安乐死与临终护理伦理道德

安乐死与临终护理伦理道德爱在左，同情在右，走在生命两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得花香弥漫，使穿杖拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不悲凉。安乐死与

临终护理伦理道德护理学院张梅第一节死亡标准的演变及伦理意义第二节安乐死与尊严死的伦理道德第三节临终护理的伦理道德死亡标准的演变传统的死亡标准：心肺标准——呼吸心跳停止生命之终结，人之不存；即医生确定的血液循环立即停止及由此导致的呼吸心跳等身体重要生命活动的终止之时。——《Black法律辞典》死亡标准的演变传统死亡标准遭遇挑战布须曼人爬出浅墓，人“死而复生”心脏暂时停止跳动：CPR复苏现代人工维持血液循环、呼吸机维持呼吸，出现“植物性生命”

1967年换心、现代技术下换肺伦理思考案例某社会科学院清史专家因昏迷住进医院，被诊断为持续性植物状态（PVS），他妻子在联合国工作，赶回来看望他，他毫无反应。妻子回去前对医院说，她丈夫去世后通知她即可，后事由单位料理。患者每年所需医疗费用约为20个教授一年的工资。八年后患者死于肺炎。讨论与思考患者是否已经死亡？能否撤除生命维持措施？由谁来做此决定？使用短缺医疗资源维持他们的生命对其他患者是否公正？死亡标准的演变脑死亡标准脑死亡（braindeath)是全脑不可逆地丧失功能，包括大脑、小脑和脑干功能。1968年，哈佛标准（1）不可逆的深度昏迷（2）自主呼吸停止（3）反射消失（主要诱导反射）（4）脑电波平坦（等电位）凡符合上述标准，并在24小时或72小时内反复多次检查，结果一致者，即可宣告死亡。排除体温过低、镇静剂或其他代谢原因导致的可逆性昏迷；对婴幼儿的脑死亡诊断必须慎重。脑死亡标准的伦理意义有利于准确地、科学地确定死亡有利于维护死者的尊严有利于开展器官移植有利于节约医疗资源脑死亡标准的伦理意义有利于准确地、科学地确定死亡有利于从人的本质特征去确定人的存在有利于维护人的生存权生死区分生命物质系统生与死的临界点Braindeath脑死亡标准的伦理意义有利于维护死者的尊严作为“社会人”已经死亡，没有生存价值，可以宣布死亡，让患者有尊严的离去。有利于开展器官移植供体需求增加关键在于非常新鲜的器官脑死亡标准的伦理意义有利于节约医疗资源对家庭而言，增加家属的经济和心理负担，扰乱了家属原有的生活的工作规律。对社会而言，是一种巨大的医疗资源浪费，严重影响了公共卫生资源的公正合理分配。脑死亡的立法现状脑死亡标准在医学界是得到了广泛认可，世界上已有80多个国家和地区承认脑死亡标准。脑死亡作为判断标准，直接以立法承认的只有10多个国家，如芬兰、美国、德国等。我们国家没有脑死亡立法。脑死亡的立法质疑有悖人道主义原则剥夺了病人的生命权加重家属的情感负担脑死亡判断的隐蔽性案例某社会科学院清史专家因昏迷住进医院，被诊断为持续性植物状态（PVS），他妻子在联合国工作，赶回来看望他，他毫无反应。妻子回去前对医院说，她丈夫去世后通知她即可，后事由单位料理。患者每年所需医疗费用约为20个教授一年的工资。八年后患者死于肺炎。讨论与思考患者是否已经死亡？能否撤除生命维持措施？由谁来做此决定？使用短缺医疗资源维持他们的生命对其他患者是否公正？死亡观死亡是神的安排，无法摆脱，恐惧，对永生的追求死亡是生命过程的一个重要组成部分，不以人的意志为转移；坦然面对死亡，追求有意义的一生和坦然心态面对死亡的降临。树立正确的科学的死亡观承认自然规律，坦然面对死亡充实人生价值，无憾迎接死亡破除迷信，正确看待死亡减轻身心痛苦，平静进入死亡

