慢性病防治管理

慢性病防治管理我区将慢性病患者管理纳入根本公共卫生效劳的重要内容之一，为全面推进慢性病患者标准管理提供了强有力的政策和经费保障。要切实做好慢性病防治工作，到达工程预期目标，仍需下大力气抓落实；促进慢性病患者的标准化管理，有效遏制疾病的危害，维护人民群众的身体安康。内容国家根本公共卫生效劳高血压防治国家根本公共卫生效劳糖尿病防治临渭区2021年根本公共卫生效劳慢性病管理工程实施方案下一步工作安排国家根本公共卫生效劳高血压防治1、效劳对象2、效劳内容3、效劳流程4、效劳要求5、考核指标一、效劳对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者.二、效劳内容高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者年度安康检查1、高血压筛查与确诊1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压≥140和〔或〕舒张压≥90,非同日3次三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。至少测量1次血压。一般间隔1-2周2周内主动随访收缩压130-139和/或舒张压85-89≥24㎡，/或腰围男≥90，女≥85〕；高血压家族史〔一、二级亲属〕；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100〔2两〕〕男性≥55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。本档案不同于居民安康档案，纳入安康档案管理，随访表于档案内填写乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕每年要提供至少4次面对面的随访。2、高血压患者随访对初诊的高血压患者4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况6.双臂血压不对称，血压相差20以上者7.血钾偏低，补钾后效果不明显者8.可能有“白大衣高血压〞存在，需明确诊断者可参考：?中国高血压防治指南?转诊在社区管理的高血压患者1.规律服用药物2—3个月效果不满意3.血压波动很大，临床处理困难者8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊转诊转回:指综合医院转向社区卫生效劳机构综合医院判断同时符合以下情况的患者,填写综合医院高血压患者转诊单(附件5),转回社区卫生效劳机构,由社区医生对患者进展长期随访和管理。1．诊断明确；2．治疗方案确定；3．血压和伴随的临床情况已经控制稳定。高血压患者的安康检查高血压患者每年应至少进展1次较全面安康检查，与首次随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，心电图、B超、血、尿常规检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判断。体检表格参照?城乡居民安康档案管理效劳标准?安康体检表，纳入患者安康档案管理。三、效劳流程1、高血压筛查流程图２．高血压患者随访流程图四、效劳要求1．高血压患者的安康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照管理要求承受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2．随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。〔每年4次面对面随访〕３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕可通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进展标准培训后，可参考?中国高血压防治指南?对高血压患者进展安康管理。4．发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医方法开展高血压患者安康管理效劳。5．加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者和居民愿意承受效劳。6．每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的安康档案。五、考核指标〔1〕高血压患者安康管理率＝年内已管理高血压人数／年内辖区内高血压患病总人数＊100%。辖区内高血压患病总人数估算：辖区高血压患病总人数=辖区常住年龄大于18岁人口总数×18.8%。五、考核指标〔2〕高血压患者标准管理率＝按照要求进展高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。分层分级管理一级管理：针对1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压〔〕/ 舒张压〔〕

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压〔轻度〕 140～159 和/或 90～992级高血压〔中度〕 160～179 和/或 100～1093级高血压〔重度〕 ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自?中国高血压防治指南?⑵、假设患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，那么以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管危险绝对水平分层

其它危险因素和病史血压（）1级高血压140~159或90~992级高血压160~179或100~1093级高血压≥180或≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病并存临床情况高危高危高危注：为收缩压，为舒张压。1低3中5高简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级0分层项目要点⑴高血压2级或

