泌尿男性生殖系统肿瘤护理课件

泌尿、男性生殖系统肿瘤

泌尿及男性生殖系统各个部位均可发生肿瘤，最常见的是膀胱肿瘤，其次是肾癌。随着我国高龄人口的增加，前列腺癌的发病率也在明显升高。2第一节肾肿瘤

肾肿瘤大多数是恶性的，多年来认为：“任何肾肿瘤在组织学检查以前都应认为是恶性的”。在肾肿瘤中：肾癌63.3%、肾盂癌24.0%、肾错构瘤3.9%，近年来超声及CT、MRI的普及，发现肾肿瘤比以前增多，没有任何症状的偶发癌日益增加（占50%）。3肾肿瘤的流行病学——发病率发病率和死亡率在全身恶性肿瘤中占2%左右。在泌尿外科恶性肿瘤发病率第二位。发病率在世界各国有很大差异，北美和中西欧最高，亚洲最低（6倍）。早年认为城市发病率高于农村，近年认为城乡无差异。4肾肿瘤的流行病学——危险因素病因不清以下危险因素：（1）吸烟：增加肾癌的危险30%-2倍，和吸烟量有关，停止吸烟25年方可下降。（2）肥胖（3）职业：（4）饮酒和食物5肾肿瘤的流行病学——危险因素（5）放射（6）激素和药物：已烯雌酚、止痛药、利尿剂。（7）其他：糖尿病、肾功能不全长期透析病人。6肾肿瘤的流行病学——遗传学有与遗传有关的家族性肾癌：多发病年龄早。趋于多灶性和双侧性7肾癌

肾癌是最常见的肾脏实质恶性肿瘤，也称肾细胞癌、肾腺癌。由于平均寿命的延长和影像学的发展，无症状的在体检中发现的偶发性肾癌日见增多（偶发癌）。8

病理：肾癌常为单侧病灶，多为圆形，1-2%双肾癌，由肾小管上皮细胞发生，肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假包膜。切面为黄色，多数伴有出血坏死、纤维化斑块，出血坏死可形成囊性（也有囊腺癌）。可有钙化。9：远处转移。

10远处转移。

1112肾肿瘤——病理分类透明细胞癌占79%，最常见。颗粒细胞癌占10%。恶性程度高较透明细胞癌高。梭形细胞癌（未分化癌）：恶性程度更高。13肾肿瘤——病理分类

透明细胞癌细胞浆中含有丰富的糖原和脂质，在切片过程中被溶解而使胞浆浅染透明而称为透明细胞癌。14透明细胞癌嗜色细胞癌15肾肿瘤标本1617肾肿瘤——病理分类肾癌的几种病理特殊类型乳头状腺癌肉瘤样肾癌原发性肾小细胞癌小儿肾透明细胞癌尿毒症获得性肾囊性疾病肿瘤18肾癌转移扩散途径直接浸润肾癌：可扩散至肾周围组织、邻近器官。淋巴途径：肾蒂（门）淋巴结是最先转移的淋巴结。血行转移：肾静脉、下腔静脉，远处转移常见为肺、脑、骨、肝、皮肤、甲状腺等。19肾癌——临床表现

主诉和临床表现多变。肾脏位置隐蔽，与外界主要联系是尿，因此血尿是发现肾癌的最常见的症状，但血尿的出现必需在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此不是早期症状。20肾癌——临床表现

腰部疼痛是肾癌的另一症状，与肿瘤刺激肾包膜、侵犯周围脏器、腰大肌、血块通过输尿管有关。肿瘤体积较大时体检可触及肿块。若肿瘤固定；不易推动，提示肿瘤侵犯周围脏器或肌肉组织，以后不良。21肾癌——临床表现

多年来，把血尿、疼痛、肿块称为肾癌的“三联征”，多数病人就诊时仅1-2个症状，三联征俱全着占10%，很少有可能治愈。肾癌可能在明确临床诊断时已有远处转移，甚至先发现转移病灶，追溯原发肿瘤时始诊断为肾癌。22肾癌——肾外症状

