基础医学合理使用抗生素

基础医学合理使用抗生素抗生素的特点和临床合理应用

抗生素的作用机制抗生素的分类抗生素的主要不良反应不同系统感染的抗生素选择原则临床合理用药原则耐药菌的处理原则抗生素的作用机制

抗生素的作用机制阻断细胞壁的合成B内酰胺类、万古霉素、杆菌肽损伤细胞浆膜影响通透性多粘菌素、两性霉素和制霉菌素阻断RNADNA的合成喹诺酮类、利福平阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑影响叶酸代谢磺胺类、异菸肼乙胺丁醇阻断核糖体蛋白合成氨基糖苷类、四环素、红霉素和氯霉素叶酸核糖体核酸抗生素的分类和抗菌谱抗生素的分类

内酰胺类

利福霉素青霉素类

磺胺类

头孢菌素类其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类

氨基糖甙类喹诺酮类大环内酯类多肽类四环素类氯霉素类 抗生素应用----头孢菌素类头孢一代头孢二代头孢三代G+球菌部分G-菌部分厌氧菌有肾毒性G+菌一代G-菌>>一代对酶的稳定性增强肾毒性很弱或无G+菌相当或较弱G-菌›››前两代对酶高度稳定肾毒性很弱或无ESBL+菌无效头孢四代G+菌/G-菌对酶高度稳定肾毒性很弱ESBL+菌抗生素的应用---内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生的酶菌有抑制作用，对I型诱导酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜）对I型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相似。他唑巴坦半合成的酶抑制剂，抑酶谱广，包括所有II－V型酶和少数I型酶，酶的抑制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过程与哌拉西林相似。

抗生素应用----内酰氨类头霉素类头孢美唑(先锋美他醇)对G+菌及G-菌有效,对脆弱类杆菌有效，酶稳定性好，对产ESBL的大肠杆菌有效。头孢西丁头孢米诺(Cefminoxine)头孢拉他（Moxilactam)相当3代头孢菌素抗生素应用---内酰氨类碳青霉烯类伊米配能泰能（亚胺培南/西司他丁）特点：1对内酰氨酶十分稳定2谱广，作用强，快速杀菌3对厌氧菌活性在内酰胺类中最强美洛配能（美平）抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解。抗生素应用---氨基糖甙类特点对需氧革兰阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓有效对G+菌作用差,但葡萄球菌有效副作用：耳肾毒性、神经肌肉阻滞作用代表药物庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星抗生素应用--氟喹诺酮类特点对G+菌、G-菌、支原体及分枝杆菌均有效对大肠杆菌菌耐药率达50%以上副作用：胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变和肝损害、与茶碱有相互竟争排泄代表诺氟沙星环丙沙星司帕沙星左氟沙星抗生素应用--氟喹诺酮类第一代：萘丁酸、吡哌酸.第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙 星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大抗生素应用---大环内酯类特点G+菌作用强部分厌氧菌对衣原体、支原体、军团菌、幽门弯曲菌有效非特异抗炎作用副作用：胃、肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损害红霉素罗红霉素克拉霉素阿齐霉素地红霉素抗生素应用---多粘类抗生素多粘菌素B、E万古霉素（稳可信,去甲万古霉素）窄谱杀菌，对G+菌抗菌活性强副作用：变态反应（红人综合征）、耳肾毒性替考拉宁（壁霉素）抗生素应用---四环素类多西环素（强力霉素）米诺环素（美满霉素）布氏杆菌,立克次体,院外获得性肺炎,非淋菌性尿道炎抗生素应用----氯霉素特点：广谱抑菌剂，对G-杆菌、G+菌、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体有效，对厌氧菌活性好。脂溶性好，易透过血脑屏障副作用：骨髓抑制和再障。抗生素的不良反应

抗生素的不良反应---神经、精神系统中枢神经系统青霉素---青霉素脑病异烟肼、环丝氨酸---惊厥、癫痫磺胺----倦怠、疲劳、共济失调、抑郁甲硝唑---共济失调、癫痫、脑病鞘内注射青霉素、氨基糖甙类、两性霉素B会引起脑膜刺激征、惊厥、截瘫和死亡。抗生素的不良反应---神经、精神系统颅神经听神经损害----氨基糖甙类与剂量疗程有关，其他诱发因素：与其它耳毒性药物合用（万古霉素、利尿剂、奎宁）、失水、缺氧、肾功能减退、老年人、婴幼儿神经肌接头阻滞作用氨基糖甙类、林可霉素和四环素抗生素的不良反应---神经、精神系统周围神经炎链霉素、庆大霉素、氯霉素、甲硝唑、异烟肼、乙胺丁醇神经症状喹诺酮在老年人可引起烦躁、多动、幻听，慎用。抗生素的不良反应---肾脏氨基糖甙类肾毒性强度依次为庆大霉素妥布霉素阿米替星奈替米星两性霉素B肾小管损害一代头孢菌素磺胺药梗阻性肾病间质性肾炎利福平间质性肾炎万古霉素损伤近曲小管抗生素的不良反应---肝脏药物：四环素、红霉素酯化物、磺胺类、抗结核药、喹诺酮类、两性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、头孢菌素表现：一过性转氨酶升高和胆汁淤滞性肝炎抗生素不良反应---血液系统血细胞毒性氯霉素---再障、溶血性贫血磺胺类、呋喃类、喹诺酮、两性霉素B---溶血性贫血磺胺类、抗结核药、和红霉素---影响红细胞生成造成贫血凝血功能障碍

