扩散加权成像在诊断中耳胆脂瘤中的意义,临床诊断学论文

扩散加权成像在诊断中耳胆脂瘤中的意义,临床诊断学论文MRI在中耳胆脂瘤诊断中的价值已越来越多的遭到国外影像科医师和耳鼻喉科医师的肯定，尤其是扩散加权成像(DWI)序列的应用，使得MRI在中耳胆脂瘤诊断中的特异性和敏感性大大提高。较早期的国外研究就已发现DWI在诊断中耳胆脂瘤中具有重要的地位。国内较早期的相关研究也仅限于常规MRI而未牵涉DWI，因而很多耳鼻喉科医师甚至影像科医师尚未对DWI引起足够的重视。本研究旨在通过比拟两种DWI即平面回波扩散加权成像序列(EPI-DWI)和半傅里叶采集单激发快速自旋回波扩散加权成像序列(HASTE-DWI)来评估二者在诊断中耳胆脂瘤中的价值。1资料与方式方法1．1研究对象连续搜集2018年3月至2018年12月间本院收治临床诊断怀疑中耳胆脂瘤并进行手术的患者共37例，华而不实男18例，女19例，年龄16～79岁。临床表现均有不同程度患耳听力下降，部分患者有中耳道流脓和(或)流血异常感觉和状态，部分患者有感染异常感觉和状态，华而不实7例(男3例，女4例)为胆脂瘤术后二次探查患者，另外30例(男15例，女15例)为初次发病。1．2成像方式方法37例患者术前均同时行两种中耳DWI序列检查，即冠状位EPI-DWI和冠状位HASTE-DWI。采用Siemens1．5T磁共振扫描仪(Avanto)，头部八通道正交线圈。序列参数分别为:EPI-DWI:b=800s/mm2，层厚3mm，TR3000ms，TE90ms，扫描层数11，TuboFactor=144;HASTE-DWI:层厚2mm，TR2000ms，TE119ms，b=800s/mm2，扫描层数15，TuboFactor=144。1．3诊断根据根据文献报道，将DWI(b=800s/mm2)图像上显示为明显的高信号即诊断为中耳胆脂瘤，显示为等低或中等信号即诊断为其他疾病。1．4图像处理与分析将影像资料均传输至GE医疗公司的PACS系统，由两名MRI相关经历体验5年以上影像科医师分别独立阅读图像，根据所有影像资料综合判定得出诊断结论。所有患者均在行MRI检查后5天内行手术并获得手术记录及病理组织结果，将两种检查序列诊断结果分为胆脂瘤与中耳其他疾病两组，然后与手术病理结果相对照，分别计算出两种检查序列诊断中耳胆脂瘤的敏感性、特异性、阳性预期值和阴性预期值。最后将两种序列诊断结果再进行两两比拟。采用统计软件SPSS18．0分析计算数据，分别得出EPI-DWI及HASTE-DWI序列的敏感性、特异性、阳性预期值和阴性预期值。两种序列诊断结果行McNemar配对检验。2结果37例中，手术病理确诊中耳胆脂瘤患者24例;其他中耳疾病13例，包括:胆固醇肉芽肿1例，黄色瘤1例，中耳鳞癌2例，炎性肉芽组织9例。根据上述标准，EPI-DWI正确诊断18例中耳胆脂瘤，假阳性3例，假阴性6例，敏感性为75%，特异性为76．9%，阳性预期值为85．7%，阴性预期值为62．5%。HASTE-DWI正确诊断22例中耳胆脂瘤，假阳性1例，假阴性2例，敏感性为91．7%，特异性为92．3%，阳性预期值为95．7%，阴性预期值为85．7%。HASTE-DWI诊断1例假阳性病例病理结果为大量炎性脓液。EPI-DWI诊断3例假阳性病例中除包括HASTE-DWI的1例外，另2例病理结果分别为肉芽组织和中耳鳞癌。HASTE-DWI诊断2例假阴性病例中1例为胆脂瘤病灶较小，直径＜2mm，另1例为胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿。EPI-DWI诊断6例假阴性病例中有3例病灶直径＜5mm，有2例为胆脂瘤术后二次探查患者。统计学分析表示清楚(表1)，EPI-DWI与HASTE-DWI序列诊断中耳胆脂瘤差异无统计学意义(P＞0．05)。【表1】3讨论DWI序列最早应用于头颅检查，如今已经被广泛应用于腹部、盆腔以及乳腺等体部检查中。近年来，随着DWI序列在中耳检查中的应用，使得MRI在中耳胆脂瘤诊断方面的优势越来越多的得到肯定。一些较早期的国外研究已发现中耳胆脂瘤在DWI中能够显示为特异性的高信号，而其他病变包括炎性肉芽组织、纤维组织以及肿瘤均表现为等或低信号。胆脂瘤在DWI上表现为高信号的机理当前尚不完全明了，部分学者以为是T2和弥散的叠加效应或是主要由于T2穿透效应所致，与表皮样囊肿的DWI表现类似。Huins等以为DWI无论对于初次初发性的胆脂瘤还是复发性胆脂瘤都具有很高的准确性。EPI-DWI是当前最常用的扩散加权序列。该序列的特点是成像速度快，扫描时间相对较短，信噪比相对较高。国外已有研究表示清楚对于病灶直径＞4～5mm的初次发病的胆脂瘤EPI-DWI序列具有较高的敏感性。