李卫光医院感染工作规范化管理银川

李卫光医院感染工作规范化管理银川主要内容（一）医院评审评价总体思路（二）医院感染管理工作评审具体要求（三）山东省医院评审总体工作情况与工作亮点原卫生部马晓伟副部长批示：

现阶段医院评审工作要紧密结合医改要求，不断吸取新经验，形成新思路，探索新方法，引导新方向，要“穿新鞋，走新路，逐步与国际接轨”。树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。评审分组综合管理医疗管理护理管理评审方法听取汇报现场访谈查阅资料现场核查个案及系统追踪统计指标分析感染管理部门公共卫生科预检分诊处内科/急诊科/儿科门诊检验科（细菌室）内镜室口腔科门诊感染性疾病科导管室手术室。

消毒供应中心重症监护室（ICU）新生儿病室（NICU）病理科普通病房医疗废物暂存地污水站等产房评审部门与科室医院感染管理委员会评审要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质量管理目标。访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员等。医院感染管理医院感染管理委员会会议（1次/半年）定期召开专题会专职人员配置满足临床需要（1人/250床）医院感染管理部门评审要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。访谈人员：医院感染管理专职人员。访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责。医院感染监测重点环节、重点人群和高危因素全部医院感染监测项目和不同标本类型病例监测：全院综合性监测、目标性监测、现患率调查。目标性监测：SSI、VAP、CABSI、CAUTI定期对数据来源、真实性和可靠性进行分析、总结及反馈。医院信息系统提供技术支持医院感染管理质量控制指标（2015年版）1.医院感染发病（例次）率；2.医院感染现患（例次）率；3.医院感染病例漏报率；4.多重耐药菌感染发现率；5.多重耐药菌感染检出率；6.医务人员手卫生依从率；7.住院患者抗菌药物使用率；8.抗菌药物治疗前病原学送检率；9.I类切口手术部位感染率；10.I类切口手术抗菌药物预防使用率；11.血管内导管相关血流感染发病率；12.呼吸机相关肺炎发病率；13.导尿管相关泌尿系感染发病率。医院感染管理质控指标的选择原则

指标的重要性

指标的临床意义反映医疗质量重要问题政策重要性关注的问题干预的敏感性改善医疗服务能否正面影响该指标指标的科学性表面效度内容效度指标的可行性指标所需的数据是否可得指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告的成本

如手术部位感染率：

增加病人痛苦、减少手术感染降低风险、干预效果佳；指标反映临床的重要方面，是评价医疗质量的重要指标；可行性好。医院感染管理质控指标筛选立足点监测的时点前移在院的患者，而不是患者出院后关注风险监测在院患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异。例次等过程的计算精准，关注例次数据，对每一次的风险监测。未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后。住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的出院人数替代。医院感染管理质控指标筛选立足点没有参考值从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据参考值从实际采集、运行的数据中来。充分利用感染监测系统需要建立医院感染病例监测制度，应逐步开展不依赖临床上报的前瞻性医院感染病例监测。不是所有的率都来自信息系统的自动采集设置质控指标为管理服务，满足管理需要。依从率，客观实际但需要人做主观判断。医院感染管理质控指标疑惑某质控指标该不该有如抗菌药物使用前送检率的降钙素原漏报率，院感科要不要了解全部散发病例某质控指标怎么算关注最多，希望明确分子、分母及计算细则某质控指标怎么用监测采集、了解感染质量工作的基线水平横向比较医院感染暴发报告流程与处置预案信息核查机制暴发演练近期暴发处置案例近期我国医院感染暴发事件1993年沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染事件1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌感染。2005年安徽宿州市立医院的眼球事件。2006年吉林省德惠市人民医院输血感染HIV事件。2008年西安交大第一附属医院新生儿死亡事件。2009年天津蓟县妇保院新生儿死亡事件。2009年山西太原血透病人感染HCV事件。2010年安徽（霍山、安庆、寿县）、江苏（徐州）、云南（大理）等血透病人感染HCV事件。2010年广东汕头潮阳谷饶华侨医院18名剖宫产妇术后感染。2014年陕西省针安县血透病人感染HCV事件。重症监护室目标性监测VAP、CABSI、CAUTI监测方法（日志表、病情评估表）监测指标：使用率、相关感染率、病情严重程度、调整后相关感染率等。连续开展6个月以上手术部位感染（SSI）监测监测方法（采取主动监测、专职人员和临床医务人员报告相结合的方法，并进行随访）手术分级（NNIS分级）至少一种手术或科室，连续开展6个月以上年手术量（才能达到A）多重耐药菌管理选择追踪病例规章制度与防控措施的落实多部门定期联席会议制度纳入危急值管理同源性分析（A）围术期抗菌药物的预防性使用要结合抗菌药物专项检查结果和药事组检查情况综合判断。多数医院有相关规定，但临床科室缺少I类手术切口预防性抗菌药物使用规范（包含品种选择、用药时机、术后应用时间等）。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。医用耗材和消毒药械管理随机抽查医用耗材、消毒药械归口索证（药剂科、设备科和总务科等）由医院统一购置，严禁医生自行带入。一次性物品严禁重复使用持续改进追踪评价感染监测信息上报