肾癌的肾外表现：不明原因的低热、肝功能异常碱性磷酸酶增高、红细胞增多症、同侧精索静脉曲张、高血压、高血钙等。晚期有恶病质表现。23肾癌——肾外症状贫血：20-40%血沉增快：50%消瘦、虚弱、恶液质：33%发热：30%。多为低热。高血压：20-40%肝功能异常：15-20%24肾癌——诊断

肾癌症状多变，也可毫无症状，给诊断带来困难，近年来肾癌的诊断获得巨大进步，主要归功于医学影像学的迅速发展，临床上经常可以看到无症状的肾癌，在常规体检中被超声扫描发现，称为偶发癌。任何上述症状者应想到肾癌的可能。25肾癌——诊断

B超检查：多表现为低回声改变、也可以因出血、肿瘤细胞凋亡、囊性变而回声不均。是无创、经济的检查方法。26肾癌——诊断放射检查：KUB、IVP、逆行造影。CT：是目前诊断肾癌最重要的方法，可以发现0．5cm以上的肿瘤，对肿瘤术前分期评估极为重要。MRI：是无创、无放射线的影象学检查方法，对肾癌的分期很准确，但发现肿瘤不如CT。27右肾肿瘤CT平扫正常左肾28右肾囊肿肝脏左肾肿瘤下腔静脉腹主动脉29右肾肿瘤CT增强30其它检查方法：血管造影（DSA）：目前常用于肿瘤较大或手术困难的肾癌，术前进行造影和栓塞，可以减少手术出血，增加手术切除的机会。核素检查：主要是用于检查肾癌有无骨转移病灶。31肾癌——治疗肾癌的治疗主要是手术治疗。放射治疗、化疗、免疫治疗可做为辅助治疗。32肾癌——治疗手术治疗：肾癌的基本治疗是根治性肾切除术。是经典的手术。根治性肾癌切除术的范围：肾周围脂肪、肾、同侧肾上腺，1/2的输尿管，如肿瘤位于肾的下半部，可保留同侧肾上腺。33肾癌——治疗保留肾组织的肾癌切除术：表浅的小于4cm（也有人主张小于3cm）。有报道其效果和根治性肾切除疗效相仿。3435肾癌——治疗微创手术治疗：腹腔镜下经腹腔或经腹膜后肾癌根治术，是近几年来国内外新开展手术。创伤小、恢复快。36肾癌——治疗放疗、化疗：都不敏感，这些方法一般不能作为常规的辅助治疗。生物治疗（免疫治疗）：由于放疗、化疗都不敏感。所以免疫治疗还是经常用于术后的辅助治疗和治疗晚期肾癌。常用药：白细胞介素-2（IL-2）；干扰素（IFN-ɑ）37肾癌——治疗生物化疗：白细胞介素-2（IL-2）干扰素（IFN-ɑ）+化疗药物，现在认为可能是可供选择的治疗晚期肾癌的较有效的方法。基因治疗：目前无肯定疗效报道。美国FDA新批准上市治疗肾肿瘤晚期药物“多吉美”，疗效显著，已在中国批准应用于临床，但价格昂贵。38肾盂肿瘤肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道均为移行上皮。多发生移行上皮肿瘤，病理相似。90%肾盂输尿管肿瘤为移行上皮肿瘤。鳞癌、腺癌少见。流行病学特点：年龄多40-70岁；男：女2：139二、肾盂癌

发病年龄多在40～70岁。

发病率男：女≈2：1。

多为移行细胞乳头状瘤。

鳞癌及腺癌罕见。

鳞癌多与长期尿石、感染刺激相关。

常有早期淋巴转移

长期尿路结石感染的患者应警惕诱发恶变！40肾盂肿瘤临床表现：间歇性无痛性肉眼血尿最常见，发生率80-90%，少数为镜下血尿。有时出现的条形铸型血块有助于确定上尿路病变。疼痛：血块堵塞；晚期；部分合并有膀胱癌；有多年肾结石及肾感染病史者应考虑肾盂鳞癌的可能。41肾盂肿瘤诊断静脉尿路造影：最重要检查膀胱镜逆行肾盂造影肾盂穿刺造影；有穿刺道种植危险，慎用。B超、CT、MRI尿细胞学检查肾盂输尿管镜检查42肾盂肿瘤治疗经典传统治疗：肾输尿管全切+输尿管膀胱开口部位的膀胱壁切除。保守性切除：Vest1945 年提出，但长时期被忽视。现有证据证明对于分化良好、无浸润的乳头状肿瘤局部切除。内镜治疗（1）输尿管镜电灼、激光（2）经皮肾镜：报道很少。43肾盂肿瘤治疗随访中要注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能（种植转移）。放疗化疗44并发症

