一例臂丛神经损伤护理查房

一例臂丛神经损伤护理查房主要内容

病例简介臂丛相关解剖臂丛神经损伤相关知识康复护理2021/3/102内容之一1病例简介2021/3/103

病例简介

基本资料辅助检查专科检查康复治疗2021/3/104基本资料李小康男23岁诊断：左上肢绞榨伤术后：1、左臂从神经损伤；2、左尺骨近段陈旧性骨折（内固定术后）2021/3/105基本资料受伤：于2013-9-26日工作时被机器绞伤致左上肢疼痛、肿胀、流血、伴活动受限入院：本次入院时间2014-3-22日（曾于2013-11月至2014-1月在我院行综合康复治疗）2021/3/106辅助检查X线：左尺骨近段骨折内固定术后，骨折线较模糊，对位对线好，内固定未见松动血液检查：活化部分凝血酶原时间较正常值延长B超、心电图：未见异常2021/3/107辅助检查肌电图：左侧臂丛神经重度损伤：左侧正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经、腋神经重度受损；肩胛上神经、胸前内神经部分-重度受损；左侧胸背神经轻度受损。2021/3/108专科检查（入院时）肢体外形左上臂后侧、前臂掌背侧可见多处手术瘢痕；左上肢及肩胛带区肌肉萎缩明显，肩部呈“方肩”畸形，患肩比健侧高约5cm；左手轻度肿胀，上肢皮屑较多。2021/3/109专科检查（入院时）关节活动度肩前屈肩后伸肩外展肘屈肘伸前臂旋前主动20°0°0°~5°0°0°0°被动55°50°55°-20°~85-35°~20°0°关节活动度前臂旋后腕屈腕伸各指MP各指IP主动0°0°0°0°0°被动90°60°28°不同程度受限正常2021/3/1010专科检查（入院时）左肩耸立肌群肌力4级；前屈、外展肌力2-级；肩内收肌力3+级；余下肘、腕及手部肌力均为0级。肌力2021/3/1011专科检查（入院时）感觉左肩峰至其下约5cm之间浅感觉减退，触摸外侧皮肤时，左上肢麻木感明显肩峰下5cm至指尖感觉消失2021/3/1012专科检查（入院时）ADL评分为87分，轻度依赖。其中使用刀叉、自备餐饮困难，洗脸、刷牙、洗澡等较慢2021/3/1013康复治疗PT：关节松动技术、SETOT:感觉练习理疗：中频、超声波、TENS、水疗中医：针灸、艾条灸临床：鼠神经生长因子肌注，促进神经功能修复2021/3/1014内容之二2臂丛相关解剖2021/3/1015臂丛相关解剖基本结构臂丛根干、术分支2021/3/1016臂丛相关解剖臂丛基本结构2021/3/1017臂丛相关解剖神经根部分支肩胛背神经：属C5神经根分支，支配大小菱形肌及肩胛提肌胸长神经：属C5~7神经根分支，支配前锯肌临床意义：肩胛背神经麻痹与否是判断C5或上干根性损伤的重要标志。2021/3/1018臂丛相关解剖神经干（上干）分支肩胛上神经：主要来自C5神经纤维，支配冈上、下肌锁骨下神经：主要来自C5神经纤维，支配锁骨下肌临床意义：冈上、下肌有无萎缩，是鉴别诊断臂丛上部根、干损伤的重要依据。2021/3/1019臂丛相关解剖神经束分支外侧束：肌皮神经、正中神经外侧头、胸前外侧神经内侧束：尺神经、正中神经内侧头、胸前内侧神经、上臂、前臂内侧皮神经后侧束：桡神经、腋神经、胸背神经、上、下肩胛下神经临床意义：胸大肌萎缩与否，是鉴别锁骨下臂丛神经有无损伤的重要依据。若该肌肉萎缩表示臂丛神经损伤平面在束以上，应在锁骨上方行探查手术，否则，应在臂丛下方探查。2021/3/1020臂丛相关解剖2021/3/10211臂丛解剖规律性C5 腋神经 三角肌 肩外展C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲C7 桡神经 伸肌群 肩肘腕伸C8 正中神经 屈肌群 腕指屈T1 尺神经 手内肌 外展、内收伸指12021/3/1022内容之三3臂丛损伤相关知识2021/3/1023臂丛神经损伤臂丛损伤相关知识分类病因临床表现概述治疗护理2021/3/1024臂丛损伤概述

