精神疾病患者的麻醉管理

精神疾病患者的麻醉管理

概述目前全世界精神疾病患者约占总人口的2‰（4亿）。我国有重型精神病患者1600多万。有研究认为到2020年，全球精神疾病患者将达到总人口的1.4%，精神疾病将是二十一世纪影响人类健康的最主要因素。2024/10/31我国精神疾病现状全国政协委员强亦忠教授提醒大家：“现在精神疾病在我国疾病排名已超过心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤”“城市发病率明显高于农村”“女性高于男性”“高层次青年患精神疾病的增长趋势明显”“由于社会偏见，有相当一部分人会隐瞒自己的病史”2024/10/31伴随着人们对社会心理问题及精神疾病有了更多的关注。临床上合并有外科疾病需要手术治疗的精神疾病患者越来越多。我们除了需要关注患者循环、呼吸等几大系统疾病外，病人的精神状态也逐渐成为影响麻醉安全的重要因素。2024/10/31定义精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。2024/10/31精神疾病的病因：多重病因模式生物因素(躯体因素)心理因素社会因素2024/10/31

A

症状的出现不受病人意识的控制

B症状一旦出现，难以通过意识转移令其消失

C症状的内容与外在客观环境不相称

D症状出现多伴有痛苦体验

E症状均会给患者带来或轻或重的社会功能损害精神症状的共同特点2024/10/31严重精神病轻型精神疾病精神分裂症、躁狂症、妄想症各种药物滥用、依赖、戒断、中毒焦虑疾患、饮食疾患、心性疾患、体化症、解离疾患、睡眠疾患、适应障碍药物滥用包括以思想障碍、情緒紊乱、情緒焦虑等为主的三类人格异常疾患人格异常疾患各种身体疾病所致精神疾病器质性精神病精神疾病的种类2024/10/31精神疾病的治疗方法精神药物治疗特殊治疗：电痉挛治疗，胰岛素治疗（休克/昏迷治疗，低血糖治疗）内分泌（激素）治疗心理治疗中医、中西医结合治疗心理社会康复训练2024/10/31精神药物分类抗精神病药抗抑郁药、抗强迫药抗焦虑药、镇静催眠药心境稳定剂精神振奋药脑代谢药其他：抗锥外反应药（5种）、抗癫痫药2024/10/31抗精神失常药即抗精神失常的药物，共包括四类：抗精神病药抗躁狂症药抗抑郁症药抗焦虑症药抗精神病药：化学结构分类吩噻嗪类氯丙嗪、硫利达嗪(甲硫达嗪)、哌普嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪等硫杂蒽类氯普噻吨(泰尔登)、氯哌噻吨(氯噻吨)、氟哌噻吨(三氟噻吨)等丁酰苯类氟哌啶醇、五氟利多、哌迷嗪等苯酰胺类舒必利、舒托必利等二苯氧氮平类氯氮平等其他：新一代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平、舍汀多、齐哌西酮等第一代(典型)抗精神病药物，主要作用于中枢D2受体，为D2受体阻断剂。低效价/氯丙嗪，中效价/奋乃静，高效价/氟哌啶醇第二代(非典型)抗精神病药物。5-羟色胺-多巴胺拮抗药(SDAs):利培酮,齐哌西酮多受体作用药（MARTAs):氯氮平,奥氮平,奎硫平,佐替平选择性D2/D3

受体拮抗药:氨磺必利D2和5-HT1A受体部分激动剂:阿立哌唑抗精神病药分类抗精神病药的神经解剖基础2024/10/31抗精神病药物作用机制抗精神病药物几乎都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）而具有抗精神病作用。典型抗精神病药主要有4种受体阻断作用，包括D2、α1、M1和H1受体。非典型抗精神病药在阻断多巴胺D2受体基础上，还通过阻断脑内5-HT受体（主要是5-HT2A受体），增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用。2024/10/31抗精神病药物作用机制多巴胺-5-HT受体拮抗剂（SDAs）类抗精神病药主要是阻断5-HT2和D2受体作用。多受体作用药（MARTAs）类抗精神病药系典型药物与SDAs类药物受体作用的综合，但D2受体阻断的副作用相对少见，如氯氮平可以阻滞D1、D2、D3、D4、5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、5-HT7、α1、α2、M1、H1等至少14种受体。选择性D2/D3受体拮抗剂如氨磺必利等受体阻断作用明确简单。D2受体部分激动剂如阿立哌唑主要通过减少多巴胺释放起到治疗作用。2024/10/31抗精神病药物主要受体的阻断特点1、多巴胺受体阻断作用：主要是阻断D2受体。脑内多巴胺能系统有四条投射通路，其中中脑边缘和中脑皮质通路与抗精神病作用有关；黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑-垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。