⑵高血压1级伴1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（）（）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3-6个月后仍≥140/90即开始可随访1-3个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次转诊必要时必要时必要时70分类干预〔1〕对血压控制满意、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进展下一次随访时间。〔2〕对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和〔或〕舒张压≥90，或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。〔3〕对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。回忆：分层分级管理1.一级管理：1级高血压无其它危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以安康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进展药物治疗；2.二级管理：1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以安康教育和用药指导为重点，有针对性进展行为干预技能指导和标准用药指导；3.三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性进展安康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。一、效劳对象二、效劳内容三、效劳流程四、效劳要求五、考核指标国家根本公共卫生效劳糖尿病防治一、效劳对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者二、效劳内容〔一〕筛查〔二〕随访评估〔三〕分类干预〔四〕安康体检〔一〕筛查高危人群针对性的安康教育建议每年至少测1次空腹血糖提供安康指导〔二〕随访评估——4次免费空腹血糖测定≥4次面对面随访测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况存在：处理后紧急转诊，2周内主动随访不存在：询问两次随访间病症危急判断标准：≥180和/或≥110意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速〔心率>100次/分钟〕体温>39℃或有其他异常情况〔如视力骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常、不能处理的其他疾病〕测量身高、体重，计算体质指数〔〕，检查足背动脉搏动等询问疾病情况和生活方式病症和体征〔上次随访到此次随访期间〕：是否有多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的心脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。了解患者服药情况〔三〕分类干预预约随访控制满意〔空腹血糖<7.0〕,无药物不良反响、无新发并发症或者原有并发症无加重结合依从性进展指导，必要时增加药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访第一次控制不满意或药物不良反响建议转诊，2周内主动随访连续2次控制不满意或药物不良反响难以控制及出现新的并发症或原有并发症加重者针对性安康教育，共同制定生活方式改进目标，并评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊分类干预控制满意：

空腹血糖值<7.0mmol/L无不良反应无新发并发症原并发症无加重

预约下一次随访1次不满意：

空腹血糖值≥7.0mmol/L有不良反应进行指导增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访空腹血糖控制2次不满意：不良反应难控制出现新发并发症

原并发症加重

双向转诊2周内随访〔四〕安康体检每年1次4次免费空腹血糖4次面对面内容：〔参见安康体检表〕常规检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断血、尿常规、眼底检查、心电图、B超等三、效劳流程四、效劳要求2型糖尿病患者的安康管理由医生负责，应与门诊效劳相结合，对未能按照安康管理要求承受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访四次面对面随访多途径筛查、发现2型糖尿病患者，掌握辖区2型糖尿病患病情况时机性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进展血糖筛查。建立安康档案通过以往建立的人群安康档案，收集糖尿病患者。安康体检通过从业人员安康体检、职工安康检查检出糖尿病患者。主动检测通过安康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息利用家庭访视等时机，收集不在社区确诊的糖尿病患者。发挥中医药学特色，改善病症，防治并发症，提高生活质量加强宣传，告知效劳内容，促使更多患者愿承受效劳注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住18岁以上人口总数×4.62%；五、考核指标临渭区2021年根本公共卫生效劳慢性病管理工程实施方案要求指标要求：1、高血压、糖尿病患者管理率到达35%。2、高血压、糖尿病患者标准管理率到达60%。3、高血压患者血压达标率到达60%。糖尿病患者空腹血糖达标率到达60%。效劳方式按照国家根本公共卫生效劳高血压、糖尿病防治局部要求开展慢性病效劳工作。国家疾病预防控制工作绩效考核作为各效劳单位考核标准。结合效劳券形式开展高血压、糖尿病防治工作。工作开展主体35以上成人血压测量：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心、社区卫生效劳站。〔患者本年度第一次前往诊治血压测量〕。患者确诊：乡镇卫生院、社区卫生效劳中心、上一级医院。高血压、糖尿病患者年度体检及首次访视：乡镇卫生院、社区卫生效劳中心。高血压、糖尿病患者随访：各单位结合社区中心、村卫生室效劳能力，合理安排患者随访工作。高血压、糖尿病患者安康档案建立：由确诊单位负责建立，根本情况表结合年度体检内容及患者既往最近检查结果填写，建立完成后纳入居民安康档案进展管理。高血压支付券年度体检内容体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。血常规、尿常规、心电图、B超检查等辅助检查。口腔、视力、听力和运动功能等。糖尿病支付券年度体检内容体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体