概述是周围神经损伤的一个常见类型。受伤后患者上肢功能部分或完全丧失，易遗留终生残疾。2021/3/1025外伤特发性臂丛神经病胸廓出口综合征家族性臂丛神经病放射性臂丛损害病因其他肿瘤臂丛损伤病因2021/3/1026牵拉伤对撞伤切割伤或枪弹伤挤压伤产伤外伤臂丛损伤病因2021/3/1027ABDC臂丛损伤分类神经根损伤神经干损伤神经束损伤主要5神经分支损伤临床表现2021/3/1028臂丛根性损伤分类臂丛神经损伤类型（最常用）上臂丛损伤下臂丛损伤全臂丛损伤C5-C6损伤，上干损伤C8-T1损伤，下干损伤C5-T1损伤，上、中、下干损伤2021/3/1029临床表现1、上臂丛神经损伤（1）肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。（2）上肢外侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手指，手部及前臂内侧感觉完全正常。

2021/3/1030临床表现1、上臂丛神经损伤（3）检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。（4）另外，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。2021/3/1031临床表现2、下臂丛神经损伤（1）检查时可发现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功能），拇指不能掌侧外展。2021/3/1032临床表现2、下臂丛神经损伤（2）手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。（3）前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。2021/3/1033临床表现3、全臂丛神经损伤（1）全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。（2）由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。（3）上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失。2021/3/1034临床表现3、全臂丛神经损伤（4）上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。（5）在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。2021/3/1035Text上干损伤中干损伤下干损伤臂丛干性损伤分类

2021/3/1036临床表现1、臂丛上干损伤（1）腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹；（2）桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与体征与上臂丛损伤相似。2021/3/1037临床表现2、臂丛中干损伤中干由C７神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一般为２周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征。2021/3/1038临床表现3、臂丛下干损伤（1）当其受伤时，尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。（2）其临床症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，不能执捏任何物件。2021/3/1039临床表现（三）臂丛神经束损伤：臂丛神经外侧束损伤臂丛神经内侧束损伤臂丛神经后束损伤2021/3/1040臂丛损伤相关知识臂丛主要5分支腋神经肌皮神经正中神经桡神经尺神经2021/3/1041腋神经1.肌支：支配三角肌和小圆肌2.皮支：分布于肩部和臂外侧上部皮肤3.损伤后临床表现：臂不能外展，肩部、臂外上部感觉障碍。2021/3/1042肌皮神经1.肌支：支配三角肌、肱二头肌和肱肌2.皮支：分布于前臂外侧皮肤3.损伤后临床表现：屈肘无力，前臂外侧皮肤感觉减弱。。2021/3/1043正中神经肌支及感觉分布2021/3/1044正中神经损伤后临床表现低位损伤（腕部）——拇指对掌功能障碍，手掌桡侧半及桡侧3个半指（特别是示指指腹）感觉障碍。晚期大鱼际肌萎缩，形成“猿手”畸形。高位损伤（肘上）——上述表现＋前臂旋前+拇、示、中指屈曲功能障碍（指浅屈肌、拇长屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹）。2021/3/1045正中神经“猿手”畸形2021/3/1046桡神经肌支及感觉分布2021/3/1047桡神经典型的“垂腕”畸形，伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，手背桡侧及桡侧2个半手指背面（手背虎口处）皮肤麻木骨间背侧神经损伤，则仅有伸拇、伸指障碍损伤后临床表现2021/3/1048尺神经尺神经肌支及感觉分布图2021/3/1049尺神经损伤后临床表现1.腕部损伤——手内肌瘫痪致“爪形手”畸形，手指内收、外展功能障碍（夹纸试验阳性），Froment征，手尺侧半及尺侧一个半手指感觉障碍。肘上损伤——上述表现＋环、小指末节屈曲障碍（指深屈肌）2021/3/1050臂丛损伤相关知识治疗保守治疗手术治疗2021/3/1051治疗病情＜3个月，（神经根节后）病情在3~6个月（产瘫）体征、症状进行性好转保守治疗方法2021/3/1052治疗神经营养药物：鼠神经生长因子、甲钴胺粉剂、VB6、B1、B12、地巴唑、弥可保、神经机电刺激仪肢体主动、被动功能训练保守治疗方法2021/3/1053治疗开放性损伤节前损伤合并腋动脉损伤保守治疗无效手术治疗指征2021/3/1054治疗神经松解神经缝合修复神经移植修复神经转位修复手术治疗方法2021/3/1055康复护理臂丛损伤康复护理心理安全体位皮肤疼痛肿胀功能锻炼用药宣教2021/3/1056心理护理心理支持减轻心理压力耐心解释缓解焦虑、增强康复信心2021/3/1057避免烫伤、冻伤；避免碰伤、锐器损伤；避免患肢下垂，引起肩关节脱位安全宣教2021/3/1058卧位站位使用肩部吊带或三角巾悬吊，抬高患肢，防止肩关节脱位和畸形的发生,也为术后恢复打下良好的基础。避免患侧卧位，以免影响血运，平卧时注意抬高患肢，健侧卧位时应在患肢下垫枕，防止肩关节脱位体位护理2021/3/1059皮肤护理避免皮肤长期干燥，局部可涂润肤霜注意患肢保暖，常用温水擦洗患肢,恢复皮肤温度避免烫伤、冻伤及意外损伤避免日常活动过度引起区域性炎性反应2021/3/1060注意力转移、意念分离等方法,药物、理疗、局部冰敷抬高患肢、肌肉静力收缩压力用品、中药外敷、温水侵泡、向心性按摩疼痛、肿胀护理疼痛、肿胀护理2021/3/1061用药宣教告知营养神经药物目的、不良反应及使用方法遵医嘱服药，向其宣教坚持服药的重要性2021/3/1062功能锻炼首先护士要掌握患者臂丛神经损伤的部位、性质及功能障碍，在治疗师及医生指导下，正确的指导患者进行康复锻炼早期锻炼、安全锻炼、先主动，后被动、逐步到抗阻锻炼、量由少到多，时间由短到长，循序渐进原则2021/3/1063内容之四4康复护理2021/3/1064康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估2021/3/1065