1．出血是根治性肾切除术常见的并发证，由于根治术必须清扫腹主动脉或下腔静脉旁的淋巴结，在显露血管时操作不慎，可引起出血。肾蒂血管常受肿瘤压迫或浸润，在分离时也可被撕裂出血，因为肾蒂一般先行结扎，故肾周围分离时的出血发生机会少一些。出血固然与操作技术和经验有关，但切口的暴露不佳常是出血的重要原因。因此，根治性肾切除术的切口选择要慎重考虑，肿瘤体积较大的应选择经腹切口或胸膜联合切口，在显露良好的直视下操作，血管的损伤则会减少。血管损伤引起的出血处理方法，与肾切除术的出血并发症处理基本相同。近年来肿瘤术前采用放疗或肾动脉栓塞术，明显的降低了术中出血的危险。

。

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2．脏器损伤较为少见。由于肿瘤周围粘连较炎症性病肾周围粘连轻，较易分离，但在手术野较小、肿瘤体积大的情况下，有目地进行分离肾周围组织，有可能损伤结肠、十二指肠、肝脏和脾脏等脏器，脏器损伤的处理参照肾切除术中的方法463．胸部并发症胸部常有积液、肺炎、肺不张、肺栓塞等并发症，多发生在胸腹联合切口或有胸膜破裂的病人，经腹切口术者很少发生胸部并发症。为了预防胸部并发症的发生，对肿瘤切除切口的选择应尽量避免经胸途径，对胸膜破裂者要及时修补，气胸要及时将空气抽出，使肺部膨胀，术后应用广谱抗生素控制感染。

474．腹膜损伤和切口感染是较多见的并发症。

48为了防止手术中出血，最好的办法是手术开始先处理肾蒂，肾血管结扎后，再分离肾周粘连组织、游离肾脏，就不会发生严重出血。49周围脏器损伤：腹主动脉、下腔静脉、肠道、肝脏、脾脏等手术后的再出血、腹胀、切口感染、裂开、少尿无尿等5051周恩来总理晚年因疾病的折磨离开了这个世界，是什么疾病怎么无情——这就是今天要讲的膀胱肿瘤。52

膀胱肿瘤（膀胱移行细胞癌）53。定义:来源于膀胱上皮组织和非上皮组织的恶性肿瘤

发病年龄:50一70岁为高发年龄发病随年龄增加而增加有年轻化趋势与诊断技术的明显提高有关性别:男女发病比例为3：l地区:有地区和种族性差异美国和西欧国家发病率较高日本较低中国居泌尿系统肿瘤首位，占全身恶性肿瘤2％一3％54病因:

长期吸烟长期接触芳香族类物质慢性的局部刺激长期大量地使用某些药物遗传因素55膀胱肿瘤病理病理：与肿瘤组织类型、细胞分化程度、生长方式、浸润深度有关。其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。56膀胱肿瘤病理组织学分类来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤两大类一．来源于上皮组织９８％1．移行上皮癌2．鳞状上皮癌3．腺癌4．原位癌二．非上皮性肿瘤２％血管瘤?、淋巴管瘤?、恶性淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤、肌母细胞瘤、横纹肌肉瘤、嗜铬细胞瘤、恶性黑色素瘤等57来源于上皮的膀胱癌移行上皮癌最常见的恶性肿瘤，95％的病例属此类型

1.乳头状癌

2.乳头状实体癌

3.实体癌：又称浸润性癌，恶性程度最高，早期即可向深处浸润鳞状上皮癌较少见常好发膀胱底部恶性度较高预后差58来源于上皮的膀胱癌腺癌又称黏液腺癌或印戒细胞癌较少好发在膀胱顶壁以及三角区发现多较晚，预后差原位癌

