加速康复外科

加速康复外科加速康复外科——

enhancedrecoveryaftersurgery理念以有循证医学证据的一系列优化围手术期处理的措施，来减少手术病人的生理及心理应激与创伤，使之获得更快速的康复加速康复外科手术－－现状住院2—3天：腔镜结肠手术胃部手术肾切除肺叶切除经腹子宫切除根治性前列腺切除关节置换腹腔镜胰腺切除门诊或一日手术椎间盘手术疝气手术甲状腺手术胆囊手术肾上腺手术输卵管手术宫腔镜手术尿道中段悬吊术可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而不影响平安性。与传统方法相比：快速康复方案对器官功能有保护及促进作用。快速康复方案还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。加速康复外科重点强调：患者积极参与减少应激反响和微创观念贯穿整个围手术期更新术前准备的意义与内容促进术后康复习惯的术前准备意义与内容心理准备——手术必要性、风险皮肤准备——减少感染肠道准备——减少干扰、损伤、感染尿道、阴道⋯⋯预防性用药——心血管、神经、感染——实际是这样吗？——肠道准备是必要的吗？术前要饿肚子、洗肠子、甚至要用抗生素，老百姓都知道！目的：减少肠胀气，利于暴露；减少肠道干扰，防止损伤；减少肠道细菌，防止损伤后严重并发症结果呢：临床研究结果显示，这些折腾似呼是徒劳动如何改变——不尽人意的术前准备术前感冒血压更高血糖波动、难以控制失眠腹泻⋯⋯术前皮肤准备

产生新的创面，破坏皮肤完整的防御机制，实践证明可能增加感染时机皮肤准备——在很多情况下被取消或简化了接生人工流产局部妇科手术关于肠道准备——不主张常规行肠道准备

左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服病例数腹腔并发症%吻合口瘘%腹腔外并发症%住院时间肠道准备组782252414.9无肠道准备组7581119.9153p<0.05p<0.05p<0.05p<0.05结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是平安的可降低术后并发症发病率P.Bucher,BritishJournalofSurgery2005;92:409–414为什么会这样？手术创伤与应激术前创伤与应激术前谈话泻药、灌肠导尿剃毛抗生素紧张与恐惧饥饿与脱水屏障破坏，病原引入诱发菌群失调疼痛应激反响/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻运动受限、半饥饿代谢紊乱，胰岛素抵抗贫血、睡眠障碍、疲乏引流管/鼻饲管、束带

影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛损伤低温循环障碍营养不良肠道障碍情绪运动障碍ERAS——一个崭新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery应用根底研究理论，改变观念，优化围手术期处理并形成流程，以到达减少手术病人的生理及心理的创伤应激，促进快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术ERAS培训与术前咨询减少术前不良刺激缓解疼痛与应急肠内营养增加运动与锻炼积极康复ERAS—术前应用1、宣教，身体评估2、肠道准备3、饮食配置4、预防性用药5、腔道准备？置管？6、抗凝？7、基础疾病用药以无严重合并症的腹部手术为例麻醉：静脉复合的气管内麻醉

硬膜外麻醉手术：经腹腔镜

经阴道手术时间：2小时ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物便秘的患者，酌情术前日灌肠ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐不推荐使用苯二氮卓类手术推荐胰十二指肠切除术使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ERAS建议术前抗血栓治疗患者应穿好适宜的弹力袜，并承受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。直肠、盆腔择期手术择期结肠手术ERAS要求对患者进展术前宣教术式推荐直肠、盆腔择期手术解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间ClinicalNutrition31(2021)783-800ClinicalNutrition31(2021)801-816ClinicalNutrition31(2021)817-830改变患者对术前准备的认识，以及对手术痛苦的心理准备，获得相关知识，以正确的认识、充分的信心和轻松的心态，积极配合、促进手术康复ERAS—术中应用1、预镇痛2、麻醉与方式选择3、保温4、切口与术式5、控制输液6、减少管道留置麻醉和止痛对手术康复的影响减轻病人痛苦硬膜外阻滞交感神经防止使用鸦片类药物降低交感N兴奋及分解激素释放促进病人康复ERAS建议术前“预防镇痛〞Surgery2021;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛〞来积极控制患者的疼痛术中保温手术超过2小时者易发生原因：麻醉剂影响体温调节中枢血管扩张室温低输液和输血等低温危害：儿茶酚胺类物质释放全身应激反响影响凝血，心律失常体温下降1-3℃切口感染2-3倍出血心率失常分解代谢SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

