直肠癌外科治疗历史与现状

直肠癌外科治疗历史与现状概念直肠癌是指自齿状线至乙状结肠直肠交界处之间的癌肿,在大肠癌中占60%左右。2021/3/1022021/3/1032021/3/10415cm 低位直肠癌4cm2021/3/105

直肠癌的外科治疗，经过外科医生一个世纪的努力，特别是近二十年以来，外科技术不断提高，使直肠癌和低位直肠癌的保肛率以及术后生存率、生活质量均有较大幅度的提高。2021/3/106

二十世纪以前，由于对病理、解剖以及肿瘤的生物学行为认识肤浅，以及当时各种条件的限制，直肠癌手术仅仅是经会阴部或骶部行肿瘤局部切除，治疗效果很差。2021/3/1071895年，Gerofa通过详细的研究，提出以下结论:

直肠癌的淋巴引流有三个方向：上方途径－－沿直肠上动脉肠系膜下动脉向上侧方途径－－沿直肠中动脉闭孔动脉髂内动脉向上。下方途径－－沿直肠下动脉经肛门皮下流注至腹股沟淋巴结髂内动脉向上。2021/3/1082021/3/1091908年，Miles提出以下结论，不论直肠癌的部位,其肠壁外淋巴结扩散，都有向上方、侧方、下方的三种途径。直肠癌手术的切除范围，应包括肛管、直肠、乙状结肠大部及周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经、淋巴组织。这一手术经腹部、会阴部切口切除乙状结肠以下的全部直肠，包括癌种在内和区域淋巴结，在腹部作乙状结肠人工肛门。2021/3/10102021/3/10112021/3/1012Miles手术2021/3/1013结果根治切除率达70%以上，五年生存率50%以上。经腹会阴切除术成为直肠癌根治术的金标准术式，被广泛应用。2021/3/1014这一术式在100年后的今天,仍在许多医院应用。2021/3/1015不足之处必须造人工肛门给病人在生活上和精神上带来很大的痛苦和不便；2021/3/1016不足之处性功能障碍由于手术范围较大，在切除直肠及周围组织时，使损伤了盆腔交感神经，引起性功能障碍，从不能射精到不能博起，发生率100%。2021/3/1017不足之处尿潴留几乎所有病人均有不同程度的尿潴留，由于广泛切除双侧直肠侧韧带，及清扫盆腔侧壁，损伤了骨盆神经及由其分出的腹交感神经，产生排尿障碍，表现为：逼尿肌无力、膀胱颈收缩、膀胱膨胀感觉消失，膀胱向后移位，与尿道成角，只能经过1－2月后膀胱壁内的神经形成自主膀胱，才能逐渐恢复排尿。2021/3/1018近半个多世纪外科医生的任务提高生存率降低局部复发率避免人工肛门改善性功能和排尿功能2021/3/1019直肠癌的扩散途径包括血型转移淋巴转移局部浸润2021/3/1020

外科治疗是局部治疗研究重点放在局部浸润情况淋巴转移途径2021/3/1021局部浸润问题中国医科大学肿瘤研究所测量直肠癌肿瘤下缘向下浸润的距离结果显示2021/3/1022局部浸润问题临床资料显示切除直肠癌远侧肠管２cm与切除５cm者的术后局部复发率、生存率等差异无显著意义2021/3/1023淋巴转移问题１９５１年，GoLigher报告：腹膜返折平面以上的癌肿很少向侧方和下方扩散，2021/3/1024淋巴转移问题１９４０年coller资料表明如果癌肿位于直肠横皱襞以下当然可能发生侧方转移癌肿下缘在齿状线上3cm的不形成侧方淋巴结转移直肠中动脉在直肠侧韧带中走行，只要能清除直肠侧韧带，就能彻底清除侧方途径的淋巴系统保持肛门功能的肛提肌在直肠侧韧带下方，只要保留肛提肌就可保留肛门的功能2021/3/10252021/3/1026淋巴转移问题以上资料证实Miles的“所有直肠癌均向上方、侧方、下方三个途径扩散“的观点是不全面的2021/3/1027２０世纪中期，Dixon提出前切除术即在癌肿根治的前提下，力图保留肛门的正常部位和功能，所以应运而生了保肛手术，即Dixon手术。2021/3/1028Dixon手术适应症：局限性直肠癌，癌肿下缘距直肠癌6公分无明显淋巴结转移和局部浸润2021/3/10292021/3/1030结果保留了肛门，免除了腹壁人工肛门的不便，病人易于接受尿潴留、男性性功能障碍均较Miles手术有所减轻，而且恢复快。2021/3/1031不足之处排便功能障碍，绝大多数病人术后大便次数增多，每日可达10余次稀便，需一年左右方可恢复易形成肛门狭窄、肠管蠕动功能差,排便困难。2021/3/1032