30％一70％的膀胱癌为伴发性原位癌常有多灶性病变原发性原位癌少见59膀胱肿瘤病理

WHO将膀胱移行上皮癌分为3级，（是根据细胞退化程度）即Ⅰ级(G１)、Ⅱ级(G２)和Ⅲ级(G３)。分级与浸润性成正比高分化grade1/gradeⅠ/G1低度恶性中分化grade2/gradeⅡ/G2中度恶性低分化grade3/gradeⅢ/G3高度恶性60膀胱肿瘤病理生长方式：原位癌：局限在黏膜内，无乳头无浸润；乳头状癌：乳头状,低分化者多有浸润；鳞癌腺癌为浸润性癌，预后不良；61膀胱肿瘤病理浸润深度：Tis(PiS)原位癌

Ta(Pa)乳头状无浸润

T1(P1)固有层以内

T2(P2)浸润浅肌层

T3(P3)浸润深肌层或穿透膀胱壁

T4(P4)浸润前列腺或膀胱邻近组织62N区域淋巴结Nx无法确定有无区域淋巴结转移N0无区域淋巴结转移N1单个区域性淋巴结，最大直径<2cmN2单个区域性淋巴结，最大直径>2cm≤5cm，或多个淋巴结，直径≤5cmN3淋巴结最大直径>5cm63M远处转移

Mx尚未确定有无远处转移

Mo无远处转移

M1有远处转移，或主动脉分叉以上淋巴结64膀胱癌的临床分期如下：0a期TaN0M00is期TisN0M0Ⅰ期T1NoMoⅡ期T2aNoMoT2bNoMoⅢ期T3a一T4aNoMoⅣ期T4bN0Mo任何TNl一N3Mo，任何TNl—N3M1临床上为方便实用，常归纳为两类：表浅膀胱癌：TisTaT1浸润膀胱癌：T2T3T465.。

66膀胱肿瘤的扩散和转移直接扩散向深部浸润直至累及膀胱外组织及邻近器官。淋巴转移常见较血行转移早。血行转移多在晚期，肝38%，脾36%，骨21%，肠13%。任何器官均有可能累及。低分化易发生。67膀胱肿瘤的临床表现血尿特别是间歇性无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，仅有15%无血尿。由于血尿常间歇出现可自行停止，容易造成“治愈“的感觉，是临床上造成延误诊断的主要原因。血尿程度于肿瘤的数目、分化、大小、分期并非一致。非上皮肿瘤血尿轻。68尿路刺激症状

20％一30％的病人表现为尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留等膀胱刺激症状。原因：伴有坏死、溃疡、感染肿瘤位于膀胱三角区或颈部附近肿块压迫69膀胱肿瘤的诊断任何40岁以上间歇性无痛肉眼血尿都应考虑膀胱癌的可能。遗憾的是很多患者对这一症状不重视，错过了最佳治疗的时期抱憾终生，在这里提醒大家警惕血尿！应行进一步详细检查7071膀胱肿瘤的诊断1、

尿细胞学检查：2、

膀胱镜检查：是诊断膀胱癌最重要而不可或缺的最有效的方法。可了解肿瘤大小、形态、位置、数目、蒂的情况等，并能活检。72膀胱肿瘤的诊断3、

X线检查：是常规检查，IVP了解上尿路有无肿瘤；4、

CT、MRI主要用于有浸润的膀胱癌，了解浸润深度以及局部转移灶；5、

B超：早期筛选、术后随访、了解肿瘤浸润范围和分期；7374膀胱肿瘤的治疗膀胱癌生物学特性差异很大，治疗方法很多，但基本治疗方法仍为手术。75膀胱肿瘤的治疗表浅膀胱肿瘤（TisTaT1）的治疗：经尿道手术（ＴＵＲBT）、经尿道激光手术等。占膀胱肿瘤的2/3。是目前表浅膀胱癌的主要治疗方法操作简便、无切口，可反复进行用时短、痛苦少、恢复快。术中出血较多而千扰术者视野时或操作不当易引起膀胱穿孔。对膀胱功能无影响腔内治疗已经得到人们的广泛可（易被医患双方接受）76膀胱肿瘤的治疗浸润性膀胱癌（T2T3T4）的治疗基本治疗是根治性膀胱全切除术T2分化良好、局限的肿瘤可行TUR或膀胱部分切除术（切除范围超过肿瘤边缘大于2cm)。T3期肿瘤分化良好，单个局限者也可行膀胱部分切除术77膀胱部分切除术保留膀胱功能不影响性功能术后缩小的膀胱逐渐增大，恢复原有容量手术简便，易操作（易被医患双方接受）78根治性膀胱全切除术手术范围广手术复杂术后恢复期长并发症多

(未被广泛接受)79膀胱部分切除术经尿道膀胱肿瘤电切术（Turbt）80膀胱肿瘤的治疗膀胱灌注化疗和免疫治疗表浅膀胱肿瘤复发率较高，有报道5、1015年复发率依次为65%、81%、88%，实际多是新生肿瘤。因此密切随访是非常重要的。81膀胱肿瘤的治疗膀胱灌注化疗和免疫治疗：其目的主要是：1、预防术后复发。2、延迟进展。3、消灭残余肿瘤和原位癌。82膀胱肿瘤的治疗常用的化疗药物：丝裂霉素、羟基喜树碱、阿霉素等。免疫治疗：卡介苗（BCG）是表浅膀胱癌最有效的免疫治疗。也可以灌注白细胞介素-2（IL-2）干扰素（IFN-ɑ）。83放射治疗膀胱癌对放疗不敏感。故不主张用于表浅膀胱癌的治疗，仅将其作为浸润性膀胱癌的辅助治疗84膀胱肿瘤的预防：加强劳动保护。保留膀胱手术者定期膀胱灌注及定期膀胱镜检查，作到早发现早治疗。

85姓名：李某

性别：男

年龄：69岁2007年6月患者无明显诱因出现尿频、全程肉眼血尿，无排尿疼痛，遂于当地医院查腹部彩超示：膀胱占位，大小约2.4*3.1cm。诊断？还需要做哪些检查？86行膀胱镜膀胱右侧壁乳头状肿块，有蒂。输尿管开口喷尿清，未见喷血。活检确诊为：膀胱移行上皮癌CT：肿瘤无明显侵犯性生长，未发现其他部位转移。87诊断:首选治疗方案：88诊断：膀胱移行上皮癌治疗：建议行膀胱肿瘤电切术89

第三节

阴茎癌

病因：包皮过长或包茎包皮垢长期刺激。阴茎黏膜白斑、乳头状瘤、巨大尖锐湿疣为癌前病变。90病理：大多为鳞癌分为乳头型和结节型；淋巴转移最常见；91临床表现：多见于40-60岁有包皮过长或包茎病人，早期表现包皮肥厚、硬块、红斑，小肿物或经久不愈的溃疡不易被发现，阴茎前端常有脓性或血性分泌物流出，有恶臭晚期可见菜花样肿物，肿瘤继续发展可浸犯阴茎海绵体及血行远处转移。阴茎癌就诊时大多有腹股沟淋巴结肿大，可能为淋巴结转移，但有50%并非癌转移，而是炎症所致。92

阴茎癌发病率日趋减少。与包皮垢长期淤积刺激密切相关。包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。93诊断诊断：临床表现+活检94治疗（1）手术治疗为主，放、化疗为辅95治疗（2）阴茎癌一般行阴茎部分切除术，至少距肿瘤2cm切断。如阴茎癌浸犯全部阴茎或估计切除后病人不能战立排尿行阴茎全切除术，尿道移至会阴部。有淋巴结转移者在抗感染2周后行淋巴结清扫术。96

睾丸肿瘤

多见于青年人，几乎都是恶性占人体恶性肿瘤的1%。近年来发病率有增加趋势。97睾丸肿瘤病因先天性因素（1）隐睾睾丸肿瘤发生机会增高20-40倍。3岁以前手术能避免肿瘤发生，10岁前手术可明显减少，10岁以后手术则不能避免。（2）遗传（3）睾丸女性综合征比正常高40倍。98睾丸肿瘤病因后天性因素损伤外伤及化学物品激素多见于性腺旺盛的青壮年或在内分泌活跃期感染很多病毒性疾病如流行性腮腺炎、麻疹等可并发睾丸炎，继发睾丸萎缩细胞变性引起睾丸肿瘤。99睾丸肿瘤病理及分类原发性：精原细胞瘤非精原细胞瘤：胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上皮细胞癌等。继发性：转移性肿瘤100睾丸肿瘤临床表现睾丸位于体外，一旦发现肿瘤理应得到诊断；肿大的睾丸多无疼痛，质硬有沉重感或下坠感。睾丸肿瘤早期可沿精索转移。应与鞘膜积液、睾丸炎、附睾炎鉴别。肿瘤标记物：甲胎蛋白(αFP)、绒毛膜促性腺激素(HCG)禁忌睾丸穿刺101睾丸肿瘤占全身恶性肿瘤1％。