内酰胺类抗生素抑制肠道内产生VitE的菌群，导致凝血功能障碍。如：青霉素、替卡西林、氨苄西林、头孢哌酮、头孢美唑抗生素的不良反应---变态反应过敏性休克（1型变态反应）----青霉素最为多见，氨基糖甙类、头孢菌素和磺胺药也可发生皮疹----氨苄西林、青霉素、磺胺、氯霉素多见药物热---潜伏期7-12天，短则1天，长达数周。

内酰胺类多见血清病样反应血管神经性血肿抗生素的不良反应---二重感染发生时间：多在用药后2-3周发生率：2-3%发生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，严重可致败血症致病菌：葡萄球菌、肠杆菌科、假单胞菌和真菌，多为耐药菌不同系统感染和抗生素的选用感染性疾病---呼吸道感染急性支气管炎病原学---病毒感染最常见；细菌感染在病毒感染的基础上发生，常见致病菌有流感杆菌和肺炎链球菌治疗：对症治疗。对未明确病原者，抗生素不宜作为常规使用。急性支气管炎肺部感染－社区获得性肺部感染---院内获得性发病率：1.30--3.45%死亡率：20---50%高危人群：免疫功能抑制、COPD、严重创伤、全身衰竭、昏迷、器官移植、人工通气、ICU患者、胸部及上腹部手术、应用广谱抗生素、止酸药、H2受体阻断剂应用病原学：细菌占90%以上，常见为绿脓杆菌与其他假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产气肠杆菌、变形杆菌和MRSA（10%）、肠球菌和真菌。吸入性肺炎多为厌氧菌感染。感染性疾病---中枢神经系统感染急性脑膜炎（细菌、病毒、螺旋体、立克次体）脑膜炎球菌----青霉素、磺胺嘧啶、耐药菌选用头孢曲松肺炎链球菌----青霉素、氯霉素、氨苄西林，耐青霉素菌株选用三代头孢（头孢噻圬、头孢曲松），高耐药菌株选用万古霉素G-菌（主要是大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌）氨基糖甙类、哌拉西林、头孢菌素、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮。派拉西林+阿米卡星或单用敏感的3代头孢菌素、头孢吡肟感染性疾病---腹腔感染（腹膜炎）原发性腹膜炎---见于肝硬化、肾病综合症、SLE、肿瘤等有腹水的患者儿童肾病：G-杆菌、葡萄球菌肝硬化：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、肠球菌。厌氧菌和微需氧菌少见治疗：3代头孢菌素（+/-）氨基糖甙类（+/-）灭滴灵；舒普深、泰能感染性疾病---腹腔感染（腹膜炎）继发性腹膜炎病因：内源性细菌感染，主要病原菌来源于肠道，尤其是原发妇科疾病者致病菌：大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、厌氧菌合理应用抗生素的原则抗生素临床应用的基本原则病原学诊断的确立及其相关实验室检查掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应典型病历患儿：男，7岁，04－5－1不明原因发热39-40°C，经验抗感染治疗，包括细菌和病毒，青霉素，强的松，病毒唑，阿昔洛韦，干扰素，地塞，阿米卡星04-5-18：血培养：表葡x3,5-21骨穿（－）04-6-11入北京某家医院，体温39-40°C更昔洛韦，达力欣，去甲万古血培养提示：革兰阴性小球菌7-3马斯平＋阿米卡星联合治疗11d，间断发热。7-13：患儿双关节疼痛加重典型病历建议：抽血培养送PUMCH，复查！7-14采血培养1瓶，12h报警一级报告：立即涂片革兰染色镜检“革兰阴性微小球菌，沙滩样”

典型病历电话建议：抽血“布氏杆菌抗体检测”医生回答：本院不能检测PUMCH立即购买法国梅里埃试剂盒＋对照试验血清典型病历治疗建议：方案1.WHO推荐：多西环素＋利福平治疗6w方案2.多西环素＋庆大霉素或链霉素联合治疗采用方案1.治疗3d体温37°C，第4天体温正常出院治疗费用前后 >52000元<300元抗生素临床应用的基本原则经验选择抗生素时需考虑以下问题：年龄感染部位院外感染/院内感染基础病（COPD，糖尿病，心力衰竭,肿瘤,免疫病）慢性肾功能不全肝功能异常并发症妊娠期用药经验选择抗生素时需考虑问题

