慢性阻塞性肺疾病的病因病机与辨治心法,中医内科学论文

慢性阻塞性肺疾病的病因病机与辨治心法,中医内科学论文慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆、呈进行性发展；早期以慢性咳嗽、咯痰为主要表现，随病程拖延，肺功能呈进行性减退而逐步出现气喘、呼吸困难和全身不良效应。本病属中医咳嗽喘证肺胀等范畴，系肺脏感邪，拖延失治，痰瘀稽留，损伤正气，肺、脾、肾虚损，正虚卫外不固，外邪反复侵袭而发，证属本虚标实，正虚、痰浊或痰热、瘀血在整个疾病经过演变中具有重要的意义[1].笔者通过查阅中医文献，结合长期临床观察，发现气虚是COPD发病始动因子，痰浊、瘀血是其主要病理因素，而络脉损伤贯穿于整个疾病经过，影响本病的发生、发展和转归，故以为气虚络损是其基础病机。兹略陈管见如下。1气虚是慢性阻塞性肺疾病的发病基础(灵枢百病始生〕曰：夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。(素问刺法论篇〕亦云：正气存内，邪不可干。可见，正气亏虚是发生疾病的内在基础，邪气侵袭则是发生疾病的外在条件。而正气亏虚以气虚为根本，或者讲气虚是正气虚损的最初形式，因气者，人之根本也〔(难经八难〕〕。无论是先天禀赋薄少，还是后天充养缺乏，抑或摄生不当、久病劳伤等，均可导致气虚，成为百病始生的内在基础，故COPD发病的始动因子亦在于气虚。1.1气虚，外邪易犯(素问评热病论篇〕云：邪之所凑，其气必虚。(素问五藏生成论篇〕云：诸气者皆属于肺。故(素问通评虚实论篇〕曰：气虚者肺虚也。肺主气，司呼吸，外合皮毛，主肌表与卫外。气虚者，肺虚卫外无权，肌表不固，机体抵抗力低下，无力抗御邪气侵袭，外邪来袭首先犯表，邪客皮毛，郁而不解，则内舍于肺，所谓皮毛先受邪气，邪气以从其合也〔(素问咳论篇〕〕。气虚者，又驱邪无力，邪气干肺，肺气宣降不利、出入受阻，导致清气不布，浊气难出，郁滞胸中，肺脏为之胀满，气道为之坚涩，正邪相争，清浊相搏，上逆为咳，不降为喘。正如(诸病源候论〕云：肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆，鸣息不通。(医学三字经〕亦讲：肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。此为气虚令肺脏易于感邪为病之属，但尚需知外邪犯肺所病咳喘，气先虚者常久病难痊，而久咳久喘又复致肺气虚损，虚虚相叠，使卫外愈加不力，六淫邪气得虚即犯，反复侵袭，导致肺脏反复感邪，缠绵不愈而诱发COPD.故(诸病源候论〕曰：肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为缺乏，其为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。1.2气虚，痰瘀丛生痰浊是水液代谢失常的病理产物，其产生系脏腑功能失调所致，尤与肺、脾胃、肾关系密切。肺主气，布津液，为水之上源；脾胃主运化，升清而降浊，为水液输布之枢纽；肾主水，司气化，为水之下源。(素问经脉别论篇〕曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行气虚者，肺之宣降失常，脾胃运化不及，肾之气化不利。故胃无力游溢精气以上输于脾,脾难散精以上归于肺,肺不能通调水道以下输膀胱,肾主水不力，失于气化，水液难下出膀胱，损害水精四布，五经并行之生理，导致水液不化，聚为痰浊。瘀血是由血液运行失常而成。中医以为，血液的正常运行有赖于气的温煦和推动，所谓血非气不运〔(医学真传〕〕、运血者即是气〔(血证论〕〕。故气为血之帅，气行则血流，气旺则血运畅通；反之，气虚者，温煦渎职，血不得温则难行，推动无力，脉道不利则血运涩滞，因此停留变生瘀血，即元气既虚，必不能达血管，血管无气，必停留而瘀〔(医林改错〕〕、气虚缺乏以推血，则血必有瘀〔(读医随笔〕〕之谓。痰浊由水液代谢障碍而生，瘀血因血液运行失常而成，二者虽是不同的病理产物，但均属阴类，又津血同源，故痰浊与瘀血常互相影响，胶着为患。痰浊内蕴，气机受阻，十分是肺气郁遏，宣降失常，难以助心行血，血流晦涩，则产生或加重血瘀，即(医学正传〕所谓津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊而瘀血留着，亦阻抑气机升降出入，阻碍脏腑气化，水液不归正化，则凝聚酿生痰浊，故(血证论〕讲：痰水之壅，由瘀血使然血积既久，亦能化为痰水。总之，气虚导致痰浊、瘀血丛生，而气虚者，又无力排痰散瘀，则痰瘀互化，终致痰瘀胶结，祸患百端。痰浊为患，最常壅滞于肺，即肺为贮痰之器之属；瘀血阻脉，亦多壅遏肺气，此肺朝百脉之故。痰浊壅肺，瘀血内蕴，痰瘀交阻，闭塞气道，导致肺气宣降不利，出入受阻，与痰瘀搏击于气道则作咳嗽、喘息、咯痰甚或咯血，久之则肺气胀满而发为COPD.