口腔粘膜大疱类疾病

第一节天疱疮（pemphigus）定义：是一种严重的、慢性皮肤粘膜的自身免疫性疾病，出现不易愈合的大疱性损害。分类：根据皮肤损害特点寻常型、增殖型、落叶型和红斑型其中口腔粘膜损害以寻常型天疱疮最多，且最早故口腔医生能够早期诊断具有重要的意义流行病学：任何年龄、种族和民族，发展较慢，56%仅表现为口腔损害；32%口腔损害伴皮肤损害；12%仅有皮肤损害60%的口腔损害早于皮肤损害６个月-ｌ年

2021/4/272损害特点：“棘层松解”１．寻常型天疱疮：中老年人--口腔粘膜的大疱，最重早期：粘膜或皮肤1-2个水疱，而后：呈急性发作或逐渐加重２·增殖型天疱疮：易受摩擦处皮肤（腋下、腹股沟）---皮肤：红斑大疱，疱破后底有肉芽组织增殖呈乳头状并伴有角化性表现：口腔粘膜：同寻常型，但剥脱面出现明显的乳头状增生，表面隆起如沟裂状３．落叶型天疱疮--皮肤红斑及松弛性水疱（在红斑上）溃成--广泛性剥脱性皮炎，口腔损害少见４·红斑型天疮疮---是红斑基础上的鳞屑并结痂（两颧“蝶形”）2021/4/273[病因]１．自身免疫学说被确立天疱疮：属于HLA相关性自身免疫性疾病目前多认为病毒感染、紫外线照射、含有巯基结构的药物（如青霉胺等）刺激微量元素、雌激素变化可能与ＰＶ发病有关２．发病机制：核心是在于棘层松解的出现图５．１天疱疮发病机制示意图

2021/4/274不明刺激原棘细胞间粘合物质成为自身抗原

循环天疱疮抗体产生

抗原抗体在棘细胞膜表面结合

经典途径细胞间正常的附着机制纤维蛋白溶解酶被干扰补体激活

细胞间粘合物质降解棘层松解2021/4/275[临床表现]１．寻常型天疱疮（1）口腔：口腔是早期出现病损的部位。全部有口损粘膜损害可先于皮肤或与皮肤同时发生。疱前：干、刺痛水疱：广泛发生的大小不等疱壁薄而透明疱破：糜烂面（无炎症，不出血，不易愈合）不规则，留残壁，并向四周退缩损害部位：软硬腭、咽旁及易受摩擦的任何部位揭皮试验阳性：若将疱壁撕或提时，常连同邻近外观正常的粘膜一并无痛性地撕去，并遗留下一鲜红的创棘层松解的现象：若在糜烂面的边缘处探针可无痛性伸入粘膜下方，有诊断意义

2021/4/276（２）皮肤：前胸、躯干及头皮、颈、腋窝、腹股沟等易受摩擦处。早期：前胸或躯干1-2个水疱（在正常皮肤上）不融合，薄而松，液清，留色素尼氏征：侧向推压外表正常皮肤或粘膜，可成水疱；推赶水疱能使其在皮肤上移动；用舌抵口腔粘膜，可使表层脱落或撕去，这些现象称Nikolsky征出现于急性期的寻常型和落叶型天疮疮注意：急性期的类天疱疮和大疱型多形红斑也可有症状：轻痒，烂痛，可发热无力、食欲不振等不断有新水疱，大量失水、电解质和蛋白质从疱液中消耗，现恶病质伴感染。若复发，不能有效控制病情，可因感染而死亡。（３）其他部位粘膜均可发生2021/4/277２．增殖型天疱疮（１）口腔：同寻常型，只是唇红缘常有显著的增殖（２）皮肤：腋、脐和肛周等皱褶部位大疱，尼氏征疱破后基部乳头状增殖，周有窄红晕成群并可融合（３）其他粘膜：鼻腔、阴唇、龟头等处均可发生３．落叶型天疱疮（１）口腔：完全正常或微有红肿（２）皮肤：松弛大疱，破后有黄褐色鳞屑痂，翘边（３）其他部位：眼结膜及外阴粘膜也常受累４．红斑型天疱疮（1）口腔：损害较少见（2）皮肤：面部对称红斑及鳞屑痂2021/4/278[诊断]１．临床损害特征早期单发口内的红色创面或糜烂性损害常难诊断尼氏征阳性，或揭皮试验阳性，则有助于诊断若阴性：也不能完全排除天疱疮的诊断体质日益下降，瘦弱也有助于诊断２．细胞学检查早期新鲜大疱涂片---天疮疮细胞或棘层松解细胞（核大而圆）这类细胞量的多少与病情轻重相关３．活体组织检查2021/4/279４．免疫学检查（1）免疫组织化学：直接免疫荧光法（彩图17）定位显示棘细胞层间的抗细胞粘接物质的抗体。（２）血清抗体物质的检测：免疫荧光间接法（图18）一般抗体效价为１：50时即有意义。（３）兔疫学检查的意义１）组织抗体早期阳性率高：２）血清抗体与病情相关：３）血清抗体与复发相关：复发前效价明显升高４）血清抗体与底物相关：以人的口粘作底物的阳性率较高2021/4/2710[鉴别诊断]ｌ．多形红斑---多形渗出性红斑，是急性炎症性疾病口粘大小不等的红斑、糜烂，灰黄色假膜尼氏征阴性皮肤为红斑上可有水疱，而天疱疮则是在正常皮肤上起疱２．剥脱性龈炎---牙龈非特异性炎症缘龈及附着龈呈弥散性鲜红斑、剥脱状在扁平苔癣、类天疱疮也均可出现３．大疱性表皮松解症---少见先天性家族遗传性皮肤病先天性弹性纤维不全而致皮肤脆弱疱数不多，数日愈合，尼氏征阴性口腔粘膜易受刺激而表皮剥脱糜烂2021/4/2711[治疗]长期过程，需要个体化治疗方案病情、机体状况、对皮质类固醇的敏感性存在差异，１.支持疗法大疱和大面积的糜烂可使血清蛋白及其他营养物质大量丢失饮食：高蛋白、高维生素静脉补充---无法进食者少量多次输血---衰竭者充足的睡眠和愉快的情绪2021/4/2712２．肾上腺皮质激素首选药物----“双刃剑”分为起始、控制、减量、维持四个阶段在起始及控制阶段强调“量大、从速”在减量与控制阶段侧重“渐进、忌躁”泼尼松起始:60-100mg/d切忌由低量再递加控制:用至无新的损害出现1-２周即病情控制后即可递减减量:每次递减5mg或减原量的10%较稳1-2周减一次至低于30mg/d后减量时间也延长维持:直到每日５-15mg为维持量2021/4/2713晨时一次给药:（早晨7-8时）血浆皮质激素处自然峰值a增加药物疗效