但是该序列存在一定的缺点，由于该序列层厚较厚，在1．5T的MR设备上最薄层厚只能到达3mm，空间分辨率较低，这也造成了当病灶较小时，可能会出现漏诊情况。本组6例EPI-DWI假阴性者中，有3例是由于病灶直径＜5mm而没有能准确显示，这也与国外部分研究结果类似。另外，EPI-DWI序列对磁场比拟敏感，在颅底骨-空气交界面会构成高信号的伪影，因而会造成假阴性和假阳性结果。固然这些伪影多为边缘锐利的高信号，与胆脂瘤所表现的片状高信号有所不同，但当胆脂瘤病灶＜5mm时，这些伪影可能会掩盖胆脂瘤本身所显示的高信号，十分是在胆脂瘤手术后二次复查的患者，由于其乳突骨壁构造发生了变化，骨-空气交界面伪影更明显，对确诊造成一定的困难(图1、2)。Vercruysse等研究发现对于未进行手术的患者，DWI诊断胆脂瘤的敏感性到达81%，特异性到达100%，阳性预期值和阴性预期值分别到达100%和40%。但是对于颞骨已经手术后的患者，敏感性下降至12．5%，但是特异性仍为100%。【图.略】本研究中EPI-DWI诊断中耳胆脂瘤的敏感性、特异性及阴性预期值均不是非常高，也与存在比拟明显的颅底骨-空气交界面伪影有关。EPI-DWI诊断3例假阳性者中，1例为大量炎性粘冻样的脓液，这可能与病灶内含有高蛋白成分有关;另2例分别为肉芽组织和中耳鳞癌，均由于颅底骨-空气交界面的高信号伪影影响了病灶本身的信号。文献报道造成假阳性的结果包括有磁敏感伪影、胆固醇肉芽肿、脓肿、碎骨片、脊索瘤、脑膨出以及瘢痕组织等。固然国外的一些研究指出采用非平面回波扩散加权成像序列(non-EPI-DWI)在诊断中耳胆脂瘤上有更高层次的价值，但国内外此前均无较大样本的HASTE-DWI与EPI-DWI的比照研究，仅有学者就1例病例阐述二者之间的区别。而本研究结果的统计学数据表示清楚HASTE-DWI与EPI-DWI诊断中耳胆脂瘤差异并无统计学意义(表1)，这可能还需要更大样本量的研究去进一步证实。本研究采用的HASTE-DWI是一种快速自旋回波加弥散梯度场的DWI序列。该序列的最大优点在于其颅底骨-空气交界面没有伪影，另外扫描层厚较薄，能够到达2mm，分辨率更高层次;缺点是:和EPI-DWI相比信噪比拟差，其成像速度较慢，扫描时间较长，容易产生运动伪影。本研究中HASTE-DWI的敏感性、特异性、阳性预期值和阴性预期值相比EPI-DWI均较高，仅有2例假阴性和1例假阳性。HASTE-DWI相比EPI-DWI扫描层厚更薄，因此对较小病灶敏感性更高层次一些，仅有1例是由于病灶＜2mm而漏诊，这也与国外的研究结果类似;另1例假阴性为胆脂瘤合并胆固醇肉芽肿，这可能与胆固醇肉芽肿内存在顺磁性物质而影响胆脂瘤水分子弥散特性有关。1例假阳性病例病理结果为炎性脓液，在EPI-DWI上也表现为假阳性。在比拟两种序列图像时，笔者发现由于HASTE-DWI图像不存在骨-空气交界面的伪影，因而它能更准确地显示病灶的大小以及确切位置，而EPI-DWI则由于伪影造成图像扭曲，其显示病灶范围并不全面(图3、4)。胆脂瘤术后患者中耳乳突内骨性构造发生了改变，并可能同时存在有肉芽组织、纤维瘢痕组织或是复发的胆脂瘤组织。HASTE-DWI序列能够较准确清楚地显示能否有复发的胆脂瘤病灶存在，这对于能否要对胆脂瘤术后患者行二次探查手术具有非常重要的意义。国外已有学者通过使用单激发自旋回波扩散加权序列筛查胆脂瘤术后患者，进而使得二次探查手术率从62%降低至10%，大大减少了患者二次手术的痛苦和费用。因而，DeFoer等以为对于胆脂瘤术后患者，non-EPI-DWI序列就能够到达诊断要求，而无需再进行加强扫描。【图.略】最新的一项研究胆脂瘤的技术采用了多激发快速自旋回波扩散加权螺旋桨技术。Lehmann等在3．0T的MR机上比照螺旋桨DWI技术与单激发自旋回波DWI技术，前者具有更少的伪影和更高层次的比照度。采用该技术能够更好地发现定位胆脂瘤病灶，他们发现的最小胆脂瘤病灶直径约3mm;但其也有一定的局限性，只能进行轴位扫描，并且扫描时间较长，能否该序列比单激发自旋回波DWI更好还有待进一步检验比拟。相信随着技术的不断进步，会有更多高敏感性、高分辨率的扫描序列出现，对胆脂瘤的诊断准确率也更高层次。正如一些国外学者提出的non-EPI-DWI序列有望取代二次探查手术。总之，HASTE-DWI对于中耳胆脂瘤的诊断具有较高的价值，与EPI-DWI相比存在一定的优势，应该作为MRI诊断中耳胆脂瘤的必选序列之一。以下为参考文献1FitzekC，MewesT，FitzekS，etal．Diffusion-weightedMRIofchol-esteatomasofthepetrousbone．JMagnResonImaging，2002，15: