全科病例汇报重度低钠血症

全科病例汇报重度低钠血症患者男性，62岁，农民身高172cm，体重60kg，BMI20.28kg/㎡2018年7月2日就诊主诉：腹胀、纳差、恶心1月余病例特点2021/4/2721月余前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴纳差乏力，伴进食、水后恶心，偶有呕吐，呕吐物为白色粘液当地长葛市中心医院住院治疗，完善检查“血常规、肝功能、肾功能无明显异常，电解质血钠113mmol/L，血氯77.5mmol/L（2018年05月09日）”,予以抑酸护胃补钠补氯等治疗后，血钠波动于“113-129mmol/L”，整体呈下降趋势，上述症状较前略好转后出院；5天前上述症状再发，当地医院查“电解质：血钠128mmol/L（未见报告单）”发病以来，神志清，精神欠佳，平素饮食偏淡，纳差，睡眠尚可，小便正常，大便偏干，体重较前减轻约2Kg。病例特点2021/4/273既往史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史40年,5-20支不等/天，否认饮酒史。

婚育史、家族史无特殊。病例特点2021/4/274神志清，精神欠佳，眼睑无水肿，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。体格检查2021/4/2752018.5.11长葛市中心医院血常规、肝肾功、凝血四项、尿常规未见异常肝胆胰脾、双肾输尿管彩超（2018.5.09长葛市中心医院）：1.胆囊壁毛糙；2.右肾小结石？腹部平片：未见异常。院外辅助检查2021/4/276病例总结老年男性，慢性病程，既往吸烟史40余年，无饮酒史，无其他病史。消化道症状，以纳差为主，伴有乏力、恶心呕吐初查血钠113mmol/L，较顽固低钠，治疗后不升反降5天前上述症状再发，当地医院查“电解质：血钠128mmol/L（未见报告单）”发病以来，体重较前减轻约2Kg2021/4/277入院初步诊断1、纳差查因：慢性胃炎？电解质紊乱？功能性消化不良？消耗性疾病？2、电解质紊乱低钠低氯血症2021/4/278血常规、尿常规、大便常规及潜血、肝功能、甲功七项、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、ACTH节律、皮质醇节律未见异常入院常规检查2021/4/279入院常规检查2021/4/2710入院常规检查重度低钠低氯、低钙血晶体渗透压降低2021/4/2711入院常规检查尿钠、尿氯升高2021/4/2712入院常规检查彩超无阳性提示2021/4/2713主要问题2021/4/2714乏力纳差2021/4/2715低钠血症2021/4/2716低钠血症2021/4/2717低容量性等容量性高容量性肾外性钠丢失呕吐腹泻腹膜炎、肠梗阻、烧伤内分泌疾病糖皮质激素缺乏甲状腺功能减退肾外因素心力衰竭肝硬化肾性钠丢失利尿剂、盐皮质缺乏、间质性肾炎SIADH肾脏疾病肾病综合征肾衰竭其他原因多饮、应激、疼痛、手术、药物低渗性低钠血症2021/4/2718患者低钠特点（Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L正常值280~310mmol/L2021/4/2719积极补钠：1.10%Nacl30ml+0.9Nacl30ml以10ml/h持续泵入；2.口服盐胶囊2粒tid。抑酸护胃、促进胃肠动力、补充消化酶对症治疗。继续完善相关检查，明确病因。初步方案2021/4/2720初步方案治疗效果患者单纯补钠效果差，应考虑其他因素导致，内分泌紊乱？恶性病变？2021/4/2721胸部CT平扫2021/4/27222018.7.41.左肺上叶占位性病变；纵隔及左肺门多发肿大淋巴结，建议增强CT扫描进一步检查；2.考虑双肺炎症并陈旧性病灶；右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变；3.左肺上叶及双肺下叶小结节，建议随访；4.少量心包积液；5.冠状动脉及主动脉钙化；以上请结合临床及其它相关检查，建议动态观察或必要时进一步检查。2021/4/2723吸烟史40年,5-20支不等/天追问病史：曾在塑料制品厂工作10年，后2年内间断发热，予以“青霉素注射液、清开灵注射液”应用后可好转，目前已离职3年，离职后未再出现发热等不适。怀疑恶性2021/4/2724胸外科会诊意见：病史敬悉，患者一般情况可，神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大，CT示：左侧肺门及纵膈占位，冠脉左、右主干钙化。印象:1.左肺门部占位待查；2.冠心病？建议：1.胸部增强CT，必要时PCT-CT全身评估；2.心脏超声、冠脉造影了解冠脉；3.评估后再会诊。会诊意见2021/4/2725胸部CT增强2021/4/27262018.7.61.左肺上叶、纵隔占位性病变，倾向恶性，多考虑肺癌可能，建议进一步检查；2.纵隔及左肺门多发肿大淋巴结；3.双肺多发小结节，建议随访；4.双肺炎症并陈旧性病灶；右肺下叶胸膜下小叶间隔增厚考虑轻度间质性改变；5.少量心包积液；6.冠状动脉及主动脉钙化；7.双侧胸膜局限性增厚；以上请结合临床及其它相关检查，建议动态观察或必要时进一步检查。2021/4/2727可能诊断2021/4/2728抗利尿激素分泌失调综合征SIADH由于多种原因引起的内源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加压素AVP）分泌异常增多，血浆抗利尿激素浓度相对于体液渗透压而言呈不适当的高水平，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等有关临床表现的一组综合征。2021/4/2729常见病因2021/4/2730由于AVP释放过多，且不受正常调节机制所控制，肾远曲小管与集合管对水的重吸收增加，尿液不能稀释，游离水不能排出体外，如摄入水量过多，水分在体内潴留，细胞外液容量扩张，血液稀释，血清钠浓度与渗透压下降。细胞内液也处于低渗状态。病理生理2021/4/2731诊断依据2021/4/2732治疗方案2021/4/2733目前情况10%Nacl30ml+0.9Nacl30ml以10ml/h持续泵入；2.口服盐胶囊2粒tid。1.加用托伐普坦15mgqd；2.10%Nacl30ml+0.9Nacl30ml以15ml/h持续泵入；3.口服盐胶囊4粒tid。2021/4/2734目前情况2021/4/2735目前情况2021/4/2736左肺门肿块伴左肺门及纵隔多发肿大淋巴结，代谢增高，肿块远段多发斑片及结节影，代谢轻度增高，考虑左上肺中心型肺癌伴多发淋巴结转移及阻塞性肺炎2018.7.9PET/CT结果：2021/4/2737气管镜活检结果：2018-7-13第二次报告（#4L、#10L组肿大淋巴结EBUS-TBNA）纤维素渗出背景下见蓝染细胞，结合免疫组化，符合肺小细胞癌，建议相关基因检测。免疫组化结果显示:CD20(+),CD3(