2、5-羟色胺受体阻断作用：主要是阻断5-HT2A受体。5-HT阻断剂具有潜在的抗精神病作用，5-HT2/D2受体阻断比值高者，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状。3、肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断α1受体。可产生镇静作用以及体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等副作用。4、胆碱能受体阻断作用：主要是阻断M1受体。可产生多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。5、组胺受体阻断作用：主要是阻断H1受体。可产生镇静作用和体重增加的副作用。2024/10/31抗精神病药物的副作用-精神方面过度镇静：表现为：困倦、乏力、头晕等症状。应缓慢减药，睡前服药，避免危险作业，如高空作业、开车等。精神运动性兴奋意识障碍或中枢抗胆碱能综合征药源性抑郁2024/10/31抗精神病药物的副作用-神经系统方面诱发癫痫：多见于氯氮平。主要与个体易感性及剂量较大或加药过快有关。处理：减药、停药、加用抗癫痫药。急性肌张力障碍：个别肌群突发的持续痉挛。头颈部肌肉最常受累。处理：东莨菪碱0.3mgim,或安坦2-4mgtid。也可试用安定、非那根、苯海拉明。静坐不能：处理：减药，口服苯海索（安坦）、地西泮（安定）或普萘洛尔（心得安）。2024/10/31抗精神病药物的副作用-神经系统方面药源性帕金森综合征：表现为：1）运动不能，2）肌肉强劲，3）震颤，4）植物神经功能紊乱。处理：苯海索（安坦）2mg，2-3次/日。迟发性运动障碍（TD）：为慢性治疗中出现的异常不自主运动。产生机制：DA受体超敏/D2受体超敏/神经毒性/GABA功能不足/遗传易感性。治疗:小剂量DA拮抗剂/抗组胺药/非典型抗精神病药/苯二氮卓类药/GABA能药/VitE/ECT/DA耗竭剂2024/10/31抗精神病药物的副作用-神经系统方面恶性综合征（NMS）：表现为显著的帕金森综合征和植物神经功能紊乱（高热常见），常出现意识障碍，死亡率高达20％-30％。几乎所有的抗精神病药均可诱发NMS，氟哌啶醇为最常见的促发药物，且联合用药更易导致发生。长期使用抗精神病药物者出现过度消耗、躁动不安、脱水等因素时可能促发NMS。治疗：停药，支持对症治疗（补液、降温、预防感染），DA激动剂和肌肉松驰剂。2024/10/31抗精神病药物的副作用-心血管方面体位性低血压：卧床，头低脚高位，选择性α受体激动剂。休克时不用肾上腺素。心动过速：HR>120次/分，用心得安、氨酰心安，倍他乐克。心电图异常：P-R间期、Q-T间期延长，ST段下移，T波改变，心律失常，传导阻滞。心血管抑制是猝死的主要原因，它与心血管中枢受抑制，末梢交感神经α受体受抑制，药物对心肌的直接抑制及对血管的直接作用有关。血栓形成与静脉炎2024/10/31抗精神病药物的副作用-其他方面肝脏副作用：一过性转氨酶增高，多可自行恢复。如程度较重或引起黄疸，应立即停药，积极治疗。代谢内分泌副作用：血浆催乳素水平增高；女性闭经、性欲减退，男性阳痿、射精困难；体重增加；血糖增高。可影响生长发育，故儿童不宜长期用药。造血系统副作用：粒细胞缺乏，白细胞减少，血小板减少。以氯氮平多见。皮肤：散在性丘疹，见于面部、四肢、躯干。严重者可发生剥落性皮炎。轻者抗过敏治疗，重者立即停药，并给与治疗。抗胆碱能副作用：涉及全身多个器官、系统：视物模糊、畏光、青光眼加剧/鼻塞/口干、唾液减少/心动过速/便秘、肠麻痹/尿潴留、排尿困难/射精延迟/意识障碍（谵妄）、记忆困难/出汗减少、体温增高。