生如夏花之烂漫，死如秋叶之静美。－－泰戈尔第一节死亡标准的演变及伦理意义第二节安乐死与尊严死的伦理道德第三节临终护理的伦理道德什么是安乐死？安乐死（enthanasia）是指患有不治之症或濒临死亡的人，由于身体和精神的极度痛苦，在病人及家属的要求下，经医生认可，通过一定的法律、道德程序，对其停止救治或施以人道的方式使其无痛苦的死亡而采取的措施。安乐死的历史演进希波克拉底：“不要去治疗那些已被疾病完全征服的人，须知医学对他们是无能为力的。”《黄帝内经》：病不许治者，病必不治，治之无功也。摩尔在《乌托邦》一书中提出，由牧师向痛苦而又无望的人建议，劝导其自杀，或“接受神的意志”致死培根说：“医生的职责是不但要治愈病人，而且还要减轻他的痛苦和悲伤，这样做，不但有利于他健康的恢复，而且也可能当他需要时使他安逸地死去。”1936年英国成立了自愿安乐死协会，一些地位很高的人士也参加了这个协会。安乐死的历史演进1938年在美国、1944年在澳大利亚和南非也相继成立了同样的协会。希特勒借安乐死的名义，先后杀死了大约600万犹太人，安乐死运动遭到了人们的普遍非议，在之后几十年的时间里臭名昭著。1976年，在日本东京召开了人类历史上第一届安乐死国际讨论会，发表了“应尊重人‘生的意义’和‘庄严的死’”的宣言。1980年，“国际死亡权利联合会”宣告成立。纳粹德国的“安乐死”20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“优生学”的理念。1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。二战期间，德国纳粹将20多万人投进了纳粹帝国的“安乐死中心”，以安乐死为名而行惨绝人寰的种族灭绝之实。安乐死声名狼藉。安乐死的分类按照安乐死的执行方式主动安乐死（仁慈助死）

被动安乐死（听任死亡）安乐死的分类按照安乐死的执行方式主动安乐死（仁慈助死）

根据患者或者家属的要求，对确认无法挽救其生命且遭受极端痛苦的患者，采取主动措施（药物或其他方式），主动结束或加速结束患者痛苦生命，使其安宁舒适的死去。安乐死的分类按照安乐死的执行方式被动安乐死（听任死亡）

对确认无法救治且其正遭受极端痛苦的病人，给予适当的维持治疗或撤除治疗，任期自然死去。安乐死的分类按照患者同意方式自愿安乐死指病人曾表达过同意安乐死的愿望，由医生根据患者实际情况决定为其实施安乐死。非自愿安乐死（仁慈杀死）病人没有表达过同意安乐死的愿望，医生根据家属的意见，结合患者实际情况决定为其实施安乐死。思考题一：是安乐死吗？陈莉是苏北淡庄村村民。她于1985年与杜海芝结婚，婚后感情一直很好，并育一子。1993年7月，杜海芝不幸被发现患有肝癌。陈莉到处求医，然而虽然积极治疗，但杜海芝的病情越来越重，已经到了无法救治的晚期。杜海芝多次想自杀，他曾经把菜刀、剪刀藏在枕头下边，也曾经企图用腰带上吊自杀，但都被发现而未成功。晚期癌症的疼痛使杜海芝不堪忍受，他多次请求早点结束这一切，请求早死。1994年1月3日的晚上，杜海芝不断陷入昏迷，于是陈莉用棉被蒙住了杜海芝的头，用皮带套着他的脖子，洗衣板抵压着他的喉咙，不久杜海芝便死去。1月15日陈莉以涉嫌故意杀人罪被逮捕。经审理认为陈莉的行为已经构成了故意杀人罪。但由于死者的疾病不可医治，病人本人也有早死的请求以及这一行为的社会危害程度较小，因此，依法从轻处罚，判被告人有期徒刑三年。思考题二：是安乐死吗？

美国——“死亡天使”

