机械通气与脱机指南

机械通气与脱机指南当前国内外应用机械通气总的趋势

应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一种治疗手段。上机干预时间越来越早。机械通气过程从无创-有创或有创-无创。压力控制模式比容量控制可能更好。自主通气模式，闭环通气模式越来越为临床应用所认可。带机时间越来越短。撤机成功率明显提高。机械通气建立人工气道的方法

采用经鼻，经口，气管切开三种方法用纤维气管镜或喉镜两种方法气管切开可用传统或简易方法机械通气时气管插管的指征心肺复苏、呼吸衰竭预防和治疗上呼吸道梗阻防止胃内容物的误吸便于支气管冲洗采用低压套囊或高顺应性套囊以减轻对气管壁的损伤，使经鼻或经口插管可持续较长时间甚至数周经鼻插管

优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较好依从性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），允许病人吞咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道对口腔、颈部不容易造成继发损伤缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎，气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管导管经口插管

优点：允许使用大口径（≥8mm）插管。便于紧急状况下应用，可用直接喉镜或气管镜导入，放置安全容易缺点：患者不耐受,易恶心、吐管、咬管、牙齿脱落，不容易口腔护理，不能解决微吸入问题，管径粗，长时间声带压迫麻痹，插管粗暴易导致环状软骨半脱位气管切开

优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易，气切可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开术PDT）缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人认为PDT前应熟练掌握开放性气管切开术（OT）或纤支镜应用技术。PDT也容易出现气道狭窄与OT无显著差异。PDT可在极短时间内开放气道挽救生命，比OT有优越性，但在某些情况下PDT是不能代替OT的，因此对PDT应正确评价，严格掌握，适应症，禁忌症。人工气道建立的操作机械通气建立应在心电、血压、SpO2的监护下实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持

诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗啡，必要时应用肌松剂。开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（R、C、autoPEEP），并确定通气模式及参数设定。视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数，采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。机械通气的湿化机械通气湿化：

湿化温度:34-37℃，湿化罐更换：4-5天。正常人：在吸入空气温度22℃，相对湿度50%（10mg/L）时，其鼻咽及口腔温度32℃，相对湿度90%（31mg/L），气管温度36℃，相对湿度100%（42mg/L）。等温饱和界面37℃，相对湿度100%（含水量44mg/L）。有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理，呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和FRC降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。因此在机械通气插管患者最适宜温度是37℃，气道含水量44mg/L。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维持最佳气体交换。面罩及无创模式：34℃（含水量32mg/L），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失，维持分泌的质量。

机械通气管路更换通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少48小时，有些病人可使用达1周。临床医护在治疗MV患者应警惕VAP危险因素。机械通气参数的调整

首先应确定使用通气模式：应根据病情轻重，肺通气换气功能、肺机械参数变化及血流动力学状态决定是压力控制还是容量控制，还是辅助自主模式。依据MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS还是ACPE，Ⅱ型呼衰是COPD还是限制性通气障碍或中枢驱动力减低，决定通气策略及参数调整。当FiO2降至<0.4时说明该患者氧合问题基本解决，在PEEP降至5-7cmH2O后能维持SpO2>90%时可以重点调整通气参数，下调通气支持，根据病情逐渐过渡至低辅助通气。控制通气时参数的调整

潮气量的设定：国内外对VT的设定依据体重计算，按每公斤体重5-10ml。依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于Pplat，VT所导致安全的压力应维持气道压<20cmH2O。最终应以PH、血浆PaCO2为调整目标RR的设定

应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原则上：弃去大VT,小f策略当肺R、C较差时，其VT设定应较小，需要较大f（达20次/分）最终精确调整将依据PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。

流速调节

送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变化，反映了VT及气道压力的变化，结合气道峰压与平台压的差（阻力）调节流速，尽可能在适当的流速提供适当VT，以适应该患者肺脏的病理生理改变，一般流速波形在临床常用减速波。一般峰流速60-90l/min触发灵敏度调节

触发灵敏度设定总的原则：1-3l/min评估机械通气模式应是控制还是辅助；控制通气的设置一定与病人需求相适应，病人不会出现额外的通气参数。当患者病情改善，FiO2≤0.5时，应允许出现自主呼吸努力，可以通过降低VT和/或f（容控模式），或减少Phigh与Plow的差和/或减小f（压控模式），从而诱发自主呼吸。切忌用降低触发灵敏度以减慢f，但可以从提高触发灵敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸气负压的水平：如设定<-20cmH2O，患者仍能触发呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的VT，预示患者具备脱机能力。I：E设置正常人为1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS时可以为2-3：1（反比通气），参照患者肺机械参数及波形变化。通过设定VT及RR调节流速可改变I：E，调节I：E可以改善吸气及呼气变化。应用反比通气增加肺FRC是改善氧合的措施之一。

带机过程中应熟悉参数变化趋势，仔细观察波形与环的变化结合血流动力学变化妥善处理内源性PEEP与外源性PEEP的关系，以防止肺脏的过度膨胀，在机械通气的参数调整中至关重要。

外源性PEEP的设定：3-5cmH2O预防性PEEP：一般≤5cmH2O，或为autoPEEP的50-80%，以不提高平均气道压为宜，否则容易导致肺过度膨胀。PEEP设定ACPE时PEEP设定对重症ACPE其PEEP的设定一般PEEP<7cmH2O,根据血流动力学指标调整，结合肺机械参数变化，同时，需在血管活性药物支持条件下。特殊条件下的机械通气慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）可采用压力模式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIMV/ps）,潮气量12-15ml/kg，慢呼吸频率12-16次/分，适当PEEP，较长吸呼比，达到正常PH、基础PCO2水平。一般控制通气持续24-72小时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。ARDS采用压力控制模式，实施肺保护策略（小Vt4-6ml/kg，f：20-24次/分，限制平台压在<30-35cmH2O），必要时实施肺复张策略。急性心源性肺水肿（ACPE）采用压力控制模式CPAP，适当高PEEP，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时通过NICO、Picco监测，调节呼吸机参数。