康复护理评估一般资料评估专科评估心理社会评估对疾病预后担忧明显。2021/3/1066康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估2021/3/1067康复目标近期目标：（1）充分利用右上肢代偿，提高ADL能力；（2）通过训练，减少双侧肩部高度差；（3）消除左手肿胀；（4）维持原有关节活动度及残存肌力。

远期目标：（1）左上肢关节活动度扩大，残存肌力增强；（2）尽可能恢复左上肢功能，回归家庭和社会。2021/3/1068康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估2021/3/1069康复护理措施心理护理安全、饮食宣教体位护理皮肤护理肿胀护理康复延伸指导2021/3/1070康复护理评估效果实施护理措施制定康复护理计划确立康复目标康复护理评估2021/3/1071心理护理1.对患者及家属予以心理支持，耐心倾听，同情理解患者担忧；2.向患者及家属讲解疾病康复相关知识，让其对该疾病有一定的正确认识；3、借用成功的类似病例鼓励患者，增强康复信心；4、经常巡视病房，多与病人交谈，了解病人的心理情绪变化，有针对性的进行疏导、安慰、鼓励。2021/3/1072安全、饮食宣教避免烫伤、冻伤及锐器损伤避免继发性骨折防跌倒、摔伤安全宣教饮食宣教避免辛辣刺激性食物，高热量、高蛋白、高钙饮食，如：鱼类、豆类、高钙牛奶、骨头汤等。2021/3/1073肿胀护理抬高患肢、肌肉静力收缩穿戴左上肢压力套及左手压力手套中药泡手、温水泡手、向心性按摩病房TDP照射，每日一次2021/3/1074皮肤护理注意皮肤卫生，勤洗澡、勤换衣物使用刺激性较小的润肤霜，保持皮肤湿润患者左上肢血运差，注意患肢保暖2021/3/1075康复延伸指导关节活动度1、平卧位，利用健手行左肩、肘关节被动自我牵伸；坐位行左腕屈伸、桡尺偏练习，左手各指被动屈伸练习2、利用弹力绷带包扎，被动屈曲左手各指，每日三次，每次2~3分钟2021/3/1076康复延伸指导感觉左肩峰至其下约5cm之间外侧皮肤：棉球——棉质布类——粗糙毛巾左上肢其他部位，用健手轻轻摩擦或拍打感觉减