1993年8月5日，一位30岁的密执安州的建筑工人H，他有妻子和一个两岁的女儿，他被带进一辆白色的大轿车里，这辆停在底特律郊区的一座公寓楼后面，65岁的退休病理学家JackKevorkian住在那里。Kevorkian将呼吸器面罩套在H的脸上，将面罩上的一根塑料管子连在装有一氧化碳气体的圆柱体上。“死亡天使”（续）Kevorkian将一根线放在H的手上，线的另一端是个夹子，夹注塑料管，不让一氧化碳气体流动。H猛拉这根线，使夹子松开，然后，吸入流进面罩的一氧化碳。20分钟后，H死了。H患有肌萎缩性侧索硬化症，这是一种退行性神经障碍。“死亡天使”（续）他全身麻痹，甚至不能吞咽，不能吸水，他的唾液会进入他的气管，使他窒息。他极度痛苦，去找Kevorkian，要求他帮助结束生命。在1993年7月1日制作的录像带中，H说：“我要结束这一切。我要死。”

Kevorkian答应帮助他。H是1990年以来Kevorkian协助自杀的第20个人。1999年4月13日，Kevorkian被裁定犯有二级谋杀罪安乐死实施的操作原则客观性原则医学上公认患绝症、濒临死亡且痛苦不堪的人自主性原则病人有寻求安乐解脱的诚挚意愿即使有家属意见亦必须保证不违背病人意愿目的性原则必须出于同情和帮助出于对病人死亡权利和个人尊严的尊重。安乐死实施的操作原则专业化原则由孰知相关法律法规的资深医学专家、法学家及伦理学、社会学专家组成的审批委员会审批由专职的安乐师来依法实施法制化原则安乐死的申请、受理、审批和执行必须接受法律的全程监控。安乐死的条件患绝症且濒临死亡病人提出病人被难忍的痛苦所侵袭病人有寻求安乐解脱的诚挚意愿程序上有医师（两名医生和一名精神科医生）认定和家属同意执行者必须有合法授权安乐死的伦理分析支持安乐死的理由尊重病人的自主权和对死亡的决定选择权追求生命质量有利于维护人的尊严解除痛苦减轻家庭经济负担节约公共卫生资源，利于公正分配多数问卷调查显示的结果安乐死的伦理分析反对安乐死的理由违背生命神圣原则有悖人道主义精神安乐死违背现行法律。给不法之徒提供机会。有悖医生的职业道德引发家庭和社会矛盾亵渎“自由意志”如果是错误诊断，会使患者丧失自然转归的机会。阻碍医学发展安乐死的实践状况国外：拒绝心肺复苏证明书（DNR），被动安乐死美国，死亡医生，克沃肯（JackKevorkian)澳大利亚医生，尼奇克匈牙利护士泰默我国放弃治疗，被动安乐死（经济因素）2001年4月1日，九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行2~3次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事业以表感激之情。”

贵阳市年仅22岁的晚期肝癌患者李林也发出了“谁能帮我安乐死？”的呼救。毕业不久的李林于1999年4月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院住院。医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌。”不堪病痛折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先想到了安乐死。1999年10月底，病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了死亡请求。安乐死的立法状况1993年，荷兰议会正式通过了一项关于没有治愈希望病人有权要求结束自己生命的法案，成为世界上第一个通过安乐死立法的国家。2001年3月，荷兰上议院通过了“安乐死法案”，成为世界上第一个使安乐死完全合法化的国家。2002年5月16日，比利时成为继荷兰之后第二个使安乐死合法化的国家。美国、日本、澳大利亚、瑞士、比利时、芬兰等在一定程度上也肯定了安乐死的合法性。安乐死的立法状况我国1986年，汉中案件1992年4月，第七届全国人大代表王群等33人联名提案要求对安乐死立法1993年、1995年以后都陆续有代表提议，答复：时机不成熟。英国安乐死法案常被提出，均被否决戴安娜.普蕾蒂案戴安娜.普蕾蒂案英国贝德福德郡的42岁的戴安娜.普蕾蒂于1999年被诊断患上了运动神经疾病。这种不治之症使患者逐渐丧失肌肉和语言能力，最后死亡。普蕾蒂神志清晰，但呼吸功能日益衰退，颈部以下已经瘫痪，语言交流能力基本丧失，每日靠鼻饲进食。她对生活失去信心后，便向法庭提出，希望其丈夫在协助她结束生命后能免予刑事处罚。戴安娜.普蕾蒂案法庭于2001年8月判决普蕾蒂败诉，如果她丈夫帮助她结束生命，他将面临长达14年的监禁。3名高等法院法官于10月18日做出一项判决：无论情况如何特殊，至少在当今的英国，谁也没有权利预谋死亡。

