心脏起搏的临床应用

心脏起搏的临床应用人工起搏分类及应用范围临时心脏起搏：心脏急救、心脏保护。永久心脏起搏：缓慢性心律失常；快速性心律失常；充血性心力衰竭。2021/3/102全球心脏起搏器植入量目前共有三百万以上患者进行心脏起搏治疗每年约有四十多万患者植入新的起搏器最近的例子：美国副总统切尼印尼前总统苏哈托2021/3/1032000年起搏器植入量（百万/年）

中国内地10香港140台湾110韩国30印度1美国750加拿大500欧洲500日本4002021/3/104中国在急起直追2021/3/105国内仅2～3％

有适应证的患者得到起搏治疗每年全国起搏器植入约10，000例未植入植入2021/3/106工作原理正常心脏电活动心脏电活动异常情况起搏器的工作原理起搏器的组成起搏器的植入过程植入后的生活2021/3/107正常心脏电活动窦房(SA)结房室(AV)结心房心室2021/3/108心率随活动量改变

---频率适应性起搏---固定频率起搏---正常心率心率(bpm)日常活动睡眠醒来静坐走路奔跑休息2021/3/109心脏电活动异常情况窦房结不产生冲动。窦房结产生间歇的，不规则的冲动。窦房结频率适应失调。房室传导阻滞。束支传导阻滞。异位早搏。传导途径异常。2021/3/1010变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢2021/3/1011房室顺序收缩、心肌收缩力和

频率适应对心脏排血量的影响心排血量随运动而增加的比率心率2021/3/1012心脏起搏器的作用低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生激动，以治疗心动过缓等疾病，心脏起搏也可用以终止或控制室上性和室性快速心律失常,称为抗心动过速起搏。2021/3/1013心脏起搏器四大功能刺激心脏使它除极。感知心脏自身电活动。对心输出量需求作出反应，提供频率适应性起搏。提供由起搏器存储起来的心电诊断信息。2021/3/1014置入型起搏器的基本构成脉冲发生器：电路/电池电极导线（单/双极）阴极阳极/人体组织其它传感器电极导线脉冲发生器阳极阴极2021/3/1015脉冲发生器电池：为给心脏发送电脉冲提供能源电路：控制起搏器工作(微处理器)电路电池2021/3/1016电极导线作用：探测（感知）心腔内电信号将电刺激传到心肌层组成：导体连接器杆绝缘体电极2021/3/1017频率适应性起搏器体动传感器用一个压电晶体检测运动引起的机械信号晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率加速度计其它压电晶体2021/3/1018单腔、双腔、多腔起搏2021/3/1019北美和英国起搏及心电生理学会代码

I起搏的心腔II感知心腔III

对感知

的反应IV

程控功能频率适应V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:超速起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、

灵敏度、方式

等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔

(A+V)D:双腔(A+V)D:双重

(T+I)C:通讯遥测D:

P+SO:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单腔(A或V)S:单腔

(A或V)O:无2021/3/1020起搏器的特征大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属寿命：10年左右控制：程控仪遥控2021/3/1021缓慢性心律失常起搏器治疗的适应证窦房结功能障碍完全和高度房室传导阻滞束支传导阻滞颈动脉窦晕厥血管神经性晕厥脑供血不足:头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥。周身供血不足:疲乏、体力活动耐量降低、心衰。缓慢心律失常+与之有关的症状2021/3/1022病态窦房结综合征

(SickSinusSyndrome,SSS)病因不清，缺血性心脏病很少引起SSS，老年人以退行性病变为主。流行病学在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略。据国外统计资料显示，SSS的年发病率高达2450/百万，其中一部分需人工心脏起搏治疗，占起搏器植入总数的40%60%。2021/3/1023类型窦性心动过缓窦性停搏(>3秒)窦房传导阻滞（II度）窦性心动过缓-过速综合征：约占SSS患者的50%2021/3/1024并发症心房纤颤：不进行有效的治疗，大多数SSS患者最终发展为慢性房颤。房室传导阻滞：初次诊断SSS者，3~10年后8.5%体循环栓塞：未行起搏治疗的SSS患者有15.2%并发体循环栓塞，同年龄对照组仅为1.3%。充血性心力衰竭2021/3/1025完全性房室传导阻滞流行病学：占起搏器植入患者的40%~50%，先天性AVB发病率约2万个新生儿中有一例。后天性III度AVB：阻滞部位70%~90%位于希氏束远端，15%~20%位于希氏束内，16%~20%位于房室结内。先天性III度AVB：阻滞部位大多数在房室结，其逸搏心律大多来源于希氏束近端或房室结。2021/3/1026束支和室内传导阻滞间歇性III度房室传导阻滞间歇性II度II型房室传导阻滞2021/3/1027心肌梗死急性期后永久起搏指征1.急性心肌梗死后阻滞水平在希斯-浦肯野氏系统中的持续性二度房室传导阻滞，伴随双侧束支传导阻滞的或在希斯-浦肯野氏系统内或下的三度房室传导阻滞。2.短暂的高度（二度或三度）房室结以下房室传导阻滞以及相关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不能确定，应该进行电生理检测。3.持续的有症状的二度或三度房室传导阻滞。持续的房室结水平的二度或三度房室传导阻滞。2021/3/1028颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥发病率发病年龄器质心脏病先兆诊断方法血流动力学转归治疗常见年轻无有倾斜试验血管抑制常见自然缓解观察、药物、起搏少见年龄偏大有无颈动脉窦按摩心脏抑制常见反复发作起搏治疗特征血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥2021/3/1029终止快速心律失常的永久起搏器适应证

