急性冠脉综合征的治疗及护理

急性冠脉综合征的治疗及护理急性冠脉综合症的概念急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）小斑块大血栓动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是一组动脉硬化的血管病中常见的最重要的一种，其特点是受累动脉病变从内膜开始。一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。AS危险因素高脂血症高血压吸烟致继发性高脂血症的疾病遗传因素性别与年龄代谢综合征AS的病理变化脂纹：最早纤维斑块粥样斑块：最典型继发性病变：1.斑块出血:版块内新生血管破裂2.斑块破裂：可形成胆固醇栓子3.血栓形成：胶原暴露，促进血栓形成4.钙化：管壁变硬变脆5.动脉瘤形成：动脉瘤破裂可致大出血6.血管腔狭窄：器官发生缺血性病变ACS的治疗STEMI的治疗NSTE-ACS和UA的治疗STEMI的治疗

STEMI的临床表现疼痛：是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收引起胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关心律失常：室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。低血压和休克：病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。一般处理吸氧心电血压监测卧床休息充分镇痛：硝酸甘油舌下含服；吗啡皮下注射保持大便通畅少量多餐，清淡饮食抗血小板治疗首选阿司匹林氯吡格雷（波立维）血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗凝治疗普通肝素低分子肝素再灌注治疗溶栓治疗PCI急诊CABGNSTE-ACS的治疗NSTE-ACS的临床表现UA有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在2Omin以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在皿级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低(心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级)变异性心绞痛也是UA的一种，通常是自发性。其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。NSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级级别心绞痛临床表现I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作II级日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登一层以上楼梯受限III级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOM或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状

UA患者或NSTEMI短期危险项

目高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险特征但具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任何一条)病史缺血性症状在48h内恶化既往心肌梗死，或脑血管疾病，或冠状动脉旁路移植术，或使用阿司匹林疼痛特点长时间(﹥2Omin)静息性胸痛长时间(﹥2Omin)静息胸痛目前缓解，并有高度或中度冠心病可能。静息胸痛(﹤2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级皿级或IV级心绞痛，但无长时间(﹥2Omin)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过缓、心动过速，年龄﹥75岁年龄>70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变(﹥0.05mv)，新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速波倒置﹥0.2mv，病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化

心脏标记物明显增高(即cTnT﹥O.1ug/L)轻度增高(即cTnT﹥O.01，但﹤0.1ug/L)正常一般治疗UA急性期卧床休息1--3d吸氧持续心电监护清淡饮食保持大便通畅减少人员探视抗栓治疗阿司匹林氯吡格雷（波立维）低分子肝素急性冠脉综合征的治疗及护理一般护理：CCU病房监护，限制探视绝对卧床48-72小时，一周内以卧床休息为主，可在床上活动，做好生活护理低盐低脂低胆固醇易消化饮食，忌烟酒浓茶吸氧疼痛护理：安排舒适体位，吸氧并遵医嘱给予扩血管和止痛药物，如硝酸甘油和吗啡溶栓护理：协助医生做好溶栓前血常规、血型、血凝等检查建立静脉通道，遵医嘱用药，注意观察不良反应：寒战、发热、皮疹；低血压；出血，如黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等溶栓疗效观察：胸痛两小时内基本消失；心电图ST段两小时内回降>50%；两小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性心律失常、房室传导阻滞等；心肌肌钙蛋白（

cTnI和cTnT）两种亚型的任意一种峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）也可根据冠脉造影直接判断溶栓是否成功PCI的护理：CCU病房心电血压监护即刻做12导联心电图术后鼓励病人多饮水，促进造影剂的排泄注意观察穿刺部位有无出血、肿胀术后常规给予低分子肝素等抗凝治疗，注意观察有无出血倾向植入支架病人可遵医嘱应用抗生素预防感染经股动脉穿刺者可即刻拔除鞘管，常规压迫穿刺点30分钟后，若穿刺点无活动性出血，可进行制动并加压包扎，穿刺侧肢体制动24小时后拆除弹力绷带自由活动健康教育：讲解疾病知识，告知其诱因，如：劳累、饱餐、饮酒、天气骤变、精神紧张等保持平稳的心情，避免紧张焦虑，放松身心，安心治疗，以最佳的心理状态度过生命危险期低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，