陈妍，女、9岁，品学兼优，发育正常。1990年3月6日上午11时许，陈妍在铁路边“做好事”时，被迎面开来的列车惊吓，跌倒在铁轨上，被火车轧伤。于11时30分急送医院，诊断（1）失血性休克；（2）有上下肢不全断离；（3）II级脑外伤。医院立即进行抢救，施行了上下肢断离手术（即截肢术）。因受伤位置较高，均没有保留大关节（即右侧膝关节和肘关节）。25天以后，陈妍病情基本稳定，并在住院期间练会了左手写字。3月21日夜陈妍突然死亡，经公安机关侦察核实：陈妍死亡是其生母为彻底“解脱”女儿，以重金许诺该医院护士张某某所为。3月21日夜间，护士张某某将患儿同房病友支使到阳台上，仅在患儿母亲的陪同下，给陈妍快速静脉推注西地兰0.25mg后，又推20ml空气于静脉血管中，遂形成空气栓塞，致使陈妍死亡。请用安乐死的有关伦理原则分析此案例？

陈妍案例讲评：

1、本案属于特殊情况下，针对特殊对象借用安乐死手段发生的特殊杀人案。2、本案虽涉嫌金钱收买、合谋故意杀人因素而诉诸法律，但在死亡过程及执行问题上，仍不失为一起非自愿的（间接）安乐死行为，达到了无痛、安乐的结束生命之目的。第一、严把安乐死的实施对象，仅局限于符合条件的病人；第二、作为促死手段，只是决定病人死亡时是痛苦还是安乐而参与死亡过程；第三、在充分的医学鉴定基础上，一定是病人和代理人同意；第四、有利于生者特别是家属利益；第五、安乐死必须立法，并严格履行法律和社会监督制度，以防滥用。本案例提示在安乐死问题上应注意的问题：纳粹德国的“安乐死”20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不平等”和“优生学”的理念。1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族的大屠杀。二战期间，德国纳粹将20多万人投进了纳粹帝国的“安乐死中心”，以安乐死为名而行惨绝人寰的种族灭绝之实。安乐死声名狼藉。第一节死亡标准的演变及伦理意义第二节安乐死与尊严死的伦理道德第三节临终护理的伦理道德什么是临终？临终（dying）又称濒死，指由于各种疾病或损伤导致人体主要器官功能趋于衰竭，无生存希望，各种生命迹象显示生命活动趋于终结的状态。临终的期限日本：预计存活2~6个月的病人美国：存活6个月以内的病人我国：预计存活2~3个月的病人其它国家：病人的生命垂危，需要住院直到死亡，平均天数为17.5天为标准。临终关怀临终关怀（hospicecare），是指为现代医学治愈无望的病人提供缓解痛苦，维护其尊严，使其安宁的走完生命的最后阶段，并对其家属提供生理和心理关怀的全面的社会卫生保健服务。

生如夏花之烂漫，死如秋叶之静美。－－泰戈尔临终关怀的发展Hospice，“济病院”“死亡医院”，始于十二世纪，朝圣中途休息驿站，教会医院人道主义1879年，都柏林的一位修女玛莉‧艾肯亥（MaryAitkenhead）将其修道院主办的HOSPICE作为专门收容癌症末期病患之场所，以爱心照顾他们。1905年时，伦敦市另一家修女办的圣约瑟安宁疗护医院（St.Joseph'sHospice）也改变方向为专门收容癌症末期病患临终关怀的发展现代临终护理创始于20世纪60年代，创始人桑德斯。1967年，英国伦敦第一所临终关怀机构StChristopherHospice，此后临终关怀服务遍布世界60多个国家。1988年7月，我国天津医学院成立了中国第一个临终关怀研究中心。1988年10月，上海诞生了中国第一所临终关怀医院——南汇护理院。临终关怀的特点收治的对象主要是临终病人，特别是晚期癌症患者或患有类似疾病身心正遭受痛苦煎熬的病人。工作方法不是以治疗疾病为主，而是以缓解症状、支持疗法和全面照护为主。临终关怀的特点工作目标不是延长人的生命，而是提高生命质量，维护病人的生命尊严和价值。工作内容工作范围不但涉及照顾、关怀临终病人，而且涉及对病人亲属给予