(寿世保元〕谓：肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞。(医学入门〕曰：肺胀满，即痰与瘀血碍气，所以动则喘急。(丹溪心法〕云：肺胀而嗽，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。由此不难看出，痰浊、瘀血实为COPD的主要病理因素。2络脉损伤是慢性阻塞性肺疾病的病理核心络脉是经络系统的重要组成部分，广义上包括十五别络、孙络、浮络等。(灵枢脉度〕谓：经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。(针经指南〕云：络一十有五，有横络三百余，有丝络一万八千，有孙络不知其纪。络脉如同网络，纵横交织，遍布全身，内络脏腑，外络肢节，不仅能贯穿表里上下、输布气血津液、渗灌脏腑组织，还能泄溢邪气。(素问调经论篇〕曰：五脏之道，皆出于经隧，以行血气。(灵枢卫气失常〕曰：血气之输，输于诸络。(素问气穴论篇〕曰：孙络三百六十五穴会以溢奇邪，以通荣卫。(医学衷中参西录〕曰：诚以人身经络，皆有血融贯其间，内通脏腑，外灌周身。络脉是沟通机体内外、保障气血流通、维持机体内稳态、保持机体与外环境相协调的重要构造。无论是机体感受六淫，客邪入络，还是本身脏腑功能紊乱，痰瘀内生，阻滞络脉，均可导致络脉受损，络脉损伤则机体内外不通，气血流注失常，内稳态失衡，促使疾病发生和发展。而COPD的起病正是缘于外邪反复侵袭、邪舍于肺，以及机体脏腑功能紊乱、痰瘀内壅，加之病程冗长，叶天士曾讲：久发频发之恙，必伤及络。所以，我们以为络脉损伤是COPD的病理核心，主要具体表现出在下面两个方面。2.1气虚，络脉失养气虚是发生COPD的始动因素，其首要的具体表现出是气虚所致的卫外不固和驱邪无力，而这两者实际又是络脉失养的结果，因络脉是输布气血、泄溢邪气的通路。气虚者，水谷运化不及，中焦难以受气取汁而化生为血，致使气血两虚，络脉空虚失养，不荣而损，络气衰惫，则卫外无由能保固密，驱邪亦难有功力。另外，(医学衷中参西录〕谓：气血虚者，其经络多瘀滞。络脉瘀滞则营卫输布受阻，邪气泄溢通路不畅，这也是机体无权卫外与逐邪的机理之一。可见，气虚血少者，络脉失养，空虚瘀阻，(临证指南医案〕云：最虚之处，便是容邪之处矣。所以，络脉不荣则邪气袭扰，反复干犯，络脉瘀损则邪气恋滞、留着不去，此亦COPD最多见虚实夹杂证的原因所在。2.2痰瘀内阻，络脉壅塞痰瘀之成始于气虚所致的水津代谢、血液运行失常，盛于邪气恋滞、久病不复，但都与络脉密切相关。络脉是输布气血津液的通道，气虚导致脏腑功能紊乱、气化失司及温煦推动渎职，行血无力，使水液代谢和血液运行失常进而产生痰浊、瘀血的落脚场所均在络脉；而痰瘀一成，复又阻滞络脉，络脉壅塞，不通而损，津血输布通道不利，络气不展，无力布津行血，加剧水津停留、血行滞涩而生痰、生瘀，如此恶性循环，成为COPD的内在宿根。另一方面，痰瘀内阻，络脉壅塞，外邪来犯，不得泄溢，反得痰瘀而附，留经入络，恋滞体内，不仅耗气伤血，且凝津为痰，败血为瘀，久病不复则痰瘀互结，使络脉瘀闭更盛，病情陷入深重之地。如(临证指南医案〕所谓：外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络延至废弃沉疴。治疗时，药石往往难达病所，散之不解，攻之难却，故COPD病情总呈缠绵锢结，逐步加重之势。3慢性阻塞性肺疾病辨治心法气虚络损既是COPD的基础病机，所以，无论急性加重期还是稳定期，治疗应以益气通络贯穿华而不实，即益气通络法是贯穿COPD全程的基础治法。益气可酌选人参、太子参、黄芪、参、山药、红景天、绞股蓝、沙棘、刺五加等，通络可斟用地龙、全蝎、僵蚕、蜈蚣、丝瓜络、豨莶草、穿山龙等，使气虚得补，络脉通利，则卫外驱邪有权，运化、气化、温煦、推动有力，水津代谢、血液运行复常，从根本上转变COPD的病理基础，病情方能稳步向退，咳、痰、喘诸症才能得以持久改善。但基础病机并不是病机的全部内容，故从整体出发，辨清寒热，甄别标本虚实之偏等病机个性特点也是临床所必需。如急性加重期多因感受风寒而起，表现为风寒袭肺证，治宜宣肺散寒，但因患者本身存在气虚、驱邪乏力的病理基础，风寒常入里与宿痰相合化热化火，故急性加重期最多见痰热壅肺证，且以标实为急，治疗当需清热化痰为主，辅以益气通络；而稳定期虽以气虚为要，但气虚运化不及，推动无力，可因虚致实,痰瘀内生，故稳定期实际多见气虚夹痰夹瘀而以气虚为主，治疗当着力益气通络，辅以宣肺化痰、活血祛瘀。除辨明COPD病情分期所表现出的病机个性特点外，对气虚络损这一共性病机，亦需着眼整体，详审气虚之及阴及阳，以及所涉脏腑之在肺、在脾、在肾等不同；细辨络损是以气血亏虚失养、虚滞不荣而损为主，还是因痰瘀实邪阻滞、不通而损为急的差异不同。治疗上，气虚及阴者，益气养阴；气虚及阳者，益气温阳；肺气虚者，补肺益气；脾气虚者，益气健脾络脉损伤以气血亏虚失养、虚滞不荣而损为主者，着重培补气血、通络化滞；因痰瘀实邪阻滞、不通而损为急者，