手术过程的微创观念切口选择自然腔道、腔镜手术精细解剖减少出血和无血手术，保证有效止血现代高效器械和材料的应用观念创新与技术改进ERAS不鼓励腹腔引流直肠、盆腔择期手术不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动在腹部择期手术时不必常规使用引流管，除非可能发生术后积血。不常规放置各种导管权衡留置各种导管对术后恢复弊利留置导尿管阻碍活动，逆行尿路感染如确实需要，放置时间<24h低位直肠手术，可能放置3－4d气管插管时间延长增加ICU和医院住院日肺部并发症争取手术完毕时及早拔管或入ICU半小时内拔管加重心理负担并发症行动不便意外脱落减少输血与输液术后抗利尿激素分泌

易水钠潴留，组织水肿过多补液加剧组织水肿延缓胃肠道功能恢复,并发症减轻应激，减少抗利尿激素分泌，减轻水钠潴留，有利于术后恢复

LoboDNetal:Lancet2002,359(9320):1812-8

液体治疗方法开放性输液依据静态平衡理论目标导向输液：以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血>7ml/kg、手术延长、低血压时使用血管加压素限制性输液〔术中每小时输液量4-6ml/kg〕平衡盐液优于生理盐水，晶胶体比1：2－1〕术后尽可能停顿静脉补液，尽早经肠道补液液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一局部？围手术期液体治疗监测常规〔讨论稿〕

南京军区南京总医院全军普外研究所术前晚不禁饮水手术前2小时进葡萄糖液测体重术前、手术日晨与术后1、2、体质分析术前术后1、2、3、准确记录输入、排出量红血球压积>25%血常规血色素<9g查原因━利尿、输红血球血压<80mmHg无血容量缺乏征用血管活性药物体重增加1kg用利尿剂ERAS—术后应用1、镇痛2、能量平衡-肠内营养3、腹胀管理4、提早活动5、主动康复意识6、康复评估充分镇痛

——尽量减少阿片类药物的使用开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛〔使用小剂量局麻药和阿片类药物〕。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。需要注意以下几方面采用利多卡因或布比卡因等局麻药防止使用吗啡等鸦片类止痛剂2.麻醉范围在T5-L2范围，腰麻无效3.麻醉必须先于手术应激4.硬膜外给药持续到肠功能恢复

鸦片类替代药：NSAID/COX-2抑制剂扑热息痛局麻剂氯胺酮a2-受体拮抗剂右美沙芬加巴喷丁糖皮质激素。营养早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。早期进展肠内营养,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进展早期肠内营养支持。ERAS对术后营养支持的推荐直肠、盆腔择期手术早期经口摄食(24h内)：推荐直肠术后4小时随意口饮食口服营养补充剂：除正常的食物摄入外，患者应提供口服营养补充剂以保持足够的蛋白质和能量的摄入营养有治疗作用营养支持“营养治疗〞nutritionsupportnutritiontherapynuritionsupporttherapyA.S.P.E.Nguideline,2021营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与构造、降低炎症反响、改善病人生存率等作用JAMADec172021:2798-2799营养支持的目的1990前

1990后营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复营养与加速康复外科使用5-羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法。持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。及时处理各种引流管一般情况下,结肠切除术后24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除。各类导管应选择性地使用,而不应作为常规使用。ERAS推荐术后尽早活动择期结肠手术尽管现有的RCT不支持术后尽早活动直接带来获益。但是，长时间不动会增加肺炎。胰岛素抵抗、肌无力的风险。因此，患者应尽早活动。直肠、盆腔择期手术患者在调养中就应鼓励独立活动。建议制定出便于患者下床活动（时间安排上：手术当天2小时，随后6小时）的护理计划ERAS的实施离不开多学科有效协作饮食和营养管理麻醉方法的改进液体治疗围术期疼痛治疗其他措施ERAS开展历程欧洲5国(苏格兰、荷兰、瑞典、挪威、丹麦)率先成立了ERAS合作组2001年2005年欧洲临床营养和代谢委员会(ESPEN)提出了统一的ERAS方案Wind等提出的快速康复结肠外科方案也成了当前ERAS的基本要点，并逐步拓展应用到几乎普通外科的所有手术2006年2012年ERAS学会成立于瑞典2010年第一届ERAS年会在法国召开第二届ERAS年会在Valencia举行2014年实用医学杂志.2021;28(1):1-4.临床应用方案此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等多方面的协作进展；适应征：适用于所有外科手术的病人，但是具体实施工程因病人手术类型、全身状况不同而有所不同；病人承受程度：改变我们的观念并教育患者，以获得患者的理解与配合，积极参与是加速康复的重要条件。临床应用评价指标术后病人麻醉