、提供相关知识介绍结石性胆囊炎和手术的相关知识，疾病的发生开展，让病人了解相关知识更好的配合治疗护理，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰。3、心理护理消除病人烦躁不安、焦虑恐惧等心理，。护理问题及措施P1焦虑、恐惧—与环境陌生，担忧手术及手术康复有关1〕热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适2〕向患者讲解疾病、手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解4〕举例手术成功的病例，以增强患者的平安感、信任感和治疗信心3〕寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持E:05.1215：00患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗1、2021.05.1108:30P2知识缺乏—缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识

1〕向病人及家属宣教疾病相关知识。2〕告知病人手术必要性及手术相关知识。3〕做好饮食指导

E:05.1215:00患者对疾病及手术相关知识有所了解2、2021.05.1108:30P3疼痛—术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关1〕协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2〕控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药3〕观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果4〕适留神理护理，使用疼痛转移法E:患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻、2021.05.1108:30

患者术后主要存在哪些护理问题及采取的护理措施P1有体液缺乏的危险—与手术后需要禁食有关1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，必要时记录24h出入量2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液3)及时评估患者有无口干等主诉E：患者手术当日尿量每小时大于30ml，无体液缺乏出现2021.05.1316:00P2潜在并发症—术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症1〕胆瘘：观察生命体征、腹部病症体征、主诉2〕出血：汇报、扩大血容量、检测生命体征。假设出现BP下降，腹痛，伴面色苍白、脉搏细数时警觉腹腔内出血的可能3〕感染：观察发热切口、腹部病症体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物4〕二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气E：该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适2021.05.1316:00P3有引流管引流低效的可能—有引流管扭曲、受压、堵塞有关1〕做好导管相关标识并做到及时评估2〕妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠3〕保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录4〕每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作5〕向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱E：病人住院期间引流管通畅，顺利拔除。2021.05.1608:00P4睡眠形态紊乱—与环境改变，焦虑、疼痛有关1〕为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境。2〕尽量满足病人入睡习惯和方式。3〕充分运用交谈沟通技巧，帮助病人抑制焦虑情绪。4〕尽量将各种诊疗、护理集中进展，防止过多打搅病人。5〕必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。E：采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态。2021.05.1908:00P5清理呼吸道低效—与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关

1)协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2)指导病人有效咳嗽咳痰，为其翻身拍背3〕如痰液粘稠，予以雾化吸入，观察呼吸形态2021.05.1311:00P6自理能力下降—与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关1〕会阴擦洗2〕向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足3〕按时巡视病房，及时发现患者的需求4〕同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性E：病人住院期间的需求根本得到满足。2021.05.1311:00P7舒适的改变—与导尿管刺激，手术创伤有关1〕帮助病人选择舒适的卧位2〕及时更换被污染的床单、衣裤等。E：病人主观感觉恢复良好，精力充分。2021.05.1311:00P8营养失调：低于机体需要量—与手术创伤、术后禁食及摄入量缺乏有关

1〕遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持2〕定期监测肝肾功能、血常规3〕肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食胃肠功能恢复后给予流质饮食，3—5天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，忌高脂油腻饮食

2021.05.1311:00P9排尿方式的改变—与放置导尿管有关

1〕妥善固定导尿管及引流袋，以防滑脱2〕保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