多发于20～40岁。

95％为恶性。

隐睾为重要致癌因素。102睾丸肿瘤治疗手术治疗为主，不论何种性质睾丸肿瘤首先行根治性睾丸切除。如为精原细胞瘤要加放疗（对放疗敏感）也可配合化疗，非精原细胞瘤（胚胎癌、畸胎癌）腹膜后淋巴结清扫术，术后配合化疗。103睾丸肿瘤手术标本104李敖先生大家一定不陌生吧，老先生曾经扬言：“一辈子女人都谈不完，一生决不搞政治。”不过，最近老先生变了，是什么原因让老先生有了这么大的变化呢？.105106也许他们可以改变世界，但是他们却无法左右自己，和李敖先生一样，他们都是前列腺癌患者。107前列腺癌我们一起来看看下面这样一组数据。2000年，全美前列腺癌患者接近20万，全世界每年有接近50万人死于前列腺癌，2003年，全美男性黑人中每10万由73人因患前列腺癌而死亡，其发病率位居第一，死亡率第二。

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前列腺癌流行病学：中国人前列腺癌的发病情况到底如何?近10年来，我国前列腺癌的发病人数明显呈上升趋势。.109前列腺癌在全球范围这么高的发病率，前列腺癌的发病原因到底是什么呢？目前还不是太清楚，可以肯定的是和人种有关，黑人最高，黄种人较低，和地区有关，比如说中国人在本土发病率较低，可是移民到美国等高发地区后，发病率就会上升，另外，有研究证实高脂饮食可能增加前列腺癌风险.110前列腺癌很多研究提示前列腺癌的发病，和性生活关系密切，多了肯定不行，但是，少了更不行，那么到底多少合适呢？目前还在研究.

111

前列腺癌多发生在前列腺外周带，98%为腺癌。大多数为雄激素依赖型，其发生发展与雄激素关系密切。转移方式主要为局部淋巴转移、血行转移至脊柱骨盆等。112前列腺癌前列腺癌有什么样的临床表现呢？如果您在工作中，遇到一位老年男性患者，他有尿频、排尿困难、不明原因的血尿和骨痛，您一定要注意排除前列腺癌的可能。肛门指诊和血清PSA也就是我们常说的前列腺特异性抗原检测可以为我们提供很重要的线索，影像学检查，尤其是病理穿刺活检可以为我们提供确诊依据。113前列腺癌诊断明确之后，进一步确定分期，对于治疗的选择无疑更有意义，早期的前列腺癌患者，根治性手术切除无疑是最佳的选择，而中晚期的治疗首选内分泌治疗。114前列腺癌分期：分期：A期：BPH手术时偶然发现

B期：局限于前列腺包膜内

C期：穿破包膜浸犯前列腺周围组织

D期：局部淋巴结转移（D1）或远处转移（D2）115前列腺癌由于前列腺癌发病具有很大的隐匿性，临床可以看见到的往往是中晚期患者，这一类患者早已失去了手术根治的机会，提到中晚期前列腺癌的治疗，全世界的泌外医生都会想起Dr.Huggins，哈金斯教授通过对切除睾丸的小狗前列腺生长的研究，证实前列腺细胞的生长对雄激素存在依赖，他将这一发现运用到临床，应用双侧睾丸切除来治疗前列腺肿瘤，取得了很好的效果。1966年，他也因此荣获了诺贝尔医学奖。

芝加哥大学BenMay癌症研究实验室研究员

1901～1998

116前列腺癌治疗前列腺癌的治疗方法很多包括随访观察、经尿道前列腺切除、