1.在药物和导管消融治疗均无效后,可用可重复起搏终止的有症状反复发作室上性心动这速。2.作为自动除颤系统一部分的有症状反复发生持续室性心动过速。

3.反复发作的症状性室上性心动过速可被起搏终止，但射频消融和/或药物不能控制心律失常或产生不能耐受的副作用。2021/3/1030肥厚型心肌病的起搏适应证1.窦房结功能障碍或房室传导阻滞。2.药物难治的，有症状的肥厚型心肌病，伴显著的休息或激发时左心室流出道阻滞。

2021/3/1031扩张型心肌病起搏适应证窦房结功能障碍或房室传导阻滞。双心室起搏：纽约心脏协会分级（NYHA)心功能III或IV级、有症状的药物难治性扩张性或缺血性心脏病，QRS间期延长(≥130ms)，左室舒张末径≥55mm，和射血分数≤35%。2021/3/1032常见起搏方式AAI心房起搏、心房感知抑制。AAIR心房起搏、心房感知抑制、频率应答。VVI心室起搏、心室感知抑制。VVIR心室起搏、心室感知抑制、频率应答。VDD心室起搏，心房、心室感知抑制与触发。DDD房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起搏、心室感知抑制。DDDR房室顺序起搏、心房感知抑制与触发心室起搏、心室感知抑制、频率应答。2021/3/1033起搏方式选择流程视传感器频率而变更的PVARP模式转换否VVIVVIR它们是慢性的吗？是是否DDD,VDDDDDRDDDR是否房室传导是否完好？目前窦房结功能是否正常？有症状的心动过缓是否还有心房快速性心律失常？目前窦房结功能是否正常？房室传导是否完好？是是否AAIRDDDR频率骤降反应否否(SSS)(CSS,VVS)否2021/3/1034美国患者选择的起搏方式86%以上的患者选择双腔方式DDDR59%NoPreference9%DDD5%VVIR5%DDIR13%AnyDual9%2021/3/1035起搏器植入过程局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔被动或主动固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合2021/3/1036植入技术经静脉植入起搏器技术的要点是：静脉选择导线电极固定起搏器埋植2021/3/1037植入技术——静脉选择供导线插入的静脉共有8条，左、右各4条：浅静脉为头静脉和颈外静脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。有些医生把锁骨下静脉穿刺作为首选的插管方式，但也有不少医生提倡首选头静脉，没有重要并发症。——只有在头静脉过细，难以插入导管或存在畸形径路，导管难以进入上腔静脉情况下，才选择锁骨下静脉穿刺技术。2021/3/1038治疗心衰起搏器心衰的发病情况治疗心衰的原理心衰适应证INSYNC实验结果2021/3/1039充血性心衰（CHF）是常见的心血管疾病全世界每年约200万人发病，总人数已达2240万人死亡率高2021/3/1040双心室起搏治疗心衰2021/3/1041抗心衰起搏治疗适应症充血性心衰 纽约心功能III、IV级左心室明显扩大(LVD65mm)LVEF0.35完全性左束支传导阻滞药物疗效不满意2021/3/1042治疗心衰的机理缩短AV间期延长左室充盈时间减少舒张晚期二尖瓣返流减少室间隔运动障碍改善房室机械运动的时相关系2021/3/1043双室起搏前后QRS宽窄变化-----StimulationOn-----LeadIII起搏功能打开起搏功能关闭2021/3/1044心衰治疗Insync试验03060901201501802101Months3Months6Months12MonthsmILILSECONDSBaselineFollow前瞻性、多中心、非随机NY心功能III级或IV级LVEDD60mmQRS间期>150ms14个中心、103例病人QRS宽度*p<0.001VersusbaselineN=82N=65N=67N=302021/3/1045起搏治疗前后左室射血分数表N=41N=34N=22P<0.01P<0.01P<0.012021/3/1046埋藏式心律转复除颤器

ImplantableCardioverterDefibrillator

心跳骤停的发生与病因ICD的工作原理ICD的适应证有关ICD的实验结果ICD的治疗进展2021/3/1047心跳骤停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病IS乳腺癌

肺癌

中风心脏猝死2021/3/1048心脏骤停的心律失常种类PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%2021/3/1049心跳骤停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病IS乳腺癌

肺癌

中风心脏猝死2021/3/1050ICD除颤过程

2021/3/1051ICD的适应证非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。自发的持续性VT。原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被I类抗心律失常药物所抑制。2021/3/1052ICD治疗的适应证1.推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。2.在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。3.