全国医院感染监控数据对比。全省医院感染监控数据对比与发表论文的相关数据进行对比。重症监护室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI、CAUTI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、医疗废物管理、探视管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。新生儿重症监护室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（VAP、CABSI）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、奶瓶奶嘴清洗消毒、暖箱终末处理、医疗废物管理等。访谈人员：ICU临床医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。新生儿监护室（NICU）布局流程合理（早产儿、足月儿和感染患儿）VAP、CABSI监测奶瓶奶嘴不能送供应室清洗沐浴或擦浴新生儿监护室（NICU）布局流程合理（早产儿、足月儿和感染患儿）VAP、CABSI监测奶瓶奶嘴不能送供应室清洗沐浴或擦浴手术室评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洁手术围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI防控措施落实、一次性医疗卫生用品管理、植入物管理、环境卫生学监测、医疗废物管理等。访谈人员：手术/麻醉医师、护士、卫生员。访谈内容：医院感染管理基本知识消毒供应中心评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、外来器械管理、职业防护、工艺化学生物监测、集中管理等。访谈人员：消毒供应中心工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。血液透析室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染血清学指标筛查、水质检测、暴发处置、医疗废物管理等。访谈人员：血液透析室负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。血液透析管理布局流程合理，专区专机。（医务、护理、感染和设备等）主管部门有监管。长期透析病人因拒绝定期复查HBV、HCV、HIV和梅毒等相关血清学检查。透析专用盐。无透析器复用，相关条款按E处理。配备除颤器、简易呼吸器、抢救车等急救设备。普通病房

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、感染病例上报、暴发处置、多重耐药菌管理、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等。访谈人员：普通病房负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。护理组治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好备用。无菌物品打开后需注明开启日期，使用时间保持多长为宜？呼吸机和麻醉机管理呼吸机和麻醉机内部消毒，根据厂家使用说明处理。呼吸机管路每周更换，遇到污染随时更换。管路更换不及时或重复使用内镜室

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、生物学监测等。访谈人员：内镜室工作人员。访谈内容：医院感染管理基本知识。口腔科门诊

评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、清洗消毒灭菌、职业防护、医疗废物管理等。访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。细菌室

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、耐药菌检测、临床沟通、标本处置、职业防护等。访谈人员：细菌室工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。内科门诊及急诊科

布局流程、预检分诊、手卫生、消毒灭菌隔离、职业防护等。访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等。访谈内容：医院感染管理基本知识。发热门诊

评价要点：布局流程、规章制度、消毒灭菌隔离、手卫生、职业防护、门诊日志登记等。访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等。访谈内容：医院感染管理基本知识。医疗废物暂存地和污水站

