八生命体征的评估与护理

八生命体征的评估与护理教学目标熟悉生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压的定义及测量生命体征的意义。掌握生命体征的生理范围、异常变化及其病理意义。掌握生命体征的正确测量方法和注意事项。掌握体温过高病人的护理措施。熟悉氧疗法、吸痰法的操作步骤、适应症和注意事项。2/2/20232生命体征(vitalsigns)定义:体温、脉搏、呼吸和血压的总称

2/2/20233概述

生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标

正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显观察生命体征了解机体重要脏器的功能活动情况了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据掌握生命体征的观察和异常时的护理,是临床护理中重要的内容2/2/20234第一节

体温的观察与护理2/2/20235体温temperature体核温度coretemperature体表温度shelltemperature是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，胸腔、腹腔、中枢神经的温度较高且相对稳定身体表层的温度，皮肤、皮下组织和肌肉的温度可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。2/2/20236一、正常体温的生理变化体温是怎样形成的？体温怎样能处于恒定？体温是怎样调节的？2/2/20237正常体温及其生理变化

体温的形成体温是由三大营养物质，糖脂肪蛋白质氧化分解而产生2/2/20238三大营养物质在体内氧化时所释放的能量维持体温，并不断地散发到体外供机体利用，最终转化为热能散发到体外2/2/20239产热与散热

产热过程

体内的热量是由三大营养物质在各组织器官中进行分解代谢时产生的。人体以化学方式产热。散热过程

人体以物理方式散热。2/2/202310产热产热主要的器官是肝脏和骨骼肌产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等2/2/202311散热主要的散热器官是皮肤（70%）呼吸（29%）排泄（1%）人体的散热方式辐射（radiation）传导（conduction）对流（convection）蒸发（evaporation)2/2/202312辐射是机体的热量以热射线形式传给外界与他不接触的物体表面的一种散热形式。辐射散热量与环境温度、有效辐射面积有关。是人体在低温环境中的主要散热方式。若人体周围温度高于人体体表温度时，人体表面则吸收外界物体的红外线，散热受到影响，体温反而升高。

2/2/202313传导传导是机体的热量直接传给同其接触的温度较低的物体的一种散热方式。机体深部的热量以传导的方式传给机体表层的皮肤，再由后者直接传给其相接触的物体。根据这一道理，可利用冰袋、冰帽等给高热病人降温。2/2/202314对流是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。是传导的特殊形式。对流散热受气体或液体的流动速度的影响，如吹电扇，由于空气不断流动将体热发散到空间。2/2/202315蒸发指从液体变为气体的过程中吸收热的散热方式。当外界温度等于或超过皮肤温度时，蒸发是唯一的散热方式。人体蒸发有二种形式：不感蒸发和发汗人体即使处在低温中，没有汗液分泌时，皮肤和呼吸道不断有水分渗出被蒸发掉，这种水分蒸发称为不感蒸发，24h为400～600ml，其中一半是呼吸道蒸发，另一半是由皮肤的组织间隙直接渗出而蒸发的。汗腺分泌汗液的活动称为发汗。汗液的蒸发又称为可感蒸发。汗液从皮肤表面大量蒸发可带走大量体热而起到散热作用。2/2/202316体温的调节

体温调节自主性(生理性)体温调节

行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节2/2/202317方式温度感受器

体温调节中枢外周温度感受器

中枢温度感受器

为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢

下丘脑前部下丘脑后部

散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热2/2/202318正常体温及其生理变化

临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准通常直肠温度>口腔温度>腋下温度。温度可用摄氏温度（℃）和华氏温度（℉）来表示。摄氏温度和华氏温度的换算公式为：℉＝℃×9/5＋32℃＝（℉－32）×5/92/2/202319正常成人不同部位的平均温度及范围部位

平均温度

正常范围口腔

直肠

腋窝36.5℃36.0~37.0℃

2/2/202320昼夜差异正常人体温在24h内呈周期性波动清晨2—6时最低，午后2-8时最高，但波动范围不超过平均数上下0.5-1℃。夜间工作者，也可能表现为倒置现象。生理变动2/2/202321年龄新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动

儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人

生理变动2/2/202322性别

女性体温平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0.2-0.3℃

生理变动2/2/202323肌肉活动剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加。小儿哭闹也可使体温暂时升高。生理变动2/2/202324药物影响麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管，增加散热，降低机体对寒冷环境的适应能力。生理变动2/2/202325其他

体温增高

体温下降

日常生活中沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降生理变动2/2/202326体温评估体温过高体温过低

2/2/202327体温过高

(hyperthermia)

由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超出正常范围，一般认为超过正常值0.5℃称体温升高。又称为发热

(fever，pyrexia)。2/2/202328发热原因感染性发热（infectivefever)非感染性发热（noninfectivefever)常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如变态反应性疾病（风湿热、药物热）无菌性坏死物质的吸收（大手术后、内出血、大面积烧伤、癌、白血病）、体温调节中枢功能失常（颅脑损伤、中暑）2/2/202329发热程度的判断

（以口腔温度为例）

37.3-38.0℃

38.1-39.O℃39.1-41.O℃41.O℃以上2/2/202330注意人体最高的耐受热为40.6℃-41.4℃，高达43℃很少存活。直肠温度持续升高超过41℃可引起永久性脑损伤。2/2/202331

发热过程及症状

体温上升期退热期高热持续期特点：产热大于散热体温上升可方式：骤升渐升骤升：体温突然升高，在数小时内升至高峰，常伴有寒战，小儿易发生惊厥。多见于肺炎、疟疾、输液反应等。渐升是指体温逐渐上升，在数日内达高峰多见于伤寒等患者表现皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥特点产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态患者表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1℃，脉搏增加10～15次/min）头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力，尿量减少持续时间因病而异疟疾数小时、肺炎数天伤寒数周特点散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平患者表现：大量出汗和皮肤温度下降退热方式骤退渐退骤退型体温急剧下降渐退型体温逐渐下降大量出汗丧失大量体液，老年体弱、心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。2/2/202332