--病例1XXX,F48,因发热头痛恶心呕吐三天于2002年3月12日到我院急诊就诊,查体:颈抵抗既往:SLE多年,用激素治疗,稳定;检查:CSF:压力230,PR250MG,WBC800,中性80%.涂片:G+小棒杆菌.急诊给予罗氏芬治疗两天无效.下一步抗生素选择?经验选择抗生素时需考虑问题

--病例2XX,M78,因发热咳脓痰5天于2004年12月15日到我院急诊就诊,查体:双肺湿罗音既往:DM和COPD史多年;检查:WBC18000,中性85%.胸片:双肺片状影.肝ALT:87U/L抗生素选择?抗生素临床应用的基本原则正确的给药方式，适当的剂量和疗程下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免预防用药皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等病毒性感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素抗生素临床应用的基本原则抗生素的联合用药指征：病原菌尚未明确的严重感染单一抗微生物药物不能控制的混合感染单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染联合用药可延缓耐药菌的产生β内酰胺类抗生素的给药方法A.头孢唑啉B.头孢唑啉C.头孢唑啉2gIV小壶入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴间隔时间:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(对半衰期长的)经验选择抗生素时需考虑问题

--病例3XXX,F53,三周前因胆囊手术后心跳呼吸停止,复苏后做气管切开呼吸机维持,现住北京某医院ICU,发热10天,查体:昏迷,肺清.曾用美平,头孢他定,特美汀和万古治疗无效,现用舒普深3GQ12Z治疗检查:痰和血培养为嗜麦牙,对美平和头孢他定耐药,对特美汀和舒普深敏感.下一步抗生素选择?常见耐药菌的抗生素流行趋势和处理21世纪感染性疾病全球热点病毒杀手HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V……耐药菌株杀手MRSAVRE肠杆菌科菌ESBLAmpC非发酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌……？？？？全球关注的耐药菌株MRS株GISA株PRSP株VRE株ESBLs株持续高产染色体AmpC酶的菌株多重耐药的绿脓杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 1970196020001990金黄色葡萄球菌：获得性耐药株的新挑战39thICAAC199919961980青霉素耐药的金黄色葡萄球菌194419611975？？古典的MRSA多重耐药MRSAVRSAVISA2002年PUMCHdata葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感株(MSSA)：-内酰胺酶(－)首选：青霉素类利福平或庆大霉素-内酰胺酶(＋)首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或庆大霉素替换：1代>2，4代头孢>3代头孢菌素 加酶抑制剂复合药 万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素氟喹诺酮(可使耐药株增多)

MSSA感染的治疗对策ICU近五年的184株MRSA

耐药%

I协和医院耐药监测MRSA的流行－药物过量使用

%

I3GCFQNNIS2000,NEJM,1998:339:520-586,CID,1998:26:1204-1214MRSA的流行－医院感染控制病人 MRSA 日期 来源 病房 PFGE图形1 6997 96/08/31 痰 ICU K12 6944 96/09/06 痰 ICU K12 7413 96/09/26 痰 呼吸科 K13 7208 96/09/16 痰 ICU K13 7703 96/10/04 痰 CCU K14 7399 96/09/23 痰 ICU K15 B2407 96/09/30 血 ICU K17640 96/09/30 痰 ICU K16 7705 96/10/06 痰. ICU K17 7791 96/10/08 痰. ICU K18 7833 96/10/11 痰. ICU K1

9医生196/11/1鼻前庭 ICU K110医生296/11/1鼻前庭 ICU K1

IgnazPhilippSemmelweis(1818-1865)漂白粉洗手12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep12:Containyourcontagion

Linkto:IgnazSemmelweisMRSA感染的治疗对策万古霉素，替考拉宁利奈唑烷链阳霉素TMPCo利福平洗手！限制！

MRSA

限制万古霉素的使用常规外科预防经验治疗粒缺发热培养阴性继续经验用预防导管相关的葡萄球菌感染清除MRSA定植GI道选择性去污染治疗单瓶表皮葡萄球菌血培养阳性CDC,MMWR,1995:44(No.RR-12):1-14什麽是ESBL？ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”

的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导

灭活青霉素类，头孢菌素类,单环

B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶ESBLs已有近百种例数41株ESBL+肺炎克雷伯杆菌的耐药性R%PUMCdata2003年130株ESBLs+大肠杆菌的耐药性R%协和医院耐药监测院内易感产ESBL菌株的

危险因素

长期住院

ICU

在养老院或慢性病护理院侵入性操作

使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用