b对垂体促皮质激素释放的抑制程度轻

不良反应:（长期应用皮质激素）消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松、库欣综合征、各种感染和中枢神经系统的毒性等预防和减轻激素治疗的并发症：给予辅助药物1鱼肝油丸、钙片---以预防骨质疏松；2硫糖铝、氢氧化铝---保护胃粘膜；3适当补钾；4碱性液漱口---防止白色念珠菌感染；注意定期检查：血压、血糖、大便潜血、胸透

2021/4/2714３．免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤激素联用，减后者用量、降副作用４．抗生素防止并发感染（细菌、念珠菌）５．血浆置换疗法病情严重进展期或激素疗效不佳者去除循环自身抗体，缓解病情６．辅助治疗非固醇类抗炎药如羟基氯喹静脉免疫球蛋白疗法体外光化学疗法去除白细胞光敏性７．局部用药用0.25%四环素或金霉素含漱皮质激素软膏---促愈合干扰抗体在角肮细胞上的反应８．中医中药扶正，补益气血，减少激素副作用脾虚湿热型：补中益气汤、清脾除湿饮等热毒炽热型：黄连解毒汤、清瘟败毒饮、清营汤等。2021/4/2715

第二节瘢痕性类天疱疮

又称良性粘膜类天疱疮、粘膜类天疱疮常见，口腔、结合膜等体窍粘膜水疱为主病程缓慢，平均3-5年可失明无种族差异［病因］自身免疫性疾病[病理]上皮下疱，无棘层松解

2021/4/2716[临床表现]１．口腔剥脱性龈炎样的损害最典型、最常见、最早出现早期：龈缘及近附着龈处有弥散性红斑2-6mm的疱（清亮，膜较厚）尼氏征阴性（彩图19）２．眼持续性的单纯性结合膜炎（痒感、剧痛）（彩图２０）３．皮肤面部、头皮、胸、腹、腋下、四肢屈侧红斑或在正常皮肤上出现的张力性水疱，尼氏征阴性，壁厚破成溃疡、结痂４．其他部位偶有受累：咽、气管、尿道、阴部和肛门等发展缓慢，但预后较好2021/4/2717[诊断]多窍性粘膜损害，口腔多见牙龈呈剥脱状或红斑时尤其要考虑

口内其他部位的水疱或溃疡面时，应仔细询问病史，并检查尼氏征表现在咽腭部常容易发生瘢痕粘连,口内有畸形眼的病损,尤其睑-球粘连有助于诊断常规组织病理学检查，上皮下疱，无棘层松解

2021/4/2718[鉴别诊断]1．与寻常型天疱疮及大疱性类天疱疮的鉴别（表５-1)2．多形渗出性红斑急性炎症，可起疱、糜烂，唇部表现最突出皮肤为虹膜状红斑，多见于四肢３.糜烂型扁平苔薛可为牙龈的剥脱性损害，鲜红，触之出血但可见白色条纹４.白塞综合征口腔粘膜损害：表现为轻型或疱疹型；生殖器肛周损害：为单个或多个溃疡或糜烂眼：为虹膜睫状体炎皮肤损害：结节红斑、毛囊炎或痤疮样皮疹急性发作，多复发2021/4/2719[治疗]1．局部