在２０世纪前８０年间，尽管施行了Miles手术和Dixon手术，直肠癌的局部复发率仍在30%－50%左右，五年生存率在50%左右。2021/3/10331980年，Heald提出直肠系膜全切术的概念，发现了Miles未发现的事实既使在直肠系膜内无淋巴结转移的情况下，也存在癌细胞巢和结节，即播散转移灶以往手术都没有强调直肠系膜的完整，实际上是在直肠系膜中进行分离，引起了肿瘤细胞的播散，导致癌细胞的种植2021/3/1034

Heald提出直肠系膜全切术即TME手术手术中保证手术标本的直肠系膜完整无损远端系膜切除距肿瘤下缘大于5cm远端肠管切除大于2cm2021/3/1035手术要点直视下，在骶前筋膜的脏层和壁层之间锐性游离直肠，保持脏层筋膜的完整性，尤其不应该损伤脏层筋膜，肿瘤远端系膜的切除应大于5cm。2021/3/1036结果降低了局部复发率，由30%到50%降至10%以下提高了保肛手术成功率，达70%提高了手术后排尿生殖功能提高了五年生存率2021/3/1037

由于TME手术同时强调了在骶前间隙中锐性分离，改变了以往由手指动性分离的方式要求直肠系膜切除需在肿瘤下5cm,就需要在直视下离段直肠骶前筋膜，充分游离了直肠使肛提肌距癌肿下缘的距离明显增长，提高了保肛率郁宝铭报道，TME手术后局部复发率仅为6.71%。2021/3/1038

尽管TME操作提高了手术疗效，降低了局部复发率，术后生活质量方便，取得了明显的成绩，但TME仍然不能消灭局部复发。因为局部复发还与病人的病期密切相关。病期越晚，复发率越高，2021/3/1039

近30年发现，复发率高的一个重要原因是侧方淋巴结清扫不够2021/3/1040低位直肠癌侧方淋巴结转移率

有资料显示：2021/3/1041以上资料说明低位直肠癌的侧方淋巴结转移是客观存在的2021/3/104280年代以来，侧方淋巴结清扫成为低位直肠癌的标准手术2021/3/1043侧方淋巴结清扫要求清除髂总淋巴结、髂间淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结、闭孔淋巴结、直肠中动脉根部淋巴结、直肠中淋巴结、直肠下淋巴结、部分膀胱淋巴结2021/3/1044结果

2021/3/1045北大医院资料报道显示：行侧方淋巴结清扫，局部复发率为5.7%。2021/3/1046

但是由于广泛的盆腔内清扫，破坏了支配排尿功能和性功能的盆腔的植物神经，致使：2021/3/1047

90年代日本学者首先开展了保留盆腔植物神经的侧方淋巴结清扫的直肠癌手术2021/3/1048对于癌肿未侵犯骨盆神经的

在骨盆神经内侧完整切除直肠及系膜即TME手术在骨盆神经外侧，行侧方淋巴结清扫，完整保留盆腔植物神经2021/3/1049结果：

自从开展保留盆腔神经的侧方淋巴结清扫术后，直肠癌患者术后的排尿功能和性功能明显改善。2021/3/1050

低位直肠癌占所有直肠癌的70%,20世纪60年代，尽管理论上和实践上证明了，低位直肠癌保肛手术的合理性和可行性，加之TME技术的应用，低位直肠癌的保肛率仍在40%左右，仍有60%左右的患者要忍受人工肛门的不便和痛苦2021/3/1051

80年末，借助吻合器等先进医疗器械和出现，Knight首先提出双吻合技术，90年代，美国强生公司生产了直线性壁合器，工作头端可以旋转成同轴身保持直角，利于盆腔深处低位直肠的闭合2021/3/1052

双吻合技术分离好直肠和癌肿后，距癌肿下缘2－3厘米以上距离，用直线闭合器闭合直肠远端，切除直肠近端及肿瘤，再用肠道弯管吻合器进行乙状结肠与远端直肠的对端吻合技术2021/3/1053双吻合技术

具有以下优点远端直肠的一次性闭合，可以减少开放缝制荷包时可能引起的感染2021/3/1054

减少了缝制荷包时肠壁皱褶和重叠，可以有效预防可能引起的吻合口漏的潜在因素2021/3/1055

由于闭合器头端，可旋转活动，更利于盆腔深处低位直肠的闭合2021/3/1056

由于吻合器精确设计了针距和行距及肠壁内翻的程度，减少了吻合口漏、吻合口狭窄及术后直肠出血的机率2021/3/1057

双吻合技术作为一种先进的手术技术，能帮助医生顺利完成手法操作难以完成的低位或超低位结直肠吻合，为低位直肠癌提供了更多的保肛机会，使病人避免了不必要的肛门切除，提高了生活质量，又保证了根治性，而获得良好的生存率

2021/3/1058保肛的适应症原则：肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4以上，高中分化，末侵及肛门括约肌及肛提肌的低位直肠癌均适合行保肛根治术2021/3/1059目前的状况随着双吻合技术的低位吻合、超低位吻合，1972年Parks