控制模式持续时间依病情而定，一般在FiO2≤0.5时，PEEP5-10cmH2O、肺参数及血流动力学改善，逐步恢复自主呼吸。当今机械通气发展应尽量缩短控制通气时间，当病情允许尽快逐步恢复自主呼吸，其时间长短依病情改善情况而定。推荐控制通气模式：SIMV/PSV·CPAP，BIPAP/ps，PCV，ASV等。

机械通气使用有明显个体化倾向，机械通气使用尚应根据临床医生所在单位医疗设备条件，对模式的熟悉应用情况，参照推荐原则及不同疾病的病理生理改变，妥善处理。以最大限度减轻肺损伤，改善氧合，缩短带机时间。确认引起呼吸衰竭的原因，评价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、PTE）及其预防。初始上机：应明确上机原因，即是通气问题还是氧合问题或两者并存。全面评价机体各器官功能状态（尤其使心、肺、脑、肾、肝等重要器官）确认上机原因是否正确。监测有无出现新的合并症可能，并尽早干预。PTE可用低分子肝素预防，监测D-dimer变化。PTA测定，了解肝功能，胆红素的变化。PCT，CRP，体温变化，胸片，CT扫描，涉及抗生素使用及CRRT的应用调整全身状况，血液生物化学指标，并积极控制消除导致上机的原因。较长时间上机给予PN或EN避免必需氨基酸及必需脂肪酸的缺乏，保证足够的营养补充，必要时应用合成激素（GH等）。VAP的预防和治疗

预防：国内外研究推荐a半坐位b持续声门下吸引c选择性肠道去污染监测：推荐应用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌，痰涂片：革兰氏染色治疗：气管镜吸痰及检查脱机策略当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程：SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC国内外对脱机过程研究表明：PSV优于IMV、A/C，SIMV/ps优于SIMV，SIMV/ps优于PSV，BiPAP/ps优于SIMV/ps.CPAP，而CPAP/pps.ATC与BiPAP/ps类似。

不管通气模式如何，通气支持进入脱机过程，国内外比较一致的参数是FiO2<0.4，PEEP＜5cmH2O，当指令通气RR≤10次/分，出现自主呼吸>5次/分，且自主呼吸VT>5ml/kg。应用脱机标准[B]

客观测定适当的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）足够咳嗽能力，峰流速≥50l/min稳定的心血管功能（如HR≤140,血压稳定，没有或小量血管活性药Dopamine<5ug/kg/min）应用。轻度发烧或不发烧（如T<38℃）没有明显代酸PH＞7.3

适当的血色素（如HB≥8-10g/dl）良好的精神状态（如能觉醒GCS≥13,没有镇静剂输注）稳定的代谢状态（如电解质正常）主观临床评价：疼痛急性期缓解ICU医师认为中断通气机是可能的对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式SBT的能力。评估正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应考虑永久通气机撤离。SBT成功标准

客观的提示耐受/成功：1.气体交换稳定:SpO290%，PaO2≥60mmHgpH≥7.32PaCO2较前增加≤10mmHg；2.血流动力学稳定:HR<120-140次/分，HR改变<20%，90＜SBP＜160mmHg，仅需小剂量升压药；3.稳定通气类型:RR≤30-35,RR变化<50%；主观的指标提示耐受/成功：1.无明显精神变化如昏睡，昏迷，激动，焦虑2.无明显加重不舒适如出汗、WOB增加征象（使用辅助呼吸肌和矛盾呼吸）患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道开放状况及病人气道的保护能力拔管失败与脱机失败原因不同。拔管失败原因包括上气道梗阻不能保护或清除分泌物。拔管后上气道阻塞危险性增加，。伴随机械通气期间、创伤、反复插管或损伤，在MV期间气管插管囊放气时可监测漏气能够用于评价上气道开放（cuffleaktest）。虽然，其他作者尚未证实利用漏气实验预测拔管后喘鸣。出现这种症状很多病人需用激素和付肾素治疗(并用非侵入性通气及或heliox)不必重新插管。在低套囊漏气值的患者，激素和付肾素也可以在拔管前24小时使用。值得重视的是套囊漏气低值可以实际是由于覆盖管道上的分泌物，而不是气道狭窄，尽管如此，对此种患者应准备好重新插管的设备（包括气切设备）。保护气道能力（有无呛咳）以及有效咳嗽排痰对拔管成功是至关重要的。气道评价一般包括：注意咳嗽伴气道吸引的性质、缺乏过多分泌物或气道吸引频率（即每2小时或更长）“气道治疗评价”这是半定量评价咳痰、作呕、吸引频率、痰的性质、黏度和预测拔管后果的特征。SBT失败病人的处理SBT失败有两个重要问题：第一：什么原因导致SBT失败及能否很快解决第二：随后如何进行机械通气在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平还是逐渐降低支持水平(即脱机支持)?虽然SBT失败经常反应持续性的呼吸系统异常，SBT失败应迅速寻找其他原因或合并因素（看通气机依赖病理因素）具体的问题包括疾病控制，镇静，液体状况，需用支气管扩张剂，心肌缺血控制、以及存在其他疾病过程，以决定能否进一步作脱机试验。应使用较低水平或开始水平较高尽快过度至低水平以缓解呼吸肌的疲劳和氧合改善为目标。尽快达到脱机条件。与此同时解决导致此次失败原因如感染，电解质紊乱（低K）,在未来24小时内再试。如果无明显诱因可寻，可在原有基础上