评价要点：医疗废物暂存地、规章制度、交接记录、职业防护；污水站正常运转、规章制度、监测记录等。访谈人员：医疗废物暂存地和污水站工作人员等。访谈内容：医院感染管理基本知识等。医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》要求严格分类，病人自行处理棉签等难以监督。医疗废物桶不必过分要求带盖。用后输血袋要送回输血科统一保存处理。医疗废物交接记录不规范。污水处理污水处理站正常运转实地查看日常监测特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。手卫生评审要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等。访谈内容：手卫生基本知识。手卫生洗手设施（有效、齐全、便捷）依从性（体现持续改进，A≥95%）六步洗手法正确率外科手（纸巾、无菌手刷）洗手液和手消毒液（用量不能作为评价手卫生客观指标，仅作参考）。传染病管理评审要点：规章制度、岗位职责、专人负责、人员培训、预检分诊、疫情报告、特定传染病救助等。访谈人员：门诊部和医疗预防科工作人员。访谈内容：传染病管理基本知识。预检分诊门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊。分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况。山东省31家三级综合性医院医院感染管理与持续改进部分评价结果山东省立医院多部门协作共同作好感染管理工作医院感染管理持续改进见成效三级感控组织的作用联动四全的实时智能病例监控二多的耐药菌感染防控五年的持续感控月宣传医院感染管理持续改进先进科室评选委员会的作用六新的环境卫生科学管理一支手卫生标兵队伍新组织新思路新设计新模式新装备新流程2009——2013全天候全过程全病例全分析院级20人科级150人多部门多学科感控小组手册手卫生用品管理实施意见多部门协作防控多重耐药菌多重耐药菌院感防控培训卫生洁具集中清洗消毒手卫生培训多部门多学科协作隔离病人加强督查和反馈三级感控组织的作用联动医院管理委员会工作会议院感管理督查手卫生比赛医院感染暴发应急培训及演练院感先进科室表彰临床科室监控小组自查整改记录四新的环境卫生科学管理新组织：组建消毒隔离管理领导小组新设备：ATP检测仪新流程：新的卫生洁具洗涤中心新模式：新的保洁车和洁具ATP检测仪保洁车卫生洁具洗涤中心医院感染控制初见成效手卫生依从性和正确率提高医院感染现患调查实查率升高医院感染率在准确监测的基础上下降多重耐药菌感染得到控制新院感信息系统医院感染实时监控系统2023/2/2病房医生登陆方式位置：医生工作站方式一：菜单中选择“G.感染上报”方式二：患者列表，鼠标右键，选择“感染上报（杏林）”患者情况与医院感染办的双向沟通

2023/2/2确认全部院感办已确认感染诊断医院感染管理办公室页面按照《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》要求，2014年6月开通山东省医院感染管理网（http：//）。

利用医院感染管理网上报平台，率先在全国实现基于医院感染最小数据集医院感染数据区域化上报，在全省12家综合性医院试点运行。

65山东省12家医院试点情况登录界面66数据上报过程简单便捷共两步：第一步：院感专职人员在院内网的院感监测系统中选择上报时间段，生成符合基本数据集要求的数据文件，拷贝到U盘67数据上报过程简单便捷第二步，院感专职人员在基于互联网的质控中心监测平台中上传U盘中的数据文件（或经过网关）68数据上报过程简单便捷互联网医疗机构感染监测系统医院感染监测平台存储介质网关医院开展前瞻性的监测工作产生某一时期内全部住院患者的感染相关数据医院将数据包上传到质控中心质控中心监测平台对数据质量进行校验，对不符合要求的患者进行提醒，全部校验通过后数据进入监测平台质控中心基于数据开展针对性质量控制和持续改进医院感染监测平台试运行效果12家医院11个月海量数据：1,114,316次抗菌药物医嘱

175,315次微生物送检记录

631,674条药敏实验结果

221,924次手术记录

189,523条三大管医嘱2,965,894条数据记录经过三个阶段的试运行1.平台可满足每天上报数据的能力2.具体上报频率依照各级质控中心要求灵活设定（每天、周、月等）3.基本达到预期的设计目标试运行采集数据时间段总上报人数各医院耗时备注第一次(6月)01-01/04-30224,8743天培训+标准化第二次(8月)01-01/06-30335,8691天部分培训+标准化第三次(12月)07-01/11-30284,62815分钟---1小时部分标准化70现患率变化趋势第一季度每日现患率变化趋势全省每日百分位数医院之间或医院与全省数据对比传统方法：每年一次现患率调查春节：1月31日现患率变化趋势72发病率变化趋势医院患者按月发病率变化趋势可获得全省每月百分位数医院之间或医院与全省数据对比各个医院每月医院感染发病率趋势73VAP千日感染率医院患者VAP千日感染率可获得全省每月百分位数医院之间或医院与全省数据对比2014年全省呼吸机使用及感染情况

75I类切口手术部位感染率医院患者I类切口手术部位感染率可获得全省每月百分位数医院之间或医院与全省数据对比全省Ⅰ类切口手术部位感染情况

77抗菌药物使用率医院患者抗菌药物使用率可获得全省每月百分位数医院之间或医院与全省数据对比2014年全省抗菌药物使用趋势79抓住质控重点系统提供术前0.5-2h给药率发现未达到标准，当前医院平均20%，最好的医院才55.28%