将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。

热型(fevertype)2/2/202333稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热

(irregularfever)体温持续在39-40℃左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等体温在39℃以上，24小时体温差在1℃以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下。经过一个间歇，又反复发作。高热与正常体温交替有规律地反复出现，多见于疟疾等体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等2/2/202334稽留热2/2/202335弛张热2/2/202336间歇热2/2/202337不规则热2/2/202338

伴随症状

寒战：发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。淋巴结肿大：局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。出血现象：常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。2/2/202339伴随症状

肝、脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒等。单纯疱疹：见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。关节肿痛：见于风湿热、败血症等。意识障碍：头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染2/2/202340病例王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2004年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T39.9℃，出汗多，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者采取哪些护理措施？2/2/202341体温过高的护理措施

降低体温

物理降温冷毛巾、冰袋、降温床、降温毯。温水擦浴、酒精擦浴、0-10℃生理盐水静脉滴注。将病人置于室温较低的房间。以41℃—43℃酒精擦浴效果更佳。2/2/202342药物降温

主要是通过增加散热实现降温。表现为皮肤血管扩张和出汗增多，因而增加热的散失，使体温下降。行降温措施30min后应复测体温，并做好记录和交班。2/2/202343体温过高的护理措施病情观察

生命体征：一般每日测量体温4次，高热时每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。密切观察面色、P、R、BP，如有异常应及时与医生联系。注意发热类型、程度及伴随症状。2/2/202344体温过高的护理措施补充水分和营养高热时呼吸加快，皮肤出汗增多，水分大量丢失，应鼓励多饮水，每日3000ml，并可促进毒素和代谢产物的排出，必要时静脉补充。高热患者迷走神经兴奋性降低，使胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，影响消化吸收，而机体分解代谢增加，能量消耗增加，导致机体衰弱、消瘦、营养不良。应及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，少量多餐。2/2/202345

促进病人舒适

口腔护理：皮肤护理：卧床休息：体温过高的护理措施2/2/202346体温过高的护理措施心理护理

体温上升期，病人突然出现发冷、发抖、面色苍白，会产生紧张、不安、害怕等心理反应。应经常探视病人，耐心解答各种问题，给予精神安慰。高热持续期，应尽量解除高热带来的身心不适，合理处理病人的要求。退热期，满足病人舒适的心理，注意清洁卫生，及时补充营养。2/2/202347体温过高的护理措施安全护理高热时病人躁动不安、谵妄，应防坠床、舌咬伤等。健康教育针对患者的护理问题制定相应的健康教育计划，给予相关的知识，如教会病人测量体温的方法、如何进行物理降温等。2/2/202348体温过低(hypothermia)

由于各种原因引起的产热减少或散热增加，导致体温低于正常，称体温过低。

体温在35．0℃以下称为体温不升。

2/2/202349原因

散热过多产热减少体温调节中枢受损体温调节中枢发育不完善2/2/202350分期轻度：32-35℃中度：30-32℃重度：＜30℃，瞳孔散大，对光反应消失。致死温度：23-25℃2/2/202351症状

发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱。晚期可能出现昏迷。2/2/202352体温过低的护理措施

观察生命体征:每小时监测T1次，注意R、P、BP的变化。随时做好抢救准备。环境温度：提高室温在22～24℃；保暖措施：增加盖被；给予热水袋、热饮料等，以提高机体温度。病因治疗:去除引起体温过低的原因。健康教育：教会病人避免导致体温过低的因素。2/2/202353体温的测量

2/2/202354体温计种类与构造

玻璃水银体温计2/2/202355电子体温计

采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。医院用电子体温计只需将探头放入外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染。个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带。2/2/2023562/2/202357可弃式体温计

为一次性使用的体温计，用后弃去。其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度。适用于测口温，放在口内1分钟2/2/2023582/2/202359体温计的清洁消毒法

目的

保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染。常用消毒剂

70％乙醇、％过氧乙酸、％有效碘或其他消毒液。消毒方法

采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次。2/2/202360体温计的清洁消毒法单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干。集体测温：将体温计先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银(35℃以下)；再放人另一消毒液容器内30min取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁容器内备用。2/2/202361体温计的检查法

目的

为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查。方法

将体温计的水银柱甩至35℃以下，再同时放入已测好的40℃的水温中，3min后取出检视；如读数相差在0.2℃以上或汞柱有裂隙的体温计则不能再使用。2/2/202362体温的测量方法

用物准备

体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表。检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35℃以下。2/2/202363操作步骤及要点

口温测量法（oraltemperature）

将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟。放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝（heatpocket），是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用牙咬体温计2/2/202364腋下测温法（axillarytemperature)

擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟

腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性应擦干汗液小儿及不合作者由护士协助夹紧2/2/202365直肠测温法（rectaltemperature）

协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm（小儿），测量3分钟

用20%肥皂液润滑婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计2/2/2023662/2/202367注意事项

不宜测口温

婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者；刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温。不宜测肛温

腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者；坐浴或灌肠者须待30分钟后测温。不宜测腋温

局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温。2/2/202368注意事项复测体温

发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查。不慎咬破体温计应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出。甩体温计用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。2/2/202369体温的绘制及记录

将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“●”腋温“╳”肛温“⊙”，相邻的两次符号之间用蓝线相连物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连2/2/202370小结体温过高的概念发热的过程及临床表现高热病人的护理措施三种测量体温方法的区别及注意事项2/2/202371习题2/2/2023721、病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或