麻醉管理面临的主要问题

患者能否主动配合麻醉精神药物对病人的副作用精神药物对麻醉的影响围术期患者精神症状突然发作麻醉前访视与评估了解病史非常关键，了解患者一般情况和发病规律，对患者精神状况进行评估，详细了解所服用药物的种类、用量及用药效果。对全身重要脏器及血液系统进行详细的检查与评估。有部分精神病人由于家属无法照顾，放置在相对封闭的精神病院里管理，营养状况较差，应注意改善营养状况，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。详细了解专科医生的意见。麻醉方法的选择精神病患者如精神分裂症等多发于青壮年及对于躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者，因不能主动配合麻醉手术，宜选用全身麻醉。对于抑郁型或能合作的缓解期患者只要耐心说服，并配合积极的心理治疗，减轻其思想负担，如手术方式允许，也可以选择椎管内麻醉及神经阻滞，但必须确保麻醉效果，适当加大镇静催眠药用量，使患者入睡为好。2024/10/31麻醉方法的选择抗精神病药物控制不好，不合作的病人，尤其是严重躁狂、行为冲动的病人术前应采用药物控制后再行择期手术，必要时寻求精神科医生协助。抗精神病药物应服至手术当日早晨。2024/10/31麻醉中应加强监护麻醉操作时，助手及巡回护士应在旁监护病人，防止病人兴奋躁动不配合麻醉而坠床等突发事件。麻醉操作完成后，用约束带将患者四肢或躯干牢靠固定在手术床上，避免患者影响手术及围麻醉期躁动。抗精神病药物对麻醉的影响抗精神病药物吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及苯酰胺类均有镇静、安定作用及不同程度的肾上腺素能α受体与胆碱能Ｍ受体阻断作用。联合应用时可增加麻醉剂的麻醉效能使MAC下降，还可增加其呼吸循环的抑制作用。2024/10/31抗精神病药物对麻醉的影响此类药物均有不同程度的α受体阻滞作用。临床上使用具有α、β受体兴奋作用的升压药物时，由于α受体被阻滞，反而因β受体作用增强引起血管扩张与低血压。故麻醉中血压下降最好用单纯α受体兴奋剂苯肾上腺素或去甲肾上腺素．2024/10/31抗精神病药物对麻醉的影响丁酰苯类（氟哌啶醇）等可引起锥体外系症状，患者可出现强直不能自主运动。氯丙嗪与甲硫哒嗪均有较强的抗胆碱能作用，单独或与抗帕金森药物合用时，患者术前可不用抗胆碱药物（阿托品、东莨菪碱）。2024/10/31抗抑郁药物对麻醉的影响三环类抗抑郁药（丙咪嗪、阿密替林等）阻滞单胺递质（主要为肾上腺素和5-HT）再摄取，使突触间隙单胺含量升高而产生抗抑郁作用。单胺氧化酶抑制剂（MAOI，异烟肼等）抑制单胺氧化酶，大脑单胺氧化酶受抑制，单胺降解减少，突触间隙单胺含量升高而产生抗抑郁作用。此类药物副作用多，麻醉期间使用危险性较大。抗抑郁药物对麻醉的影响可增加麻醉效能，使MAC下降，苏醒延迟，呼吸循环抑制作用增加。

由于生理性活性胺的再吸收与代谢受阻，与儿茶酚胺类药物相互作用尤为显著。可使肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素效能增强。与氯胺酮合用可引起显著的高血压及心律失常。

降低恩氟烷麻醉时肾上腺素致心律失常的域值，但使用异氟烷是安全的。在麻醉中低血压时可引起过度的循环反应，故麻醉中需极力维持血流动力学的平稳。抗抑郁药物对麻醉的影响MAOI阻碍哌替啶的N-